以問題為導(dǎo)向的健康照顧

以問題為導(dǎo)向的健康照顧1第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧1以問題為導(dǎo)向的哲學思考2常見健康問題及其診斷策略與處理原則3以問題為導(dǎo)向的臨床思維4以問題為導(dǎo)向的健康照顧2第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三全科醫(yī)學實施“以問題為導(dǎo)向”的健康照顧，強調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病問題在內(nèi)的所有健康問題的診斷和干預(yù)，它強調(diào)在對個體疾病實施診斷和治好的基礎(chǔ)上，將被動的疾病治療轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)和照顧，關(guān)注對個人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)問題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。3第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康問題實施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義1社區(qū)常見健康問題的特點2以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧3以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧44第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三定義以問題為導(dǎo)向的健康照顧（Problem-orientedhealthcare）：是以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導(dǎo)向，綜合運用臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、心理學和社會學等學科方法，對各種問題進行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實施相應(yīng)的診療措施，以實現(xiàn)對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。5第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三一、實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧的意義實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，自始至終圍繞問題這一中心環(huán)節(jié)；使問題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進、健康管理等多種服務(wù)活動的主線和聚焦點；以確保在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、診斷問題和處理問題的整個過程中，人們不會因為各種因素的干擾而偏離目標靶向。6第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三二、社區(qū)常見健康問題的特點多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段健康問題具有很大的變異性和隱蔽性健康問題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性健康問題具有廣泛性健康問題分類特征：

健康問題多于疾病、常見病多于罕見病7第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三1.多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段特點：癥狀輕微；難以在臨床表現(xiàn)與疾病之間建立明確的邏輯聯(lián)系；實施治療和干預(yù)的最佳時期8第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三對全科醫(yī)生的要求：能在疾患的早期將嚴重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來；具備從生理、心理、社會維度對疾病或健康問題進行診斷的知識和技能；能夠從問題產(chǎn)生的生物源性、心理及社會源著手，對問題進行分析、鑒別及有效的干預(yù)。9第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三2.健康問題具有很大的變異性和隱蔽性特點：與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生面對的疾病和健康問題有很大的變異性，容易導(dǎo)致全科醫(yī)生由于缺乏實踐經(jīng)驗，較難把握不同個體、家庭、社區(qū)中健康和疾病問題的變異程度；服務(wù)對象很多處于亞臨床、亞健康狀態(tài)的人群，導(dǎo)致難以早期發(fā)現(xiàn)及時診斷疾病，以及這個時期的健康問題具有很大的隱蔽性10第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三對全科醫(yī)生的要求：能不斷跟蹤和動態(tài)了解服務(wù)社區(qū)中的個人、家庭、社區(qū)居民的各方面健康檔案和信息；了解各種疾病和健康危險因素的流行狀態(tài)，掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面知識；通過多方面知識和技能的掌握，有效應(yīng)對潛隱、充滿變異和不確定性的健康問題。11第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三3.健康問題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性特點：現(xiàn)代疾病譜中很多疾病既不是純生物性的，也不是純心理或社會性的，而是生物、心理、社會等因素不斷交叉累積、相互作用的結(jié)果；因此不僅需要關(guān)注微觀層面—軀體、系統(tǒng)、器官、組織、細胞、分子上產(chǎn)生的異常，還應(yīng)關(guān)注宏觀層面—個人、家庭、單位、社區(qū)等更大范圍的健康問題，并將宏觀和微觀的健康視野有機結(jié)合起來。12第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三對全科醫(yī)生的要求：在診療過程中充分關(guān)注就醫(yī)者的認知、動機、需要、情感、意志、人格特征以及社會適應(yīng)等方面問題；掌握發(fā)現(xiàn)、診斷、治療這些健康問題的必要知識和技能；對健康問題的關(guān)注不僅僅局限于某一器官和系統(tǒng)疾病，重視各個系統(tǒng)之間，身體和精神之間，生理、心理、社會問題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。13第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問題范圍疾病問題健康相關(guān)問題導(dǎo)致疾病和健康問題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問題病人病人健康問題：生理、心理、社會健康人、亞健康亞臨床人群生命周期變化及健康問題健康危險因素：不良行為和環(huán)境高危人群及健康問題主要健康問題及影響因素家庭、單位、社區(qū)人群家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問題職業(yè)不良環(huán)境及其健康問題社區(qū)常見的健康影響因素及問題4.健康問題具有廣泛性第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三對全科醫(yī)生的要求：熟悉和掌握疾病的診療技能；熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識和技能（及時發(fā)現(xiàn)并實施針對健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險因素的干預(yù)，進行健康教育和健康促進的基本技能；對高危人群進行生活方式管理、需求管理、疾病管理等）15第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三5.健康問題分類特征

全科醫(yī)生面對的疾病問題中，常見病多余少見病、罕見病，健康問題多余疾病；因此要求全科醫(yī)生學會和掌握各種常見病多發(fā)病的知識和技能；學會各種社會學、心理學、行為學、人際溝通和傳播學等知識和技能；尋找和摸索改善人們各種不良生活和行為生活方式的有效策略，從而真正將各種疾病危險因素及時鏟除，實現(xiàn)主動預(yù)防和干預(yù)目標。16第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧從三個案例說起

第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三基因和生物因素行為因素醫(yī)療服務(wù)因素社會特征因素人群健康的影響因素第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問題為其診療目標，即實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機械地追求確切的生物學診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。實施以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問題產(chǎn)生的生物學原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會學原因。19第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例1]男性，56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時見患者略顯焦慮血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例1]眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。

由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化及腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例1]

患者的問題是頭痛，在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動脈硬化及腦血供不足，便針對動脈硬化腦血供不足進行治療。然而，病人的頭痛與之并無因果關(guān)系，而是由于工作過于緊張、勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)。

屬于心理、社會層面的健康問題，是丹參片等藥物無法有效解決的問題。第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例2]男性，52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診下面是就診時與醫(yī)師的對話及診療的過程。病人：醫(yī)生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)生：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫(yī)生：常犯么？第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例2]病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位）醫(yī)生：大便正常嗎？病人：還正常。醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？病人：好象有點發(fā)黑。醫(yī)生：最近做過胃鏡檢查嗎？病人：沒有。第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例2]醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)生：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例2]其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個病例事實上被誤診了，被誤診的原因固有體格檢査不仔細，未檢査右下腹麥氏點部位有無壓痛之故，也是因為一種思維定勢的結(jié)果，對中上腹痛的病例往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動，所以便勸吿病人應(yīng)做胃鏡檢査。醫(yī)師對病人是認真負責的，并無可非議。不過接下來的診療過程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事（這是病人的關(guān)鍵健康問題，也是病人來就診的目的），然而醫(yī)師卻不重視，只是強調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學的診斷、而漠視了病人的問題，以致引起誤診。第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例3]男性62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，進一個月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例3]半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8點鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。

其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三[案例3]

腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。被誤診的病種幾乎都是痔。

許多誤診甚至出自病人，他們自己認定便血是痔瘡引起。尤其在復(fù)診時醫(yī)師作了檢查，確實發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進一步確認了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認定，病人事實上也接受了這一診斷。

其實病人的便血“時多時少”，這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢査，證實直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。病人的直腸癌長在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)便血的“問題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三30對病人的健康照顧應(yīng)以問題為導(dǎo)向全科醫(yī)師所遇到的疾病通常是：初期的、未分化的、一過性的。多屬于：

心理的、社會層面上的問題或健康咨詢。專科醫(yī)師所診治的疾病通常是：分化了的、甚至是進展期的疾病。第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三31對病人的健康照顧應(yīng)以問題為導(dǎo)向全科醫(yī)師在日常診療的理念上應(yīng)以解決或協(xié)調(diào)解決病人的健康問題為其診療的目標。即實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧。第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧

家庭對于健康的影響是雙向的。每個社區(qū)都有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣，對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題，即以社區(qū)人群主要健康問題為導(dǎo)向。以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問題的個人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。所不同的是家庭或社區(qū)的“問題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學思考疾病癥狀與疾病本質(zhì)1癥狀在問題診斷中的意義2實施癥狀治療的意義與方法3病因在問題診斷和治療中的意義433第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)癥狀是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，比如：發(fā)燒、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、搔癢等等，都是癥狀表現(xiàn)。疾病本質(zhì)是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因。如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。在全科醫(yī)生的診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說癥狀反映出的是疾病問題的表象，而不是疾病問題的實質(zhì)，癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三表象:外顯性本質(zhì)：內(nèi)隱性標本復(fù)雜多變相對穩(wěn)定疾病發(fā)展過程中：從屬地位疾病發(fā)展過程中：支配地位一種癥狀可由多個疾病引起一種疾病可引起多個癥狀治標：緩解問題治本：根除問題治療原則：靈活、動態(tài)性原則；急則治標、緩則治本、標本兼治癥狀病因必然聯(lián)系偶然聯(lián)系第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三案例4二、癥狀在問題診斷中的意義

某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個月至27個月不等，雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無效。第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

追問病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，病人有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數(shù)患者問不出任何相關(guān)病史，其中13例測定最大呼氣流速，變異率均在21%-24%，10例最大呼氣流速值低于正常，12例斑貼試驗，7例陽性。第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

后來經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關(guān)系。

臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來作為哮喘的診斷依據(jù)。第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三癥狀在診斷中的意義準確的發(fā)現(xiàn)癥狀、對癥狀進行辨別分析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對于診斷來說具有極為重要的意義；全科醫(yī)生從患者主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，以此為診斷的主要線索；在此基礎(chǔ)上，全面了解病情，從整個系統(tǒng)的角度來把握病狀以防誤診，實現(xiàn)正確診斷疾病的目的。40第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三三、實施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”針對主要癥狀進行治療也是臨床醫(yī)療的一個重要組成部分，特別是當有些疾病的癥狀嚴重危及健康和生命時，治標便成為具有優(yōu)先意義的事情了。第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三

當人類對有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對病因的治療辦法，有效而及時的對癥治療則成為醫(yī)學的必要選擇。第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三四、病因在問題診斷和治療中的意義

治標不是全科醫(yī)生的最終目標，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標和手段。

當危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標本兼治。第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則常見的健康問題1常見健康問題的診斷策略2以問題為導(dǎo)向的處理原則344第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三一、常見的健康問題任何一個人當他發(fā)生就醫(yī)行為時，必定有他的動機。這個動機就是要解決他的健康問題包括他自己察覺到的健康問題，以及他擔心可能出現(xiàn)的健康問題，或者是他希望避免出現(xiàn)的健康問題。常見的健康問題

相對集中第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三常見的15種就診目的是：

腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。國外統(tǒng)計在一個全科醫(yī)生的診所中，碰到的15種就診目的及15種診斷占其工作量的60%左右。第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三常見的15種診斷是：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三☆我國居民就診時的主訴表達形式或常見的診斷與國外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的不少。☆慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的診斷?！畋M管各種主訴和診斷的出現(xiàn)的頻率不同，但常見的健康“問題”相對低集中是肯定的。第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三二、常見健康問題的診斷策略思維：是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。（一）全科醫(yī)生的診斷思維模式

全科醫(yī)學的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三（二）全科醫(yī)生的診斷流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現(xiàn)評價/診斷檢查是危重病人嗎開始治療需要進一步檢查嗎進一步處理再評價恢復(fù)了嗎轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生已康復(fù)

在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法1.對健康問題進行初步診斷分類的方法對問題進行初步定性進一步了解問題的成因和來龍去脈明確對問題采取進一步行動的基本思路和方向推測未經(jīng)治療的疾病預(yù)后進行鑒別診斷為對癥治療、實驗性治療方案的制訂提供依據(jù)當人們尚未掌握能夠明確診斷的證據(jù)或資料時，可首先嘗試對其進行初步判斷第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大；一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法2.實施臨床推理的一些基本方法▲

模型識別法▲窮極推理或歸納法▲假設(shè)-演繹推理方法第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三有病與無病器質(zhì)與功能一元與多元良性與惡性問號與句號動與靜常見與少見全身與局部個性與共性診斷與治療病人與疾病病人與醫(yī)生臨床診斷思維原則第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法三種基本的診斷思維方法從癥狀入手的診斷思維方法：最為常見和通用從疾病入手的診斷思維方法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法

第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三癥狀：病人就診的原因表達疾病的信號目的：運用癥狀學，建立一個印象診斷第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三從癥狀入手的診斷思維方法：

刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；

歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostictriads）第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三刻畫診斷法--以“心前區(qū)疼痛”為例誘因起病部位性質(zhì)程度緩解方式持續(xù)時間病程放射部位伴隨癥狀從10個方面進行詢問刻畫優(yōu)點：簡單、方便只是印象診斷，或是為下一步進行深入檢查提供方向，不是肯定性診斷。第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三歸縮診斷法側(cè)重于當病人出現(xiàn)若干癥狀時，對這一組合癥狀群的綜合分析評估方法，通過這種交叉分析評估，就可以使我們的判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個具體疾病的病名上去。舉例“一個發(fā)熱病人”結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三菱形診斷法是從一個癥狀為主癥入手，重點使用伴隨癥狀進行除外診斷，最后落實到一個疾病上的診斷思維方法。

特別適用于無法實施刻畫、龜縮法的病例，直接表達的證據(jù)不十分充分時。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三菱形診斷法----以“血尿”為例浮腫、血壓高尿頻、尿急、尿痛絞痛、未見結(jié)石肺結(jié)核史陰性、結(jié)核菌陰性無止痛片病史惡液質(zhì)雙側(cè)腎腫大多囊腎血尿第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三癥狀三聯(lián)診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征疲乏+肌無力+痛性痙攣=低鉀血癥第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三4.學會運用概率方法來進行推理和判斷該方法屬于流行病學判斷方法。

當?shù)厝巳旱募膊×餍胁W資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率）第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期三概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能