呼吸機(jī)撤機(jī)模式的評(píng)價(jià)

呼吸機(jī)撤機(jī)模式的評(píng)價(jià)蘭州石斌概念脫機(jī)——

是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。

劉大為—《危重病學(xué)分冊(cè)》--呼吸機(jī)的撤離模式（一）T管試驗(yàn)

通過(guò)T管突然終止呼吸機(jī)支持，恢復(fù)自主呼吸。這是最簡(jiǎn)單的脫機(jī)方法。通過(guò)觀察一段時(shí)間，一般最長(zhǎng)至2小時(shí)的自主呼吸情況來(lái)評(píng)估病人的耐力。如果成功，病人可拔管，如果有不耐受出現(xiàn)，需重新予以呼吸機(jī)支持。第二天再次嘗試脫機(jī)試驗(yàn)。對(duì)于難脫機(jī)病人中，脫機(jī)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，實(shí)用缺點(diǎn)：做法不統(tǒng)一，脫機(jī)時(shí)間、間隔時(shí)間、循序漸進(jìn)的增加時(shí)間均無(wú)研究。矛盾：快速拔管增加再插管率----麻醉科延遲拔管延長(zhǎng)呼吸支持時(shí)間關(guān)鍵：密切觀察+休息時(shí)模式的合適設(shè)置

流速的設(shè)置要滿足病人的需求，以免增加呼吸功觸發(fā)靈敏度的設(shè)置要大，以免自我觸發(fā)。模式（二）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平臨床應(yīng)用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動(dòng)力學(xué)的變化，CPAP過(guò)高增加氣道壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時(shí)由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時(shí)略低。模式（三）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。

脫機(jī)方法：逐漸降低支持水平，病人感覺(jué)舒適，然后當(dāng)PS水平降至僅補(bǔ)償環(huán)路及氣管插管的附加功時(shí)，病人無(wú)不耐受情況是，考慮脫機(jī)。一般為5-7cmH2O。優(yōu)點(diǎn)：舒適，補(bǔ)償氣管插管、呼吸機(jī)環(huán)路、濕化器、按需閥等呼吸附加功。缺點(diǎn)：過(guò)高評(píng)估患者自主呼吸能力。關(guān)鍵：需要病人完整的呼吸驅(qū)動(dòng)，設(shè)置后備模式。

模式（四）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。指令間歇期間允許自主呼吸。SIMV與IMV的不同點(diǎn)是具有同步裝置。SIMV的特點(diǎn)

1．由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。

3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。脫機(jī)方法：逐漸降低SIMV設(shè)置的頻率，降低至5次/分時(shí)，無(wú)不耐受情況及血?dú)鈵夯闆r，即可考慮拔管。優(yōu)點(diǎn)：逐漸降低呼吸條件直至脫機(jī)，報(bào)警功能可使用缺點(diǎn)：自主呼吸時(shí)要克服氣管插管阻力、呼吸機(jī)環(huán)路、濕化器、按需閥等做功。矛盾：呼吸功與指令的次數(shù)有關(guān)，但非線性。關(guān)鍵：密切觀察+充分利用報(bào)警

脫機(jī)策略的評(píng)價(jià)指標(biāo)：效率：脫機(jī)時(shí)間的長(zhǎng)短效能：患者成功撤機(jī)的比率研究存在耐受標(biāo)準(zhǔn)不同，多與全身狀態(tài)改變有關(guān)。所以研究結(jié)果十分不統(tǒng)一

PSV模式明顯優(yōu)于T型管與同步間歇指令通氣(SIMV)模式,SIMV-PS模式帶機(jī)時(shí)間明顯短于PS模式BIPAP對(duì)術(shù)后伴發(fā)哮喘急性發(fā)作的患者,BIPAP的脫機(jī)成功率也優(yōu)于SIMV在保證足夠潮氣量的條件下,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2006年7月第5卷第4期何萍等秦英智自主脫機(jī)試驗(yàn)SBT是評(píng)價(jià)患者在沒(méi)有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518小結(jié)模式無(wú)所謂好壞以患者的需求和自身病情選擇充分利用呼吸機(jī)的參數(shù)如C

細(xì)致的觀察大于一切脫機(jī)指導(dǎo)提高效率脫機(jī)中護(hù)理的重要性附錄資料：不需要的自行刪除常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭(zhēng)分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官?，F(xiàn)場(chǎng)傷員的分類與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無(wú)危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動(dòng)脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動(dòng)脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達(dá)到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時(shí)間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點(diǎn)：面動(dòng)脈、枕后動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無(wú)菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時(shí)會(huì)使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因?yàn)橛袃筛穷^，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食指、中指夾住止血帶一端，右手將止血帶另一端繞傷肢兩圈，再用左手食指、中指夾住止血帶拉出，形成一個(gè)v字形的方法。當(dāng)出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，就達(dá)到止血目的，最后將時(shí)間標(biāo)簽放在身體的明顯部位，寫(xiě)上上止血帶時(shí)間和放松時(shí)間。止血帶止血法注意事項(xiàng)：選擇有彈性的膠管或布條，不可用非彈性的繩索和電線；避免直接勒扎皮膚，應(yīng)加襯墊；松緊適宜，以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)；上止血帶之前應(yīng)將傷肢抬高2—3分鐘；

止血帶止血法注意事項(xiàng)：

連續(xù)使用60分鐘應(yīng)放松一次，每次2—3分鐘；在傷員身體明顯處標(biāo)明扎止血帶的時(shí)間和放松時(shí)間，并向接診醫(yī)生交待；需要斷肢再植者不宜扎止血帶，如有動(dòng)脈硬化、糖尿病、慢性腎病等，慎用止血帶。幾種常用的急救包扎方法繃帶包扎法三角巾的頭部帽式包扎法開(kāi)放性氣胸包扎方法腹部臟器脫出的包扎方法幾種常用的急救包扎方法繃帶包扎法--螺旋形包扎法

適用于肢體粗細(xì)相差不多的部位，多用于四肢包扎.

用無(wú)菌敷料覆蓋傷口后，先用繃帶在傷肢遠(yuǎn)端纏繞兩周，再螺旋形向上纏繞，每繞一周重疊1/3—1/2.

幾種常用的急救包扎方法三角巾的頭部帽式包扎法適用于頭皮外傷和出血先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再將三角巾底邊折一下，從雙耳上方向后方延伸，將兩側(cè)底邊在枕骨下面交叉，再回到前