下肢深靜脈血栓

概念深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。第一頁，共24頁。病因血流滯緩：血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。

a.靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶集聚；b.細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺可誘發(fā)血栓形成；c.手術(shù)或重病臥床，長時間行走、乘車船、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩。第二頁，共24頁。2.血管壁損傷

a.生理條件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防血小板黏附的物質(zhì);b.靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集;c.血管壁損傷后上述物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。第三頁，共24頁。43.血液高凝狀態(tài)

a.組織和細(xì)胞的損傷：休克、創(chuàng)傷、手術(shù)和輸血反應(yīng)等；

b.藥物所致：長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體；

c.疾病所致：紅細(xì)胞增多癥、白血病、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡及妊娠等。第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同分為以下三種類型：

周圍型:血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。

中央型：血栓局限于髂骨靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。

混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第六頁，共24頁。DVT的臨床表現(xiàn)DVT病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。第七頁，共24頁。疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇?；颊吲P床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下，疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。第八頁，共24頁。腫脹：下肢腫脹為最主要表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。第九頁，共24頁。淺靜脈曲張:是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。第十頁，共24頁。全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈搏動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。第十一頁，共24頁。DVT的診斷

根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進(jìn)一步特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種：

多普勒超聲檢查I125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）第十二頁，共24頁。DVTd治療

溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。

一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪或打彈力繃帶。第十三頁，共24頁。第十四頁，共24頁。第十五頁，共24頁?？鼓和ㄟ^抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物肝素和雙香豆素類。一般先用肝素后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時間超過正常值2倍。雙香豆素類多選用華法林。第十六頁，共24頁。

溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日兩次，療程7-10天。發(fā)病一周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過一個月后療效明顯下降。第十七頁，共24頁。

祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，一日一次，此外可口服雙嘧達(dá)膜、腸溶阿司匹林等。第十八頁，共24頁。

介入放射治療：

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療

下腔靜脈濾網(wǎng)的置入:為防止溶栓治療的過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。第十九頁，共24頁。第二十頁，共24頁。深靜脈血栓的護(hù)理要點(diǎn)3護(hù)理（1）急性期為10-14天，囑患者嚴(yán)格臥床休息，并抬高患肢15°～30°。（2）嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。（3）避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。（4）給予高維生素、高蛋白、低脂飲食第二十一頁，共24頁。深靜脈血栓的護(hù)理要點(diǎn)（5）每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。（6）預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。（7）下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。第二十