下腰痛治療--麥肯基-脊柱力學診療方法

腰痛的治療

——麥肯基脊柱力學診療方法（A）介紹

SinoUnitedHealth

成鵬

第一頁，共72頁。

腰痛是常見病多發(fā)病生活節(jié)奏加快、精神壓力增大工作方式改變、體力活動減少發(fā)病率越來越高臨床治療手段多、但療效不鞏固LowerBackPain,LBP

第二頁，共72頁。指肋緣至臀部以上區(qū)域的疼痛，是一種非常常見的臨床癥狀是醫(yī)療費用高昂的主要原因之一一般人群中腰痛的發(fā)病率約25%許多人在其一生中均要經歷腰痛康復理療專業(yè)接診的主要病種之一第三頁，共72頁。腰痛的原因較復雜可能同腰部肌肉的扭挫傷、椎間盤退變、突出、脊柱姿勢、周圍小關節(jié)退變、滑脫等有關患者中少部分可以找到明確的病因，約小于20%大部分患者找不到明確的病因（非特異性下背痛）第四頁，共72頁。腰(下背)痛的分類英美德等11國制訂下背痛臨床指南非特異性下背痛特異性下背痛（腫瘤、感染、骨折、風濕等）根性下背痛（坐骨神經痛）第五頁，共72頁。腰痛的治療方法很多保守治療除藥物對癥治療外，可選用臥床休息、物理治療、推拿按摩、針灸治療、運動療法等但目前比較各種治療間的療效及經濟效益指標的研究尚不多，而且少數研究的結果也相互矛盾第六頁，共72頁。McKenzie療法近期療效是其他方法所不能及的（Clare，2004）制訂有針對性的方案，比籠統的運動方案療效佳（Fritz，2003）比Williams體操更為有效（Nwuga，1985）下背痛的運動療法不需要制訂特異性的運動方向（Malmivaara，1995）第七頁，共72頁。麥肯基脊柱力學診斷治療方法麥肯基方法概述麥肯基方法的主要內容下背痛的常見原因及易患因素、病理學觀點下背痛的機械性診斷下背痛的機械性治療向心化現象

對于麥肯基方法的認識第八頁，共72頁。麥肯基方法概述新西蘭物理治療師羅賓﹒麥肯基先生（RobinMcKenzie）發(fā)明Thebronzelady1956年的一個偶然病例第九頁，共72頁。McKenzie先生在惠靈頓的私人診所患者Smith，右側腰痛，放射至臀部、大腿和膝部，腰可以屈曲，不能伸展3周的治療，癥狀和體征都沒有改善等待繼續(xù)治療時，被告知在治療床上趴下當時沒有人注意到治療床的一端已被抬起，Smith臉朝下躺下，使得腰背部處于過度伸展位（這個體位在當時被認為是一個非常有害的體位）第十頁，共72頁。數分鐘后，McKenzie先生驚呆了讓人不可思議的是Smith竟然認為這是他3周以來接受的最好的治療腿痛已經消失，右側腰痛轉移至中央，另外他受限的腰伸展角度明顯地改善站起來后沒有再出現腿痛第二天Smith先生又采取同樣的姿勢使得腰正中部位的疼痛完全消失第十一頁，共72頁。事實對當時腰痛的機理與治療方法提出了挑戰(zhàn)其后，McKenzie先生有意識地應用腰椎伸展體位進行治療，但患者的反應并不相同經多年的臨床實踐和理論探索，終于逐步完善了一整套針對脊柱和四肢周圍關節(jié)的評測與治療的系統TheMcKenzieMethodofMechanicalDiagnosisandTherapy(MDT)該系統診斷和治療相互銜接，治療方法的選擇倚賴于力學診斷數十年的應用，McKenzie方法為無數患者造福第十二頁，共72頁。安全、見效快、療程短、容易預防復發(fā)受到全世界的物理治療師和醫(yī)師的認可麥肯基國際學院成立于1981年1983年被國際腰椎研究會接受為會員目前已在世界范圍成立數十家分院國內已經培養(yǎng)證書學員百余名第十三頁，共72頁。Mckenzie對腰痛的一些基本觀點

原因仍有許多不清楚之處似與工作姿勢有密切的關聯坐位職業(yè)腰痛的發(fā)病率與強體力者相同自限性的，但存在90％復發(fā)性復發(fā)和慢性腰痛之間有區(qū)別(間斷時間)

第十四頁，共72頁。下背痛的常見原因及易患因素化學性疼痛和機械性疼痛創(chuàng)傷是疼痛的原因不同的創(chuàng)傷階段疼痛性質不同初始，機械性疼痛產生突然的銳痛修復，繼發(fā)性化學刺激產生持續(xù)鈍痛修復痊愈，縮短的瘢痕受到牽拉時疼痛第十五頁，共72頁。易患因素1不良坐姿研究表明，坐位時當腰椎越趨向后凸值，間盤內壓力越大；當腰椎越趨向前凸位，間盤內壓力越小引起腰椎后方韌帶終點過度牽伸不僅引起某些腰痛而且可以加重腰痛第十六頁，共72頁。易患因素2頻繁的腰椎屈曲每人從早至晚，常常處于腰椎屈曲狀態(tài)統計表明，腰椎屈曲的頻度可達兩個易患因素共同作用，而且在日常生活中不斷重復第十七頁，共72頁。易患因素2頻繁的腰椎屈曲每人從早至晚，常常處于腰椎屈曲狀態(tài)統計表明，腰椎屈曲的頻度可達3,000至5,000次／日兩個易患因素共同作用，而且在日常生活中不斷重復第十八頁，共72頁。機械性疼痛系由于機械性外力大至足以引起肌肉、韌帶等軟組織及關節(jié)結構緊張、變形或損傷時引起的特點：任何方向的活動過度或在活動終點位置長時間保持可引起即時疼痛，外力終止則疼痛消失“彎指綜合征”

第十九頁，共72頁?；瘜W性疼痛指刺激性化學物質濃度足夠大時，對疼痛感受器的刺激引起，這種疼痛可因運動而減輕，但這種減輕不能維持，疼痛也不會因體位的變化而消失由炎癥、結核等病變所致過度的運動會影響病程而使疼痛持續(xù)達3周左右第二十頁，共72頁。McKenzie技術兼有診斷內容的治療技術其診斷方法與常規(guī)診斷標準不同3個不同的綜合征，以此為基礎治療與常規(guī)診斷標準缺乏很好的對應關系下背痛的機械性診斷第二十一頁，共72頁。下背痛的機械性診斷姿勢綜合征（PosturalSyndrome）功能不良綜合征（DysfunctionSyndrome）間盤移位綜合征（DerangementSyndrome）第二十二頁，共72頁。姿勢綜合征定義：疼痛僅因正常組織過久地在運動范圍終點受牽拉造成脊柱軟組織力學變形所致。一旦解除靜態(tài)力學負荷則疼痛迅速停止機制：過久的靜態(tài)負荷導致正常的脊柱組織過度牽伸和力學變形，而無病理改變長期的姿勢不良(過度牽伸)疼痛多局限于脊柱周圍中線附近可能會發(fā)展第二十三頁，共72頁。姿勢綜合征診斷依據：30歲以下,間歇性痛局限于脊柱,間歇期正常疼痛由不良姿勢或體位產生,與運動無關,無放射無陽性體征無病理改變第二十四頁，共72頁。功能不良綜合征定義：疼痛是由于脊柱受累節(jié)段及其鄰近軟組織攣縮，進而產生局部力學變形所致，通常在試圖達到活動范圍終點時出現疼痛機制：在活動范圍終點，攣縮或粘連的結構受牽拉而緊張臨床表現：脊柱單一運動或復合運動的喪失疼痛多局限于脊柱疼痛僅在活動的終點出現，而不在活動過程中出現第二十五頁，共72頁。功能不良綜合征運動功能缺失的常見原因有兩個數十年生活中腰椎過多地處于不良的姿勢，某些結構適應性縮短創(chuàng)傷修復過程中纖維膠原瘢痕組織的攣縮，可導致脊柱活動范圍的縮小。運動至活動范圍終點時，延展性較差的瘢痕受到了相當程度的牽伸而引起疼痛周圍正常的結構也因受到瘢痕組織的限制而無法進一步伸展第二十六頁，共72頁。功能不良綜合征診斷依據：間斷性痛無時間性疼痛與組織短縮和運動終點有關無放射痛、無漸加重、無快速變化有運動或功能缺失第二十七頁，共72頁。間盤移位綜合征定義：疼痛是因椎間隙內在解剖學紊亂和/或間盤移位刺激外部傷害感受器所造成機制：與椎間盤病理改變有直接關系屈曲時髓核后移動，伸展前移動長期的不良姿勢、頻繁的脊柱屈曲活動、外傷會導致內部結構的紊亂，產生間盤移位綜合征年齡通常在20~55歲之間突發(fā)的疼痛，且無明顯誘因

持續(xù)性的，并導致運動功能障礙第二十八頁，共72頁?？删窒抻谘浚部晌挥谝粋?，甚至放射至下肢，有時患者還會出現感覺異常或麻木癥狀進行某些運動或維持某些體位時，可對癥狀產生影響：加強或減弱、產生或消失少數嚴重的間盤移位患者即我們通常講的“椎間盤突出”或“椎間盤膨出”第二十九頁，共72頁。根據移位的間盤位置分為間盤前移位和后移位后者又進一步根據癥狀和體征分為6個類型，即間盤后移位綜合征I型~VI型I型僅有腰部疼痛，而VI型疼痛放射至膝下，并伴有畸形不同種類的間盤移位綜合征，其治療程序也各不相同第三十頁，共72頁。間盤移位綜合征診斷依據：男多于女持續(xù)性痛，運動痛，受體位影響，脊柱變形有放射痛、向心化，有快速變化有運動或功能缺失第三十一頁，共72頁。McKenzie下背痛的力學診斷

基本方法：病史、檢查、運動缺失的估價和患者對運動試驗的反應疼痛的部位、發(fā)病時的癥狀部位、疼痛持續(xù)時間、疼痛的誘因、持續(xù)性或間歇性、改善或惡化（體位）、既往史和以往的治療、大、小便情況等

第三十二頁，共72頁。檢查1)坐位姿勢：分為好、一般和差三級2)站立位姿勢：也分好、一般和差三級3)雙下肢長度差異：結合下肢活動是否加重癥狀等情況判定第三十三頁，共72頁。運動功能喪失主要檢查站立位時腰椎的活動程度明顯受限、中度受限、輕度受限和正常四級了解活動的基本情況，并作為基線值，同時也可作為運動試驗的預示指標第三十四頁，共72頁。運動試驗目的：檢查腰椎運動對患者癥狀的影響，確定力學診斷在開始每一方向的運動試驗之前，必須明確患者當時的癥狀，尤其是在改變檢查體位前的癥狀加重、減輕、癥狀產生、癥狀消失、未惡化、好轉、維持原狀、未好轉、運動中疼痛、運動終點疼痛第三十五頁，共72頁。運動試驗內容按順序依次進行

站立位屈曲(FIS)站立位重復屈曲(RFIS)第三十六頁，共72頁。站立位伸展(EIS)

站立位重復伸展(REIS)第三十七頁，共72頁。站立位側方滑動(SGIS)：患者面對檢查者站立，檢查者一手放于患者肩部，另一手放于患者對側髂峭，檢查者雙手向中線施加力量，導致患者上半身相對于下半身產生一運動，然后再反方向活動一次站立位重復側方滑動(RSGIS)第三十八頁，共72頁。臥位屈曲(FIL)臥位重復屈曲(RFIL)第三十九頁，共72頁。臥位伸展(EIL)臥位反復伸展(REIL)第四十頁，共72頁。間盤移位綜合征分類:間盤后方移位綜合征分為6類，間盤前方移位綜合征則為第7類間盤移位綜合征1：L4／5中央或對稱性疼痛，偶有臀部或大腿疼痛，不存在脊柱序列變形。即為間盤正后方移位，無下肢癥狀第四十一頁，共72頁。間盤移位綜合征2：L4／5中央或對稱性疼痛，有或沒有臀部和／或大腿疼痛，伴有腰椎后凸變形間盤移位綜合征3：L4／5水平單側或不對稱疼痛，有或沒有臀部和／或大腿疼痛，不存在脊柱序列變形。即為間盤后外側移位，疼痛在膝以上第四十二頁，共72頁。間盤移位綜合征4：L4／5水平單側或不對稱疼痛，有或沒有臀部和／或大腿疼痛，伴有腰椎側凸變形間盤移位綜合征5：L4／5水平單側或不對稱疼痛，有或沒有臀部和／或大腿疼痛，伴有達膝以下的下肢疼痛，不存在脊柱序列變形。即神經根受壓，有坐骨神經痛的癥狀第四十三頁，共72頁。間盤移位綜合征6：L4／5水平單側或不對稱疼痛，有或沒有臀部和／或大腿疼痛，伴有達膝以下的下肢疼痛，有腰椎側凸變形間盤移位綜合征7：L4／5水平對稱或不對稱疼痛，有或沒有臀部和／或大腿疼痛，伴有過度的腰椎前凸變形。由于間盤向前移位，因此不會因為神經根緊張而導致膝以下癥狀，但可有大腿前、后部的牽涉痛癥狀。腰部可以伸展，但不能屈曲第四十四頁，共72頁。間盤移位綜合征l、3、5無急性的變形，而間盤移位綜合征2、4、6有急性的變形間盤移位綜合征l至4癥狀不波及膝關節(jié)以下，而間盤移位綜合征5、6癥狀波及膝關節(jié)以下第四十五頁，共72頁。包括三部分正確姿勢的指導緩解疼痛的姿勢或運動方案預防復發(fā)的方案下背痛的機械性治療第四十六頁，共72頁。McKenzie對腰背痛的基本程序俯臥位俯臥位伸展臥位伸展固定下的臥位伸展持續(xù)伸展站立位伸展伸展松動術伸展手法伸展位旋轉松動術伸展位旋轉手法屈曲位旋轉松動術屈曲位旋轉手法臥位屈曲坐位屈曲站立位屈曲跨步站立位屈曲側方滑動的矯正側方滑動的自我矯正第四十七頁，共72頁。下背痛的機械性治療姿勢綜合征的治療功能不良綜合征的治療間盤移位綜合征的治療第四十八頁，共72頁。姿勢綜合征的治療關鍵是矯正坐姿、站姿和臥姿核心是保持腰椎生理前凸，并維持LumbarRoll多種矯正體操糾正姿勢不良對脊柱關節(jié)及周圍軟組織的過度牽拉某些技巧第四十九頁，共72頁。功能不良綜合征的治療關鍵是在不引起新損傷的前提下牽伸短縮的結構姿勢的矯正以及各種矯正體操，包括伸展的恢復、屈曲的恢復、屈曲偏移的恢復和繼發(fā)性側方移位的矯正等治療效果是逐漸出現的，治療過程中要給予患者充分的理解，并注意功能的恢復第五十頁，共72頁。間盤移位綜合征的治療最具特色，最難掌握的使間盤移位癥狀減輕、維持已經改善的癥狀、促進功能恢復以及預防復發(fā)包含患者的自我治療和臨床治療技術第五十一頁，共72頁。關鍵:根據診斷選擇該患者的特異性方向注意:只有一個方向是正確的研究表明:有運動方向特異性的患者預后好McKenzie診斷的目標:判定患者特異性的運動方向,為治療奠定基礎間盤移位綜合征的治療第五十二頁，共72頁。伸展治療原則俯臥撐起,10次／2h站、坐位保持后伸位２周后試行臥位屈髖膝，40次／日第五十三頁，共72頁。屈曲治療原則仰臥雙手抱膝糾正屈曲異常和神經根粘連第五十四頁，共72頁。治療因子是力力的方向、力的大小、力的持續(xù)時間、力的重復次數、力的頻度等治療師手的技術不是技術的重點重點是給每位患者分析、選擇并應用最恰當的力的參數第五十五頁，共72頁。治療時只選取最適合患者的1種，最多2種治療技術如果機械性治療癥狀無變化，可能其起因不是機械性因素，應停止治療此外，嚴重的病理學改變、外傷引起的骨折、脫位、鞍區(qū)出現麻木或膀胱功能不良、運動時劇烈疼痛和完全不能運動者禁忌，建議患者接受其他治療方法第五十六頁，共72頁。注意事項和禁忌證假如運動試驗或體位不能有效地降低現有的疼痛，可能下腰痛的病因不是力學性的若患者有嚴重的病理改變、嚴重疼痛，或體重明顯減輕，不宜采用本力學治療技術鞍區(qū)麻木和膀胱障礙者，絕對不能使用本力學治療技術骨折、脫位和腰椎滑脫時要小心謹慎，部分可采用McKenzie技術，部分不可采用運動時劇烈疼痛和完全不能活動時，也不適合第五十七頁，共72頁。向心化現象（Centralization）

治療有效的患者往往在其遠端癥狀改善的同時軀干中線及鄰近部位的疼痛加重，他將這一現象稱為“向心化現象”僅發(fā)生在間盤移位綜合征治療結果與向心化現象之間有很高的統計相關性有效者向心現象發(fā)生率較高第五十八頁，共72頁。向心化現象定義：作為某一反復運動或某一體位調整的結果，源于脊柱的放射癥狀和遠端牽涉癥狀可減輕并趨于脊柱中線，一旦確定了導致這一現象的運動，該運動即可用于消除放射性和牽涉癥狀強調：避免激惹癥狀的運動和活動第五十九頁，共72頁。作為療效的預測指標初始向心化不僅可以確定治療性練習的方向，而且可以預示治療的成功出現預示療效好反之療效差，需要手術治療或其他治療第六十頁，共72頁。向心化現象機制探討認為：間盤移位綜合征中疼痛是由髓核移位引起向心化現象實質就是髓核重新恢復至原始位置的結果有研究表明：McKenzie評價可明確區(qū)分椎間盤性疼痛和非椎間盤性疼痛第六十一頁，共72頁。與其他評價、檢查方法的比較與Oswertry失能量表相關性較差兩者反映的內容有區(qū)別（LongA）非氣質性體征Waddell評分可能是更好預測恢復工作的指標（Karas）需要多種評估方式綜合判斷（Werneke）第六十二頁，共72頁。對于麥肯基方法的認識為脊柱疾患的康復治療提供了一個新的思路和方法自我治療、減少依賴和積極預防有優(yōu)越性，也有其局限性該技術還有很多需要深入研究：循證第六十三頁，共72頁。思考：強化正規(guī)的培訓汲取先進的理念和思路，非單純模仿“易于重復的治療方案、患者主動參與、個體化治療方案、公眾健康教育等”這是我們學習的“他山之石”第六十四頁，共72頁。謝謝第六十五頁，共72頁。ＭcKenzie仍是治療下背痛的主要手段之一（Armstrong，2003）《Gieve’smodernmanualtherapy》(1994,2ndEdition)《Physicaltherapyofthelowback》(1994,2ndEdition)《Rehabilitationmedi