認(rèn)識風(fēng)濕病-2017年11

風(fēng)濕病發(fā)展史風(fēng)濕病的分類風(fēng)濕病常見癥狀、檢查、治療常見風(fēng)濕病風(fēng)濕病第一頁，共43頁。一、風(fēng)濕病發(fā)展史

(rheumatism)第二頁，共43頁。風(fēng)濕?第三頁，共43頁。西醫(yī)：“風(fēng)濕”（Rheum）一詞是希臘語，最早見于公元前4世紀(jì)希波克拉底全集，認(rèn)為人體生命取決于血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁的平衡，當(dāng)人體平衡紊亂時，就會產(chǎn)生疼痛等病變。中醫(yī)：“風(fēng)濕”、“痹病”。分為：風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、燥痹、風(fēng)寒濕痹、濕熱痹。風(fēng)濕病,又稱“風(fēng)濕免疫病”是關(guān)節(jié)肌肉痛一類疾病的總稱。風(fēng)濕病≠風(fēng)濕、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)痛、中醫(yī)風(fēng)濕。什么是風(fēng)濕?。康谒捻?，共43頁。古希臘《希波克拉底文集》描述了關(guān)節(jié)病變痛風(fēng)？公元前4世紀(jì)“風(fēng)濕”rheuma4種體液平紊亂產(chǎn)生疼痛公元前1世紀(jì)“風(fēng)濕病”

rheumatism1570年分離出“尿酸”1776年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎命名1859年風(fēng)濕病學(xué)Rheumatology1949年黃帝內(nèi)經(jīng)“痹癥”公元前5世紀(jì)風(fēng)濕病發(fā)展史第五頁，共43頁。痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。人類最早記錄的風(fēng)濕病：第六頁，共43頁。風(fēng)濕藥物、檢查發(fā)展史金制劑柳氮磺吡啶抗瘧藥甲氨蝶呤激素：強的松NSAID：對乙酰氨基酚青霉胺硫唑嘌呤環(huán)孢素來氟米特阿司匹林1897年1920s1930s1940s1950s1960s1980s1990s2000s2012s

生物制劑靶向藥物C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子RF狼瘡細(xì)胞LC抗核抗體ANA第七頁，共43頁。中國風(fēng)濕病上世紀(jì)80年我國才開始成立風(fēng)濕科。著名醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院風(fēng)濕病，“疑難雜癥”→逐漸清晰

散在于不同科室→?？苹吧僖姴　薄Ｒ姴?/p>

很多醫(yī)院沒有風(fēng)濕科，對風(fēng)濕免疫病認(rèn)識不足。近八成風(fēng)濕病患者首次就診于骨科、內(nèi)科、中醫(yī)科，確診率低，延誤診治。隨著新型診療技術(shù)、藥物特別是生物制劑的應(yīng)用，風(fēng)濕病的治療進入了全新的時代。風(fēng)濕科→發(fā)展中的科室第八頁，共43頁。二、風(fēng)濕病的分類

第九頁，共43頁。主要指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍皮膚、肌肉、肌腱、滑膜等軟組織的一組疾病。風(fēng)濕病可出現(xiàn)腎臟、心臟、肺臟等多系統(tǒng)損害。病理機制為自身免疫反應(yīng)，一般為關(guān)節(jié)炎或血管炎，其體內(nèi)可檢測出多種自身抗體。故又稱風(fēng)濕免疫病。風(fēng)濕病常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮疹等表現(xiàn)。病程遷延，需長期口服，免疫抑制劑或非甾體抗炎藥。已知有近200種疾病，常見的有20多種。風(fēng)濕病第十頁，共43頁。依臨床診斷與治療特征分2類2．關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RA強直性脊柱炎AS銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA炎性腸病性關(guān)節(jié)炎IEA反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎ReA未分化脊柱關(guān)節(jié)病USPA骨關(guān)節(jié)炎OA痛風(fēng)GA1.彌漫性結(jié)締組織病(DCTD)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE系統(tǒng)性硬化SSC多發(fā)性肌炎/皮肌炎PM/DM干燥綜合征PSS混合性結(jié)締組織病MCTD成人Still病AOSD風(fēng)濕熱RCF血管炎：多發(fā)性大動脈炎TA結(jié)節(jié)性多動脈炎PAN肉芽腫性多血管炎GPA嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA顯微鏡下多血管炎MPA川崎病、白塞病、血栓性靜脈炎非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病：骨質(zhì)疏松癥骨壞死復(fù)發(fā)性多軟骨炎結(jié)節(jié)病脂膜炎纖維肌痛綜合征腹膜后纖維化新命名風(fēng)濕?。篒gG4相關(guān)性疾病

單器官風(fēng)濕病？自身免疫性肝病自身免疫性胰腺炎免疫性甲狀腺病

第十一頁，共43頁。三、風(fēng)濕病的常見癥狀、檢查、治療第十二頁，共43頁。常見癥狀發(fā)熱：原因不明、不規(guī)則的發(fā)熱。疼痛：關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛等。關(guān)節(jié)腫脹。皮膚癥狀：皮疹、口腔潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰破等。晨僵：晨起關(guān)節(jié)僵硬，活動后好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)變形：關(guān)節(jié)不能伸直、畸形。雷諾氏征:手足趾遇冷發(fā)白、發(fā)紫、發(fā)紅，麻木、疼痛。肌肉疼痛、肌無力：影響蹲立、穿衣、梳頭等正常生活。此外，泡沫尿、反復(fù)干咳、活動后胸悶氣喘、口眼干、腮腺腫大、反復(fù)眼睛虹膜炎角膜炎、反復(fù)流產(chǎn)、心梗腦梗等可以是風(fēng)濕病的表現(xiàn)。第十三頁，共43頁。關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)變形第十四頁，共43頁。面部紅斑指間紅斑第十五頁，共43頁。凍瘡樣皮疹手背/甲周紅斑第十六頁，共43頁。雷諾現(xiàn)象手指壞疽第十七頁，共43頁?？谇粷兇笸惹喟叩谑隧?，共43頁。齲齒舌面干裂第十九頁，共43頁。淚腺腫大腮腺腫大第二十頁，共43頁。主要檢查血檢：血沉、C反應(yīng)蛋白↑。

貧血、白細(xì)胞、血小板減少。

尿蛋白、尿隱血+。

自身抗體陽性（抗核抗體、ENA、抗ds-DNA、ANCA、自身免疫性肝病抗體、RF、A-CCP、HLA-B27）

肝功能異常、尿酸↑。體液免疫：高球蛋白血癥、補體↓）影像學(xué)：關(guān)節(jié)B超、X線、CT、MR。

胸部CT：間質(zhì)性肺病。

血管B超、CTA、CTV、MRA、MRV、PET-CT：血管病變。骨密度。病理學(xué)：皮膚肌肉、唇腺活檢、淋巴結(jié)活檢、關(guān)節(jié)液檢查。第二十一頁，共43頁。SLE:A-dsDNA，A-Sm，SSc:A-Scl-70PM/DM:A-Jo-1pSS:A-SSA，A-SSB，RF（高滴度）MCTD:A-U1RNPWegener肉芽腫：c-ANCAMPA:p-ANCARA:RF（高滴度）A-CCPAS：HLA-B27常見風(fēng)濕病相關(guān)抗體第二十二頁，共43頁。關(guān)節(jié)X線胸部CT第二十三頁，共43頁。關(guān)節(jié)MR血管CTA第二十四頁，共43頁。唇腺活檢關(guān)節(jié)液檢查第二十五頁，共43頁。治療藥物：非甾體抗炎藥NSAID（塞來昔布）改善病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲強龍）植物制劑（雷公藤、白芍）生物制劑Bio-DMARDs小分子靶向-DMARDs（托法替布）丙種球蛋白其他藥物（抗骨質(zhì)疏松、降尿酸、抗凝）血漿置換：手術(shù)：第二十六頁，共43頁。改善病情抗風(fēng)濕藥DMARDs藥物大致起作用時間(月)一般維持劑量羥氯喹2-6200mgBid柳氮磺胺吡啶1-31000mgBid-Tid甲氨蝶呤1-27.5-20mg/周

P.O/IM來氟米特4-12周(甚至更早)20mgQd(10mgQd)

硫唑嘌呤2-350-150mgQdD-青霉胺3-6250-750mgQd口服金制劑4-63mgTidP.O.肌注金制劑3-625-50mg/2-4周

IM沙利度胺50mgQn環(huán)孢素2-42.5-4mg/kg/d霉酚酸酯1-2g/d分2次環(huán)磷酰胺

間質(zhì)性肺病、狼瘡腎、血管炎1g/4周第二十七頁，共43頁。生物制劑TNF-α拮抗劑：恩利、益賽普、修美樂IL-6拮抗劑：雅美羅IL-1拮抗劑：阿那白滯素抗CD20單抗：美羅華用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、血管炎、復(fù)方性多軟骨炎等。起效快、療效好。第二十八頁，共43頁。四、常見風(fēng)濕病第二十九頁，共43頁。1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)節(jié)的自身免疫病?；疾÷?.3%。中年女性好發(fā)。主要為慢性、對稱性、多、小關(guān)節(jié)炎。導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。血檢：類風(fēng)濕因子陽性。治療：MTX、羥氯喹、來氟米特、雷公藤、生物制劑等。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第三十頁，共43頁。哪些科室可以碰到RA？關(guān)節(jié)痛：骨科皮膚血管炎：皮膚科間質(zhì)性肺?。汉粑瓢准?xì)胞減少：血液科第三十一頁，共43頁。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡育齡期女性易發(fā)?；疾÷?.07%?？捎邪l(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏、胸腔積液、腎臟、腦、血液等多系統(tǒng)受累等。血檢：自身抗體陽性，如ANA、Sm、ds-DNA抗體陽性等。治療：潑尼松、羥氯喹、來氟米特、霉酚酸酯、環(huán)孢素、丙種球蛋白。面盤光關(guān)口漿腎神血免抗陽第三十二頁，共43頁。哪些科室可以碰到SLE？皮疹：皮膚科關(guān)節(jié)痛：骨科漿膜腔積液：心內(nèi)、呼吸、消化科蛋白尿：腎內(nèi)科血細(xì)胞減少：血液科、單位體檢癲癇、腦梗：神經(jīng)內(nèi)科心梗：心內(nèi)科發(fā)熱：呼吸科、內(nèi)科狼瘡肺炎：呼吸科第三十三頁，共43頁。3.干燥綜合征一種淚腺、唾液腺受損為主的自身免疫性疾病?；疾÷?.3%-0.7%。中年女性多發(fā)。典型癥狀是口眼干，牙齒碎裂、齲齒、舌干裂?？砂橛嘘P(guān)節(jié)痛、腮腺炎、淚腺腫大、血小板減少等。眼檢：干眼癥。血檢：ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽性。唇腺活檢：淋巴細(xì)胞聚集灶。治療：羥氯喹、白芍總苷。第三十四頁，共43頁。哪些科室可以碰到SS？眼干、淚腺腫大：眼科腮腺腫大：口腔科口干：內(nèi)分泌科關(guān)節(jié)痛：骨科肝功能異常：消化科白細(xì)胞減少：血液科高熱：內(nèi)科第三十五頁，共43頁。4.系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)多樣，診斷困難。多系統(tǒng)受累，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、鼻竇炎、血尿蛋白尿、肺炎。多有腎臟、肺部受累。血檢：ANCA陽性（c-ANCA、p-ANCA、PR3-ANCA、MPO-ANCA）。治療：潑尼松、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、美羅華等。第三十六頁，共43頁。哪些科室可以碰到血管炎？發(fā)熱：內(nèi)科關(guān)節(jié)痛：骨科皮疹：皮膚科血尿蛋白尿：腎內(nèi)科肺炎：呼吸科虹膜炎：眼科鼻竇炎：五官科第三十七頁，共43頁。5.痛風(fēng)男性多見，飲酒、進食海鮮后易發(fā)，腫痛迅速達峰，3-7天可自行緩解。足第一跖趾關(guān)節(jié)多發(fā)。反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形。痛風(fēng)石形成。血檢：血尿酸升高。治療：急性期：抗炎止痛NSAIDS、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿。慢性期：降尿酸別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他。第三十八頁，共43頁。哪些科室可以碰到Gout？關(guān)節(jié)痛：骨科、急診科破潰：普外科腎功能不全：腎內(nèi)科用利尿后發(fā)作：心內(nèi)科第三十九頁，共43頁。炎性腰背痛。年輕男性多發(fā)。檢查：HLA-B27陽性。

影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎、

脊柱竹節(jié)樣變。治療：NSAID、MTX、SASP、

生物制劑。6.強直性脊柱炎髖、膝、手指多發(fā)。負(fù)重、蹲立加重。老年多見。俗稱長骨刺或退行性變。檢查：X線見骨質(zhì)增生、退行變。治療：NSAID、氨基葡萄糖、軟骨素。7.骨關(guān)節(jié)炎第四十頁，共43頁。>50歲的老年人。頸部、肩部、腰臀肌肉疼痛。雙肩因疼痛