高齡患者重度心肺功能障礙

高齡患者重度心肺功能障礙第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日作為一名麻醉醫(yī)生，對(duì)高齡患者的手術(shù)麻醉，我們常把注意力集中在年齡和心血管的并發(fā)癥、意外事件上。高齡患者器官功能減退、組織細(xì)胞改變，常導(dǎo)致重度心肺功能障礙，普遍影響著高齡患者在晚年需手術(shù)麻醉治療的安全性。如何判斷重度心肺功能障礙者的最佳狀態(tài)，施行麻醉手術(shù)有著重要的意義。

第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日一、病例介紹

（一）90歲高齡患者腸梗阻手術(shù)麻醉

患者：女，90歲，45公斤，術(shù)前診斷為腸梗阻；降結(jié)腸癌；肝轉(zhuǎn)移。急診全麻下行剖腹探查術(shù)。既往患者有高血壓35年，未經(jīng)藥物控制，腦梗無(wú)后遺癥。術(shù)前ECG提示：V5-V6下移≤0.05mv。無(wú)胸片、聽(tīng)診雙肺底濕啰音，呼吸動(dòng)度一致。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.32×1012/L，血紅蛋白77g/L、紅細(xì)胞比容0.23，血凝全套正常，鈉127.9mmol/L、氯90.6mmol/L，血糖9.0mmol/L。

第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日患者入室煩燥、無(wú)法測(cè)血壓、心率、SPO2。建立靜脈通路、吸氧，誘導(dǎo)：依托咪脂8mg、維庫(kù)溴銨3mg、芬太尼75ug、5min后插管。插管后血壓125/80mmHg、心率80次/min、SPO298%、查血?dú)庹?，?.8mmol/L。全憑靜脈維持；瑞芬太尼0.75ug/kg.min，丙泊酚37ug/kg.min，多巴胺7-10ug/kg.min，維持血壓130-100/80-55mmHg、心率80-60次/min。歷行手術(shù)3h，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管送SICU。術(shù)中出血100ml，尿量600ml，輸入乳酸林格氏液1500ml、果糖10g、紅細(xì)胞5u、血漿500ml。入SICU后15h拔除氣管導(dǎo)管，改面罩吸氧，當(dāng)日安返普通病房。

第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）高齡患者重度心肺功能障礙行直腸癌根治術(shù)麻醉管理

患者，男，86歲，51kg，入院診斷為直腸癌，擬行根治術(shù)。既往喘息型慢支炎30年，近4年長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，輕微活動(dòng)呼吸困難，曾多次住院治療。術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)，一般情況差，頸外靜脈怒張，呼吸促35bpm，兩肺呼吸音弱，左上肺有散在哮鳴音，心率76bpm，律齊，血壓156/86mmHg。ECG：竇律75bpm，ST-T改變；心臟彩超示CO：2.06L/min，EF41.17%，左室順應(yīng)性降低，主動(dòng)脈根部彈性減弱；胸片示：肺氣腫、雙肺炎性改變；第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日肺功能：FVC0.93ml，F(xiàn)EV0.43ml，中度阻塞性通氣障礙；血?dú)夥治觯篜H7.389，PO246.8mmHg，PCO2、59mmHg、TCO230mmol/L，BE3mmol/L，Sao287%。K：4.1mmol/L,Na：138mmol/L,C1:105mmol/L、Ca：1.29mmol/L,術(shù)前三天病人呼吸訓(xùn)練，入室后頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)CVP，左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)1ABP。

第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉方法：選擇L2-3硬膜外穿刺成功向頭端置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，5min測(cè)試平面后注入2%利多卡因6ml/h持續(xù)泵入。再以利多卡50mg、瑞芬太尼25ug、咪噠唑侖2mg、丙泊酚40mg、維庫(kù)溴銨5mg誘導(dǎo)氣管插管。誘導(dǎo)時(shí)患者血壓56/32mmHg，給麻黃素10mg血壓在插管后升至112/68mmHg。術(shù)中VT8ml/min,F13bpm,I:E比1:1.5，PETCO237-40，吸入異氟醚1MAC,丙泊酚3mg/kg.h泵注，每隔60min靜注維庫(kù)溴銨0.04mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日CVP保持在10-12cmH2O,1ABP在130-145/70-80mmHg,利多卡因3mg/kg·h預(yù)防哮喘發(fā)作，術(shù)中有4次氣道阻力驟升至40mmHg以上，雙側(cè)呼吸音明顯減弱、SPO2降至80%以下，立即靜注利多卡因20mg、并經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入沙丁胺醇后迅速緩解。手術(shù)關(guān)腹停異氟醚和肌松藥，術(shù)畢呼吸恢復(fù)良好、循環(huán)穩(wěn)定、清醒后吸入少量沙丁胺醇拔除氣管導(dǎo)管。留置硬膜外管行PCEA（100ml鎮(zhèn)痛液中利多卡因500mg+舒芬太尼60ug，2ml/h）。

第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）高位肌間溝臂叢阻滯用于鎖骨手術(shù)

患者，男，79歲，因外傷鎖骨骨折擬行內(nèi)固定術(shù)。既往有高血壓、心肌缺血（已安放起搏器），慢支炎肺氣腫、糖尿病。入室后監(jiān)測(cè)BP150/90mmHg、HR72bpm、R20bpm、SPO288%。血常規(guī)：Hb120g/L、HCT38%、PLT110×109/L.

第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉方法：開(kāi)放靜脈通道，體位和定位：去枕仰臥頭偏向?qū)?cè)，手臂緊貼體旁，顯露患側(cè)頸部，于鎖骨上約1cm處觸及肩胛舌肌肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個(gè)三角，前、中斜角肌交角為穿刺點(diǎn)，約為鎖骨中點(diǎn)上方3cm處，常規(guī)消毒，穿刺針垂直刺入皮膚、略向腳推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感，回抽無(wú)血及脊液，即可注入1.5%利用多卡因+0.1875%布比卡因混合液20ml，注藥中注意回抽，并用食指重壓肌間溝上部使藥液向下擴(kuò)散。

第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日如果患者緊張或阻滯不全，可靜注咪唑唑侖1mg、芬太尼0.05mg，常規(guī)面罩吸氧，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

高位肌溝阻滯可阻滯上臂、肩部區(qū)域，且肌溝體表清楚，定位易掌握、成功率高、并發(fā)癥少，用于高齡重度肺功能障礙患者鎖骨、肩部、上臂區(qū)域手術(shù)麻醉安全。

第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（四）高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輕比重脊麻

患者，男，91歲，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前合并有高血壓、慢性肺疾患、糖尿病，麻醉選擇輕比重脊麻。

患者入室后建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)：ECG、BP、HR、R、SPO2，血壓較高者給咪噠唑侖1mg、芬太尼0.025mg處理。患側(cè)在上臥位行L3-4穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，一次注入脊麻液（0.75%布比卡因1ml加注射用水2.75ml）3-3.75ml，調(diào)控麻醉平面T10，最高T8。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、骨水泥反應(yīng)和失血量、常規(guī)面罩吸氧。患者麻醉效果良好，BP術(shù)前150/92mmHg，術(shù)中126/78mmHg,出手術(shù)時(shí)130/80mmHg,使用麻黃素1次，未用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)前藥，失血550ml，輸膠體液500ml，晶體液1500ml、歷時(shí)手術(shù)90min。

第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（五）羅比卡因腰一硬聯(lián)合在高齡患者下腹部手術(shù)的應(yīng)用

患者，男，85歲，體重55kg，因股疝腸梗阻，并呼衰、心房纖顫，擬急癥行腸松解、疝修補(bǔ)術(shù)。

麻醉方法：術(shù)前30min肌注咪噠唑侖2mg、鹽酸戊乙硅醚注射液1mg。入室開(kāi)通靜脈輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉各200ml，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2、鼻導(dǎo)管吸氧。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)L3-4椎間隙硬膜外穿刺后，腰麻針經(jīng)硬膜外針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔注入混合液2ml（1%羅比卡因1ml+10%葡萄糖2ml共3ml），留置硬膜外導(dǎo)管3cm，在腰麻作用減弱有疼痛時(shí)，注入0.2%羅比卡因5ml，術(shù)畢拔管行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3min出現(xiàn)平面，10min麻醉平面控制固定T8，腰麻阻滯時(shí)間90min，追加低濃度羅比卡因完成手術(shù)。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化輕微，僅用一次麻黃素糾正，無(wú)呼吸抑制，術(shù)后隨防無(wú)頭痛發(fā)生。

第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（六）高齡患者胃腸鏡檢查麻醉

患者，男，79歲，65kg，既往有高血壓30年，經(jīng)藥物控制血壓在150/90mmHg左右，慢支炎、哮喘10年，糖尿病5年，膽囊切除8年。最近消化道出血并貧血，行胃腸鏡檢查。麻醉前常規(guī)測(cè)驗(yàn)BP、HR、ECG、SPO2。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)通上肢靜脈，鼻管吸氧，左側(cè)臥位、放置口墊。緩慢靜注混合液（丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg+阿托品0.5mg）5ml（丙泊酚0.75-1mg/kg、芬太尼），患者入睡開(kāi)始胃鏡檢查。腸鏡檢查前追加混合液5ml，以后根據(jù)腸鏡檢查情況和麻醉淺時(shí)每次追加3ml。鏡檢中觀察BP、HR、SPO2發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。鏡檢結(jié)束5min清醒、10min離院。

第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（七）高齡患者嚴(yán)重脊柱畸形伴冠心病誤選硬膜外阻滯局麻藥中毒改全麻加重心臟抑制心跳驟停死亡

患者，女，79歲，45.5kg，ASAⅢ級(jí)。因子宮肌瘤擬全麻下子宮全切除術(shù)。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎25年、冠心病15年、胸廓嚴(yán)重畸形，脊柱后凸強(qiáng)直。ECG示：冠脈供血不足、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?；颊咭话闱闆r差，BP136/90mmHg、HR90bpm。先行L2-3間隙硬膜外穿刺置管3cm順利、仰臥頭高位、注2%利多卡因3ml、5min后注藥5ml、無(wú)阻滯平面、再注藥6ml，血壓升至160/110mmHg，病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸變慢，估計(jì)局麻藥中毒反應(yīng)。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日立即靜注2.5%硫噴鈉8ml、地西泮10mg、琥珀膽堿100mg、芬太尼0.1mg誘導(dǎo)氣管插管順利。插管10min，心率由90bpm降至50bpm，先后給阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素，效果不好。心率降至30bpm，最后心臟驟停。即刻胸外按壓，置入臨時(shí)起搏器仍無(wú)效，搶救無(wú)效死亡。

第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（八）高齡患者高血壓硬膜外麻醉效果不佳，疼痛刺激誘發(fā)腦出血

患者，男，72歲，在硬膜外下行闌尾切除術(shù)。既往有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病史15年，術(shù)前長(zhǎng)期用多種降壓藥控制血壓在140/90mmHg。入手術(shù)室血壓170/100mmHg，硬膜外阻滯效果差，切皮時(shí)疼痛，血壓升至210-190/130-112mmHg。在局麻輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，術(shù)中血壓一直很高，未用藥物控制，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，口角偏斜，右側(cè)肢體癱瘓，后經(jīng)CT診斷為腦出血。

第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二、討論

（一）高齡患者并存的內(nèi)科疾病

·高血壓、缺血性心臟病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦梗死等。ASAⅢ-Ⅳ級(jí)。

·是否得到有效治療，直接關(guān)系到麻醉與手術(shù)的安全。

第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）術(shù)前評(píng)估

1、目的

·了解心肺腦功能狀態(tài)

·獲得最佳狀態(tài)

·決定麻醉監(jiān)測(cè)與方法

·避免并發(fā)癥和死亡

第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日2、專家意見(jiàn)

①手術(shù)的拯救性

②心肺病的嚴(yán)重性

③手術(shù)的危險(xiǎn)性

④病人的耐受性（麻醉、手術(shù)）

⑤②+③+④決定手術(shù)，進(jìn)一步檢查治療后再手術(shù)。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日3、病史中有以下情況的病人合并缺血性心臟病的可能性極大

·糖尿病

·高血壓

·肥胖、嗜煙、高血脂

·心電圖左室肥大

·周圍動(dòng)脈硬化

·不明原因心動(dòng)過(guò)速和疲勞

4、需要安裝起搏器的病人，提示已存在嚴(yán)重的心血管疾病

第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、抗膽堿藥阿托品禁用于高血壓、冠心病、房顫、甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速青光眼病人，可改用東莨菪堿或長(zhǎng)托寧。

第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日2、以下藥物應(yīng)用到術(shù)前

·抗高血壓藥

·抗心絞痛藥

·抗心律失常藥

·抗精神病藥和抗抑郁藥

·長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素

第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日3、術(shù)前應(yīng)停藥物

·噻嗪類利尿藥→低血鉀

·氟烷麻醉停氨茶堿→心律失常

·糖尿病患者術(shù)晨?？诜堤撬?，根據(jù)血糖給胰島素

·阿斯匹林影響血小板功能術(shù)前7天停用

·華法令抗凝治療，術(shù)前4-5天停用

第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日4、凝血功能異常者，不能施行椎管內(nèi)阻滯

·血不板＜8×109/L（硬膜外）

·血小板＜5×109/L（脊麻）

5、溶栓治療

·10天內(nèi)不行椎管內(nèi)阻滯

·硬膜外拔管后至少2h開(kāi)始溶栓

·停止溶栓至少24h拔管

第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（四）高齡患者的麻醉禁忌

1、麻醉和手術(shù)的死亡，隨年齡的增加而增加，但高齡不是手術(shù)麻醉的禁忌證。

2、何時(shí)不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)患者病情嚴(yán)重，心肺功能處于終末期，可能會(huì)死于外科情況，決定不做手術(shù)是非常困難的，這個(gè)決定需要與病人與家屬與外科醫(yī)師共同討論決定。術(shù)后病情肯定會(huì)惡化，應(yīng)避免因麻醉手術(shù)而剝奪病人和家屬在一起的最后幾小時(shí)或幾天的時(shí)間。

第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日3、所謂禁忌證

·主要指患者原有內(nèi)科疾病：心、肺、腦、肝、腎、內(nèi)分泌腺等，在麻醉手術(shù)的影響下能否加重及危及生命

·手術(shù)切除部分臟器剩余部分的功能能否維持生命

·當(dāng)碰到急診搶救手術(shù)時(shí)，很少考慮所謂麻醉禁忌癥

·平時(shí)發(fā)生的麻醉意外，多發(fā)生在生理機(jī)能正常人上

·當(dāng)我們有能力控制并保持高齡患者，麻醉手術(shù)中監(jiān)測(cè)到的指標(biāo)都在正常范圍時(shí)，就敢說(shuō)無(wú)禁忌證

第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（五）麻醉管理要點(diǎn)

1、麻醉原則

·選擇合理的麻醉方法，最合適的麻醉劑量，做到人性化麻醉

·局麻藥低濃度小劑量

·揮發(fā)性麻醉藥易控制

·必須的監(jiān)測(cè)

·圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

·保持體溫

·控制血糖

·預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘