任明主任醫(yī)師辨證論治腎病蛋白尿

任明主任醫(yī)師辨證論治腎病蛋白尿

蛋白尿主要是指西醫(yī)病名，健康人尿中可見少量蛋白尿，每日排出量小于150mg，蛋白質(zhì)定性檢查呈陰性。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。臨床常分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、組織性蛋白尿。蛋白尿不僅是慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險因素，同時也是判斷腎臟疾病治療效果的重要指標(biāo)，而現(xiàn)代西醫(yī)治療難以達(dá)到滿意的效果，并且副作用大，往往導(dǎo)致患者被迫停藥。近年來，臨床研究表明，中醫(yī)藥治療蛋白尿療效佳，毒副作用小，病情反復(fù)率低，耐受性強(qiáng)，更易被患者接受。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)．悉心總結(jié)，受益匪淺。現(xiàn)將任明教授治療蛋白尿的臨床經(jīng)驗(yàn)作一簡介，以求讀者有所收益。1、病因病機(jī)的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)無恰當(dāng)?shù)牟∶c蛋白尿相對應(yīng)。當(dāng)代醫(yī)家多從“精微”角度理解對蛋白尿進(jìn)行理解和認(rèn)識，蛋白尿就意味著人體精微物質(zhì)的泄漏。中醫(yī)基礎(chǔ)理論[1]認(rèn)為,精微物質(zhì)由脾胃所化生，由腎所封藏。腎為水臟,乃先天之本,藏真陰而寓元陽,受五臟六腑之精氣而司封藏;脾為陰土,乃后天之本,輸送水谷精微以培育和補(bǔ)養(yǎng)腎中精氣，其自身亦有統(tǒng)攝和升清降濁的作用。腎虛不固，封藏失職，脾虛失運(yùn),清陽不升,均可導(dǎo)致精氣失布,精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿。因此脾腎虛損是蛋白尿產(chǎn)生的基本病機(jī)。脾腎兩虛，脾失健運(yùn)，故濕邪內(nèi)生，濕邪蘊(yùn)蓄不化，日久生熱，濕熱互結(jié)，其秉性重濁黏膩，內(nèi)著于腎，腎之開闔失常，清濁不分，精氣外泄，則亦可形成蛋白尿。因此蛋白尿的形成既與脾腎虛損有關(guān)，又與各種濁邪阻滯有關(guān)，即為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之癥。于此，余師自擬補(bǔ)脾益腎泄?jié)岱街委煹鞍啄颍熜Т_切。2、案例舉隅

患者XX，男，59歲，2020年09月初診，患者一年前出現(xiàn)困倦，四肢乏力，伴雙下肢輕度水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為慢性腎小球腎炎。予以口服中藥治療（處方具體組成及劑量不祥），效果欠佳。為求進(jìn)一步診治遂來我院門診就診，刻下證見：雙下肢輕中度凹陷性水腫，全身疲乏無力，腰痛，納眠差，時有頭暈，尿中泡沫多，大便稀溏，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)。測得血壓155/95mmHg,輔助檢查示：查尿常規(guī)：蛋白+++，紅細(xì)胞+；尿蛋白定量1.2g/24h；血紅蛋白120g/L；血漿白蛋白32.7g/L，尿素氮10.03mmol/L，血肌酐150μmol/L，尿酸591μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（CKD3期）。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎兩虛、瘀濁阻滯，治以補(bǔ)脾益腎、化瘀降濁法。藥用：生黃芪30g，金櫻子20g，芡實(shí)20g，女貞子15，墨旱蓮15g，丹參30g，紅花10g，蟬蛻15g，僵蠶20g，酒大黃5g（后下），鉤藤15g，天麻15g，杜仲15g，狗脊15g，遠(yuǎn)志15g，炒麥芽30g。二診,頭暈較前緩解，雙下肢水腫較前稍減輕，仍感全身疲乏無力，腰痛減輕，納眠可，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)。測得血壓140/85mmHg。藥用：上方去杜仲、遠(yuǎn)志、炒麥芽，黃芪加至40g，并加澤瀉15g，白扁豆15g加強(qiáng)補(bǔ)脾利水消腫。三診，患者雙下肢水腫漸消，乏力較前明顯緩解，尿中泡沫減少，治療有效，囑患者繼續(xù)服用前方。半月后雙下肢水腫明顯消退，無乏力，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈玄細(xì)，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白+；血紅蛋白128g/L,血漿白蛋白34g/L，肌酐97μmol/L，尿酸300μmol/L。繼續(xù)口服中藥，隨癥加減鞏固治療，1個月后復(fù)查血紅蛋白、血漿白蛋白、尿常規(guī)正常，隨訪至今血肌酐仍維持在正常水平。3、討論蛋白尿的消除對于延緩腎臟疾病的進(jìn)展具有重要的臨床價值，是診斷和判斷腎臟疾病療效的重要指標(biāo)。蛋白是人體的精微物質(zhì)。精微物質(zhì)由脾所生化，由腎所封藏。對于蛋白尿的消除則特別重視補(bǔ)脾益腎。脾胃生化作用依靠腎陽的鼓舞，而腎的封藏作用又依靠脾胃生化陰精以濡養(yǎng)。脾有升清別濁的功能，脾虛則不能升清，谷氣下流，精微下注；腎主封藏，腎虛則封藏失司，腎氣不固，又不能排泄?jié)駶幔宀簧鴿岵唤?，故而形成蛋白尿。臨床上其最常兼見水腫之癥，亦為脾腎虛損之故。正如《諸病源候論》謂“水病者，由脾腎俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水”，《素問?至真要大論》[2]曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《素問?水熱穴論》[2]曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。故補(bǔ)脾益腎確為消除蛋白尿之基本法。病程日久，濕熱、淤血等病理產(chǎn)物隨之而生，也是蛋白尿反復(fù)發(fā)作、頑固難治的重要原因，對此臨床上則強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)脾益腎的同時祛瘀泄?jié)嶂纹錁?biāo)，瘀濁輕者常用丹參、紅花、酒大黃等植物藥。瘀濁甚者則常重用蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥泄?jié)?。因此，對于蛋白尿的治療，補(bǔ)脾益腎塞其流，治其本，配合泄?jié)岱ㄖ纹錁?biāo)以及根據(jù)癥候隨癥加減方可獲得滿意的療效。綜上所述，慢性腎病蛋患者采用中醫(yī)藥辨證論治能有效的降低尿蛋白，療效顯