胎盤早剝超聲診斷

胎盤早剝的超聲診斷

2018-7-12現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤的胚胎發(fā)育胎盤是由胎兒的叢密絨毛膜和母體的底蛻膜共同組成的?，F(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期日現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期日正常胎盤實(shí)質(zhì)聲像

正常成熟胎盤厚度通常不超過4.0cm。正常胎盤圓盤狀，中間厚，邊緣薄?！と焉?2周妊娠24周現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤早剝胎盤早剝是妊娠20周以后附著位置正常的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快。通常有腹痛、陰道出血、子宮張力高等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期日與胎盤早剝有關(guān)的因素血管病變胎盤早剝并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎疾病、全身血管病變者居多。機(jī)械性因素外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)、臍帶短或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎娩出后，羊水過多、過快的流出，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。子宮靜脈壓突然升高。其他因素母體濫用可卡因、吸煙、高齡孕婦?，F(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤早剝根據(jù)出血去向可分為顯性、隱形、混合性3種類型現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期日超聲特性：顯性剝離，胎盤后方無積血，胎盤形態(tài)無變化，超聲難以診斷。隱形剝離，由于受剝離部位積聚血液的影響，剝離區(qū)胎盤增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤厚度＞5cm。胎盤與子宮壁之間形成的血腫內(nèi)部回聲雜亂，隨胎盤剝離出血時(shí)間的不同而表現(xiàn)不一：急性期（10-48h）包塊內(nèi)較為均勻的高回聲；剝離出血后3-7d為等回聲；1-2w后變?yōu)閮?nèi)部夾有強(qiáng)回聲團(tuán)的無回聲；2w后血塊的一部分變?yōu)闊o回聲。如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)透聲差，可見漂浮點(diǎn)狀低回聲或團(tuán)塊。剝離面積過大可出現(xiàn)胎心減慢甚至胎死宮內(nèi)?，F(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期日最常見的胎盤剝離部位是胎盤邊緣（絨毛膜下出血），但常有離開胎盤邊緣的離心性擴(kuò)展。如果血塊溶解變成透聲的無回聲區(qū)，這時(shí)應(yīng)與尚未融合的羊膜與絨毛膜形成的胚外體腔相鑒別。診斷胎盤早剝及其所形成的血腫時(shí)，應(yīng)注意與子宮肌壁收縮和子宮肌瘤相鑒別。通過追蹤觀察?？蓞^(qū)分。子宮肌壁收縮是暫時(shí)性的很快就恢復(fù)正常，子宮肌瘤通常較血腫固定，在嚴(yán)密監(jiān)視的短時(shí)間內(nèi)不會長大，而血腫很可能增大。另外通過彩色多普勒血流顯像亦可幫助鑒別，因肌壁和肌瘤均有較豐富的血管，且肌瘤內(nèi)部血流較子宮收縮時(shí)較少，而血腫內(nèi)無血流顯示。超聲估測計(jì)算血腫體積的方法可估計(jì)胎盤剝離面積的大小，V=L×W×H/2。現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期日臨床處理及預(yù)后胎盤早期剝離一經(jīng)診斷明確，應(yīng)考慮立即終止妊娠。拖延時(shí)間越長，發(fā)生不良結(jié)局的機(jī)會增加。大多數(shù)患者血腫<60ml時(shí)，結(jié)局良好。也有研究報(bào)道，血腫的位置較體積更有預(yù)測價(jià)值，宮底或?qū)m體血腫較宮頸上方的血腫預(yù)后更差，胎盤后出血的預(yù)后最差。如果剝離出血廣泛，母體可能發(fā)生休克和DIC，胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧或胎死宮內(nèi)?，F(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期日初產(chǎn)婦，足月，因腹痛伴陰道流血就診，查體板狀腹，下腹壓痛反跳痛，宮縮無間歇期?，F(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期日現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期日現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期日現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期日子宮胎盤卒中胎盤早剝尤其是發(fā)生隱性剝離時(shí)，血液聚集于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液進(jìn)入子宮肌層引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期日

34周胎兒，胎盤隱性剝離胎盤向羊膜腔突出，彩色多普勒血流顯示其內(nèi)未見明顯血流信號?，F(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期日病例

31歲，停經(jīng)35周。下腹墜痛伴腰痛4h入院。疼痛能耐受，無陰道出血、流液，自覺胎動減少，胎心率140次/分，不規(guī)律，有敏感宮縮?，F(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期日右圖，90分鐘后第二次急診超聲顯示胎盤上部分較前次檢查明顯增厚且回聲不均勻，占位效應(yīng)，胎心率僅為79次/分。左圖，第一次急診超聲顯示胎盤上部分局限性回聲稍增厚，回聲欠均勻，胎心率不穩(wěn)，波動于79到129次/分。現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期日30歲孕婦，妊娠33周，腹痛，自覺胎動消失2h，超聲二維及彩色多普勒血流顯示：胎盤明顯增厚，回聲不均勻，其內(nèi)部無明顯血流信號。胎盤隱性剝離現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期日

（圖1）患者因停經(jīng)33周，胎動消失1天,腹痛52h入院,板狀腹,重度妊高征,重度胎盤早剝,聲像圖顯示胎盤后血腫為不均質(zhì)實(shí)性稍高回聲。

胎盤(紅箭頭)胎盤后血腫（藍(lán)箭頭）

現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期日（圖2）患者因停經(jīng)28周，陰道少量流血，伴腹痛5h入院，胎盤邊緣輕度剝離，聲像圖顯示胎盤后血腫為不規(guī)則液性暗區(qū)。

胎盤(紅箭頭)胎盤后血腫（藍(lán)箭頭）現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤早剝起病急，進(jìn)展快，可威脅母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對胎盤早剝的診斷，首先應(yīng)重視病史和體格檢查，超聲是首選的輔助檢查方法。其超聲特征有：1）胎盤不同程度增厚，2）胎盤的胎兒面向羊膜腔內(nèi)膨出，3）胎盤后血腫，可表現(xiàn)為胎盤與子宮壁間形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲或不均質(zhì)低回聲，也可表現(xiàn)為不均質(zhì)中等－高回聲團(tuán)。圖1在胎盤與子宮壁間不均質(zhì)實(shí)性稍高回聲110mmX80mm，被頂起的胎盤菲薄，分界清晰，術(shù)后證實(shí)為妊高征致使胎盤后小血管慢性滲血所至胎盤后形成大血腫。另1例輕度胎盤早剝，在胎盤下緣與羊膜囊之間有一長條梭形液區(qū)（圖2）79mmX23mm（胎盤邊緣早剝）。術(shù)后胎盤檢查顯示胎盤母面的血凝塊壓跡?，F(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期日超聲孕周28周2天，無不適，超聲常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)6.0×3.3cm低回聲。現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤內(nèi)血池

1.絨毛間隙間血管擴(kuò)張

血池內(nèi)為母體血

可有流動性或液平2.大小可變化3.一過性的

大小和形狀可隨時(shí)間而改變

可完全消失4.位置

位于胎盤內(nèi)且無明顯邊界胎盤子面絨毛板下5.胎盤內(nèi)血池有時(shí)是正?，F(xiàn)象

中期妊娠晚期或晚期妊娠出現(xiàn)6.多發(fā)或早期出現(xiàn)的胎盤內(nèi)血池與胎盤循環(huán)灌注不足有關(guān)

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩

羊水過少臍動脈血流阻力增高7.多數(shù)胎盤內(nèi)血池應(yīng)用能量多普勒不能顯示血流信號

實(shí)時(shí)掃查可觀察到翻滾的血流8.可形成血栓或纖維化回聲增高

可辨認(rèn)出囊壁翻滾的血流消失胎盤邊緣血竇1.胎盤后的無回聲區(qū)正常母體的靜脈血管多數(shù)是子宮肌層的靜脈2.多普勒超聲多數(shù)可檢測到血流現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤內(nèi)血池現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤邊緣血竇現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期日鑒別診斷現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期日胎盤絨毛膜下纖維蛋白沉積

無回聲區(qū)位于胎盤絨毛膜下現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期日基底板纖維蛋白沉積，無回聲區(qū)位于胎盤基底部現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期日絨毛膜下或邊緣血腫，低或無回聲病灶位于胎盤邊緣部及絨毛膜下現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期日絨毛間血栓：無回聲灶位于胎盤內(nèi)部絨毛間，無回聲周邊的強(qiáng)回聲環(huán)為受擠壓的絨毛現(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期日

產(chǎn)前超聲檢查示胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一邊界清楚的圓形腫塊，并向羊膜腔凸出，內(nèi)部回聲不均，以低回聲為主，CDFI檢查該種框內(nèi)血流信號較正常胎盤組織豐富。胎盤血管瘤現(xiàn)在是33頁\一共有35頁\編輯于星期日現(xiàn)在是34頁\一共有35頁\編輯于星期日

胎盤早剝多有比較典型的臨床表現(xiàn)——腹痛及陰道流血，但部分患者無以上表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎動的異?；蛱ニ缹m內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是重度胎盤早剝，陰道流血量的多少，不能反映