臨床運(yùn)用根管治療的處理方式

臨床運(yùn)用根管治療的處理方式第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三根管治療術(shù)是目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的治療牙髓和根尖周病的好方法。并發(fā)癥給患者帶來很大痛苦，甚至導(dǎo)致治療的失敗。醫(yī)生在診治時(shí)，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)、精心操作、高度警惕。一旦發(fā)生意外，應(yīng)立即采取有效措施，積極補(bǔ)救，最大限度地減小損失。但在根管治療過程中，由于患種種原因可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。517健康網(wǎng)

第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三根管治療中的并發(fā)癥517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）工作長度的喪失

原因：根管堵塞，肩臺(tái)形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。預(yù)防原則：參考點(diǎn)固定；止動(dòng)片位置固定；預(yù)彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致；X線投照角度要一致；保持根管的原形預(yù)備；反復(fù)用小號(hào)的銼通暢根管逐號(hào)預(yù)備根管。

517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）根管堵塞

原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。

預(yù)防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預(yù)備要充分；大的充填體，全冠開髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管,根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；勿在干燥情況下預(yù)備根管；暫封完善。

517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三處理方法：試用15#K銼或擴(kuò)大器通過堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺,一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA有幫助。

如果堵塞部不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時(shí)根尖手術(shù)。

517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（三）臺(tái)階形成

原因：根管銼無預(yù)彎，換銼過快，跳號(hào)。

預(yù)防臺(tái)階形成：細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備時(shí)，準(zhǔn)確工作長度，髓腔內(nèi)充滿NaClO預(yù)彎06#，08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長度，采用逐步根管銼預(yù)備法，1-3mm短程提拉.

早發(fā)現(xiàn)臺(tái)階可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的臺(tái)階去除較困難。方法同通過根管堵塞物。

517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

熟悉根管解剖形態(tài)；X線應(yīng)能清楚顯示根管和根尖區(qū)；及時(shí)換銼；預(yù)彎根管銼；小號(hào)銼應(yīng)做充分預(yù)備（08#---20#）；達(dá)到工作長度時(shí)不能做旋轉(zhuǎn)預(yù)備；使用H銼前應(yīng)先使用同號(hào)的K銼預(yù)備；換大一號(hào)銼之前，該銼應(yīng)能在根管內(nèi)自由出入；細(xì)小的彎曲根管應(yīng)盡量使用小號(hào)銼充分預(yù)備，避免堅(jiān)硬的大好銼；向彎曲相反方向預(yù)備。

517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三根管治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三一.急性炎癥反應(yīng)

——急性疼痛和腫脹

根管治療期間急癥（EIAE），是根管治療術(shù)常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)生率約為25%～40%，且隨年齡增加而增高。隨著技術(shù)水平的提高而減少。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）發(fā)生急性炎癥反應(yīng)的原因：

2．患牙的解剖位置及病理狀態(tài)：下頜牙齒疼痛癥狀較上頜發(fā)生率高。下前牙33.3%，上前牙8.7%

下磨牙24%，上磨牙為19.1%。牙髓炎等牙髓組織有韌性，拔髓時(shí)可完整摘除，

術(shù)后急性炎癥發(fā)生率低。而牙髓壞死，慢性根尖周炎患牙，術(shù)后急性炎癥發(fā)生率高。有報(bào)告101例根管治療并發(fā)急性炎癥，其中牙髓炎12例，占11.88%，牙髓壞死89例占88.11%。1．術(shù)者操作因素：造成急性炎癥的主要原因。預(yù)備方法不當(dāng)，感染物質(zhì)推出根尖孔；根管封藥過量；充填時(shí)機(jī)不合適；超充；修復(fù)體高點(diǎn)。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三4．患者個(gè)體體質(zhì)差異：女性發(fā)病率高于男性青年組發(fā)病低于中老年組有過敏體質(zhì)的患者，容易發(fā)生根管治療期間急癥3．感染細(xì)菌的種類及免疫學(xué)因素：根管治療期間出現(xiàn)疼痛的患牙根管中，厭氧菌的數(shù)量顯著增于無疼痛癥狀的患牙。檢測(cè)感染根管滲出物中的免疫球蛋白，主要為IgG，占85%,是血液中的110倍

。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）EIAE的處理

首先查明原因，再作處理。排除因非根管治療原因所致疾病。

2．根管充填后以保守治療為主。膿腫形成，切開引流，全身應(yīng)用抗生素及支持療法。保守治療無效，可實(shí)行人工造瘺或開窗引流術(shù)。1．根管充填前開放根管引流，切開引流。全身應(yīng)用抗菌素及支持療法。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（三）EIAE的預(yù)防1．術(shù)前拍攝X線片2．嚴(yán)格無菌操作技術(shù)3．準(zhǔn)確測(cè)量工作長度4．對(duì)過敏體質(zhì)的患者應(yīng)特別注意517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三二.髓腔側(cè)壁與髓室底穿孔

及根管壁側(cè)穿髓腔壁穿孔可分為病理性和醫(yī)源性兩種。無論何種原因所致大范圍的穿孔，均可導(dǎo)致患牙的拔除。故操作中應(yīng)特別當(dāng)心。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：

髓腔的狹窄處517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左上5牙頸部側(cè)穿517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：

開髓時(shí)鉆針進(jìn)入方向與根管走行方向不一致，鉆針需改變方向時(shí)。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：牙長軸傾斜，在傾斜方向的髓腔壁易穿孔517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：磨牙髓室頂、底距離接近時(shí)，易將髓底穿孔。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左下6底穿517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左上6底穿517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：根管壁穿孔多在根管彎曲處。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

2．術(shù)者操作不規(guī)范：當(dāng)鉆針的鉆磨范圍超過了髓腔的范圍，或鉆磨的方向不與髓室壁平行，輕則出現(xiàn)臺(tái)階，重則髓壁穿孔。根管機(jī)械預(yù)備時(shí)，使用根管器械未按由小到大的順序使用。器械進(jìn)入根管方向與根管走行方向不一致。根管內(nèi)遇阻力強(qiáng)行進(jìn)入。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左上4鑄造樁側(cè)穿517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三(二)髓腔壁穿孔的診斷及處理

1．診斷：自覺疼痛。

2．檢查：探診疼痛，且有鮮血；用根管長度測(cè)量儀探測(cè)可疑穿孔處，儀器發(fā)出報(bào)警聲；插診斷絲到可疑穿孔處拍X線片，可見診斷絲已超出髓腔范圍。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

3．處理：（1）側(cè)壁穿孔部位在牙槽嵴以上：備洞，充填。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

3．處理：

（2）側(cè)壁穿孔部位在齒槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化鋅>2mm。（3）髓室底穿孔：處理方法同上。同時(shí)找到根管口，按常規(guī)進(jìn)行根管預(yù)備和充填。如穿孔范圍太大易導(dǎo)致根分歧病變，予后欠佳。可行根管外科。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（4）根管壁形成臺(tái)階：先換小號(hào)銼去除臺(tái)階，再順序擴(kuò)挫。如根管壁穿孔，找到主根管進(jìn)行預(yù)備后，主根管及側(cè)穿道同時(shí)充填。在根尖1／3或根尖彎曲處側(cè)穿，根充后，配合根尖手術(shù)——根切＋倒充填。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（三）髓腔壁穿孔的預(yù)防3．進(jìn)行規(guī)范化操作，隨時(shí)與X線片核對(duì)器械進(jìn)入方向及進(jìn)入深度。1．掌握每個(gè)牙齒的髓腔解剖形態(tài)及其在牙齒表面的投影范圍。2．術(shù)前拍X線片。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三三、器械折斷在根管中

發(fā)生率2.09%器械折斷在根管內(nèi)，阻塞根管，妨礙治療操作。如不能取出，使根管治療不能繼續(xù)進(jìn)行，不得不輔以根尖手術(shù)。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左上7近中頰根器械折斷右上6腭根器械折斷517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）器械折斷原因

1．器械本身的原因材料質(zhì)量欠佳，受力后易折斷。器械反復(fù)使用，產(chǎn)生折痕，

用力后也易折斷。消毒方法不當(dāng)，消毒液中未放防銹劑，器械銹蝕易折。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

2．術(shù)者器械使用不當(dāng)遇有阻力，仍強(qiáng)行進(jìn)入，用力過大過猛，

超過了器械所能承受的程度未按操作要求使用器械（跳號(hào)）器械在細(xì)窄根管內(nèi)被卡住后，仍勉強(qiáng)旋轉(zhuǎn)器械柄517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）器械折斷在根管內(nèi)的處理

折斷于根管內(nèi)的器械要盡量取出，若無法取出經(jīng)常規(guī)充填后，成功率不受明顯影響。2．器械斷端在根管口內(nèi)：用超聲根管銼在該器械旁增隙，通過超聲震蕩和沖洗，可將折斷器械從根管內(nèi)震動(dòng)沖出。在手術(shù)顯微鏡下直視操作，大大提高了取出的成功率。

1．折斷器械有一部分露在根管口外，用鑷子或持針器夾取出。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三4．折斷器械較長，各種方法均不能取出，可作根管電解消毒，塑化治療或塑化劑處理，根管充填。若患牙根尖有病變，必要時(shí)作根尖切除+倒充填。3．折斷器械尖端已超出根尖孔：無癥狀不處理；有疼痛則作根尖手術(shù)取出。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（三）器械折斷的預(yù)防3．使用機(jī)用根管器械，應(yīng)支點(diǎn)穩(wěn)、轉(zhuǎn)速慢，并只能應(yīng)用于直的根管。1．使用前認(rèn)真檢查器械有無生銹、折痕、螺紋松解等現(xiàn)象。2．嚴(yán)格按器械使用規(guī)則進(jìn)行操作。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三5．控制器械使用次數(shù)：根管銼刃部的鋒利程度隨所預(yù)備的根管數(shù)目增加而降低。25#以下器械只能用1—2次，30#—50#器械可用二次。4．制備開髓洞形時(shí)，應(yīng)充分暴露根管口，對(duì)彎曲根管能盡量減少其彎曲度，對(duì)彎曲度在30o以上的根管盡量采用超聲根管預(yù)備并使用鎳鈦根管挫。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三四．牙折牙折分為冠折、根折及冠根折三種。根管治療后，由于牙折導(dǎo)致拔除者屢見，故應(yīng)引起足夠重視。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）牙折發(fā)生原因3．根管清理和成形以及做冠樁預(yù)備過程中，過多的磨除根管壁，削弱了牙根強(qiáng)度。1．經(jīng)根管治療的牙齒，因失去了牙髓的營養(yǎng)而脆性增大。2．制備開髓洞形時(shí)，過多的磨除了牙體組織，削弱了牙體組織強(qiáng)度。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三5．其他：根管釘、樁的采用；熱塑冷凝的牙膠尖填入根管后自身體積膨脹；牙周受累的牙齒，支持骨喪失，也增加了牙折的機(jī)會(huì)。4．用牙膠做根管充填時(shí)，側(cè)向或垂直壓力過大，均可造成牙根縱折。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）牙折的處理1．冠折：根據(jù)折斷的牙體組織的多少及部位，可分別選擇充填；加螺旋釘固位；全冠或樁冠修復(fù)。

應(yīng)盡可能保存患牙517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三2．冠根折：折斷線在齦下不足3mm，配合齦切術(shù)或冠延長術(shù)，將斷端暴露在齦上，然后根據(jù)缺損情況考慮冠修復(fù)的種類。折斷線在齦下超過3mm，患牙牙根較長，正畸力將牙根牽引，無條件做正畸治療的單根牙則拔除，多根牙則可做截根或半切除術(shù)。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

3．根橫折：在冠方1/3處理方法同冠根折。在根中1/3根折線不與牙周袋相通，做根內(nèi)固定，加牙冠部夾板固定4—8周。在根尖1/3，調(diào)合解除創(chuàng)傷力，如有癥狀做根尖切除術(shù)。

4．根縱折：單根牙則拔除；多根牙做截根術(shù)或半切除術(shù)。也有報(bào)告，用切開翻瓣暴露縱折牙根，粘接劑粘合裂根的方法保留縱折牙牙根，若以后出現(xiàn)牙周袋則拔除。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（三）牙折的預(yù)防

1．根管治療過程中，有薄壁銳尖或陡峭的無基釉質(zhì)，應(yīng)及時(shí)降低咬合或磨除。根管治療后，常規(guī)調(diào)合。

2．根管治療應(yīng)遵循：在保證治療的前提下，盡量保留健康的牙體組織。

3．根管充填操作用力適度。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三五．下唇麻木（一）發(fā)生原因：主要由下齒槽神經(jīng)損傷所致

1．治療操作中藥物、器械或根充物超出根尖孔，進(jìn)入下頜管損傷下齒槽神經(jīng)

2．解剖因素：下頜牙齒根尖距下頜管太近，有些牙根與下頜管相連，以下頜第二恒磨牙多見517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左下7根充后下唇麻木517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三左下5根管預(yù)備后下唇麻木517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）處理：

1．根據(jù)病史認(rèn)真查找原因，如為炎癥刺激所致，應(yīng)積極治療根尖周炎，加口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

2．理化刺激所致，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（三）預(yù)防：

1．作根管治療前拍X線片，下頜牙齒應(yīng)特別注意與下頜管的關(guān)系。2．準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長度，各種操作均在工作長度范圍內(nèi)進(jìn)行。根管封藥不可過飽和，防止藥液溢出根尖孔。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三六．器械落入消化道或呼吸道此種意外發(fā)生，給患者帶來很大的精神壓力，如器械落入呼吸道，則增加更大的痛苦，應(yīng)慎重處理。517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（一）發(fā)生原因1．術(shù)者精神不集中2．患者過于緊張不合作3．患者體位不正確4．器械從手中滑脫517健康網(wǎng)/feilishangdaili/第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）處理1．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鎮(zhèn)靜，安撫患者。2．立即拍腹部平片。3．落入消化道應(yīng)住院觀察。4．服用長纖維及有潤滑作用的食物，勿服瀉藥。5．適當(dāng)走動(dòng)，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。6．每天拍腹部X線片，檢查大便至排出