偽膜性腸炎精

偽膜性腸炎精第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三患者，男性，80歲。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年余，20天你因反復(fù)咳嗽、咳痰于外院住院治療，給予“頭孢替安、左克”等抗感染治療之后，咳嗽、咳痰癥狀有好轉(zhuǎn)，住院5天后出現(xiàn)腹脹，伴腹痛，為臍周陣發(fā)性脹痛，程度不劇，無向他處放射，與進食及體位改變無關(guān)，有腹瀉，約10余次/天，多為黃色糊狀便，時為淡紅色糊狀便。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三查體：雙肺呼吸音稍低，可聞及少許濕羅音，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。余無明顯異常。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查：腹水常規(guī)檢查：分葉核細胞：95%，粘蛋白定性實驗：弱陽性(+-)，有核細胞計數(shù)：1701/uL，渾濁度：渾濁，顏色：黃色。腹水生化腹水腺苷脫氨酶：2U/L，腹水總蛋白定量：18.4g/L，腹水乳酸脫氫酶：70U/L，腹水白蛋白定量：12.7g/L，腹水糖：7.0mmol/L，腹水找脫落細胞：未找到異型細胞。血常規(guī)+血型+血沉血型：“AB”RH+，白細胞計數(shù)：12.4*10^9/L，血紅蛋白：128g/L。生化全套B：白蛋白：26.1g/L。糞常規(guī)無殊。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三偽膜性腸炎(pseudomembranouscplitis，PMC)是主要發(fā)生在結(jié)腸,也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥,黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。臨床上常見與應(yīng)用抗生素治療之后，故又稱“抗生素相關(guān)性腸炎”。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病因與發(fā)病機制難辨梭狀芽抱桿菌（CD）毒素是偽膜性腸炎發(fā)生的主要機制。難辨梭狀芽抱桿菌產(chǎn)生四種毒素:A毒素(腸毒素),B毒素(細胞毒素),蠕動改變因子和不穩(wěn)定因子。根據(jù)目前的研究表明A毒素和B毒素可致腸黏膜炎性改變,粘膜下組織變性,壞死形成偽膜。毒素還可以刺激腸黏膜上皮細胞,水鈉分泌增加,黏膜充血、水腫,通透性增加引起腹瀉,嚴重者出現(xiàn)脫水、休克甚至死亡。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三幾乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代頭孢最為常見；聯(lián)合用藥比單一用藥致病率更高；抗生素抑制了腸道的正常菌群，使難辨梭狀芽抱桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。患PMC患者多有基礎(chǔ)疾病，常見的是手術(shù)后，特別是胃腸道癌腫手術(shù)后，以及其他嚴重疾病如腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥、接受他克莫司(一種新型免疫抑制劑)治療的腎移植患者等患者。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病人群1.一般抗病能力和（或）免疫能力低下；2.病情需要而接受抗生素治療；第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，有利于難辨梭狀芽胞桿菌繁殖而致病。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病理偽膜性腸炎主要侵犯結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸最常見。內(nèi)鏡下：病變腸腔擴張，腔內(nèi)液體增加，肉眼可見腸粘膜充血水腫、凝固性壞死，并附有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，嚴重者可融合成片，可見到偽膜脫落的大小裸露區(qū)。顯微鏡下：偽膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白以及壞死細胞碎片所組成。粘膜固有層內(nèi)有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴張并充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎癥和粘液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輕者僅可見黏膜充血水腫,血管紋理不清,呈非特異性腸炎表現(xiàn);稍重者可見黏膜散在淺表糜爛,偽膜呈斑點狀分布或口瘡樣分布,周邊充血;嚴重病例偽膜呈斑片狀或地圖狀,偽膜不易脫落,部分脫落區(qū)可見潰瘍形成。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三返回第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者。腹瀉：是最主要的臨床表現(xiàn)腹脹：需與急腹癥鑒別毒血癥狀：由于細菌霉素的吸收導(dǎo)致發(fā)燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱，有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸癥、腸麻痹或腸穿孔等。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三血液檢查電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三糞便檢查白細胞增多，隱血試驗呈陽性。雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，是本病的主要征象。嚴重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側(cè)結(jié)腸或全結(jié)腸，少數(shù)累及回盲部。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三X線檢查平片無特殊意義，鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結(jié)腸蠕動增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸常可使病情加重，故一般不主張施行。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三診斷手術(shù)史、抗生素使用史+臨床表現(xiàn)+輔檢*腸鏡檢查早期不僅可以早期診斷，還可以評判疾病的輕中重度，分度第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三治療確診或高度懷疑偽膜性腸炎患者，立即停用抗生素，加強支持治療，調(diào)節(jié)腸道菌群，嚴重者可予抗難辨芽孢梭狀桿菌抗生素或抗毒素治療。1.支持治療：補液、補充電解質(zhì)、調(diào)節(jié)酸堿平衡、輸血、補充白蛋白等。2.胃腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（百普素、瑞素、瑞代等）則可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整，應(yīng)首先糾正已存在的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),使血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,在此基礎(chǔ)上逐步補充營養(yǎng)物質(zhì),以減輕腹脹、腹痛、腹瀉等反應(yīng)。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三3.微生態(tài)制劑：應(yīng)用微生態(tài)制劑直接或間接補充生理菌,糾正菌群失調(diào)。目前應(yīng)用的微生態(tài)制劑有活菌、死菌及其代謝產(chǎn)物?；罹苿┯袃深?一類是使用需氧菌消耗腸道內(nèi)氧,使之成為厭氧環(huán)境,促使厭氧菌生長恢復(fù)菌群的平衡,如整腸生(地衣芽胞無毒株活菌制劑)、酪酸菌(米雅)、促菌生(蠟樣芽胞桿菌活菌制劑);另一類直接用厭氧菌,如麗珠腸樂(雙歧桿菌活菌制劑)、培菲康(含雙歧桿菌屬、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌)、媽咪愛(含乳桿菌屬、糞鏈球菌、枯草芽胞桿菌黑色變種芽胞等)、金雙歧(保加利亞乳桿菌、長雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌)等。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三亦可用于灌腸（稀釋液或生理鹽水溶解后）。注意事項：應(yīng)與甲硝唑、萬古霉素分隔2h服用,防止微生態(tài)制劑中的有益菌群被殺滅影響療效。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三死菌制劑常用的有乳酸菌素和樂托爾,含高溫消毒的乳酸菌及其代謝產(chǎn)物,可抑制腸道致病菌生長及促進有益的酸性菌生長,調(diào)整菌群平衡。并能降低血中內(nèi)毒素,增強腸黏膜免疫功能。因不受抗菌藥物的影響,可與抗菌藥物一起服用。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三思密達：由于其特殊的帶電荷和分子不均勻性，對腸道毒素及多種細菌及其產(chǎn)生的毒素有較強的吸附、固定和抑制功能。并可平衡正常腸道菌群的微生態(tài)，促進消化道分泌性IgA的集聚量增高，提高局部的免疫作用，對消化道粘膜有很強的覆蓋能力。并通過與粘液蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)，提高粘膜屏障的攻擊因子的防御功能，且有局部止血作用。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三其他：口服維生素C、乳糖、蜂蜜、麥芽糖等利于扶植大腸埃希菌;口服葉酸、復(fù)合維生素B、谷氨酸、肌內(nèi)注射維生素B12,利于扶植腸球菌屬。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三4.抗生素治療：輕癥病例在停用原有抗菌藥物之后可自愈，無須使用抗生素治療。一線用藥是甲硝唑,一般用法為200~400mg,每天3~4次,餐后服用(胃管或腸管注入),7~10d。95%的PMC病例治療反應(yīng)良好。重癥頻繁嘔吐者可靜脈給藥,但療效明顯低于口服用藥。甲硝唑?qū)θ毖跚闆r下生長的細菌和厭氧微生物起殺滅作用,它在人體中還原時生成的代謝物,也具有抗厭氧菌作用,但對需氧菌和兼性厭氧菌無作用。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三治療CD最有效的藥物是萬古霉素，一般用法：0.25~0.5g，qid，療程7~10d，一般治療48h起效,4~7d內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常,但嚴重的病例可能需要更長時間的治療。由于萬古霉素胃腸道吸收差,在糞便中濃度高,故萬古霉素治療CD感染所致PMC以口服為宜。萬古霉素對多數(shù)病原微生物具有殺菌作用?？梢种艭D生長,抑制細菌細胞壁的合成,與細菌細胞壁前體的D-丙氨酰-D-丙氨酸部分緊密結(jié)合,導(dǎo)致細菌細胞溶解,而且可改變細菌細胞膜滲透性,并選擇性地抑制RNA的合成。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三甲硝唑與萬古霉素的療效比較第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療：對藥物治療反應(yīng)不佳的多次反復(fù)的