心肺復(fù)蘇指南-修

2010年2月1日在美國(guó)德克薩斯州達(dá)拉斯市

第一頁(yè)，共43頁(yè)。第二頁(yè)，共43頁(yè)。2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇新指南解讀

2010年新指南是對(duì)既往有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容繼續(xù)予補(bǔ)充及強(qiáng)調(diào)、更改

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程新指南的具體內(nèi)容

新指南的主要變化

第三頁(yè)，共43頁(yè)?！度A佗神方》記載自縊急救的方法：一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動(dòng)之，一人摩捋臂脛屈伸之。張仲景（東漢）

葛洪（晉）人工呼吸受重視

古代心肺復(fù)蘇

第四頁(yè)，共43頁(yè)?，F(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程

現(xiàn)代CPR在50－60年代期間逐步形成

1956年Zoll首次記載除顫器的應(yīng)用

1958年，口對(duì)口人工呼吸

1955年，天津醫(yī)學(xué)院王源昶教授。1960年，公布胸外按壓對(duì)恢復(fù)心臟驟停者的循環(huán)是有效的方法上世紀(jì)六十年代末期，人工呼吸+胸外按壓

1974年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開(kāi)始制定了心肺復(fù)蘇指南

1980、1986、1992、2000年多次修訂再版

2005年1月22-29日修訂（AHA，ICLOR），2005年12月13日Circulation刊出

2010年10月份《循環(huán)》期刊刊出第五頁(yè)，共43頁(yè)。背景《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》包括應(yīng)用有關(guān)國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關(guān)有效性、培訓(xùn)和應(yīng)用的方便性以及地方實(shí)施可行性等因素的注意事項(xiàng)。第六頁(yè)，共43頁(yè)。2005年前后發(fā)表的研究表明05心肺復(fù)蘇指南實(shí)施后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升,但胸外按壓的質(zhì)量仍需提高各個(gè)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大對(duì)大多數(shù)院外心臟驟?；颊?均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇針對(duì)所有施救者的問(wèn)題第七頁(yè)，共43頁(yè)。新指南的主要改變繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療新增兩個(gè)部分：“心臟驟停后治療”及“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”

4123根據(jù)29個(gè)國(guó)家的356名復(fù)蘇專家經(jīng)過(guò)36個(gè)月的分析、討論。對(duì)277個(gè)復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)的總結(jié)。第八頁(yè)，共43頁(yè)。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇2010新2005舊按壓速率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣以每分鐘大約100次的速率按壓第九頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由心肺復(fù)蘇過(guò)程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。第十頁(yè)，共43頁(yè)。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇2010新2005舊成人胸骨按下至少5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）成人胸骨按下約4至

5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一或一半第十一頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒(méi)有以足夠幅度按壓胸部第十二頁(yè)，共43頁(yè)。新指南更強(qiáng)調(diào)胸外按壓2010新2005舊對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都要強(qiáng)調(diào)胸外按壓未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員仍建議同時(shí)給予按壓和通氣沒(méi)有針對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者給出不同建議第十三頁(yè)，共43頁(yè)。心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B2010新2005舊胸外按壓開(kāi)放氣道人工呼吸胸外按壓評(píng)估呼吸開(kāi)放氣道人工呼吸第十四頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由

第十五頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由。更改后會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR！第十六頁(yè)，共43頁(yè)。取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”2010新2005舊取消程序中在開(kāi)放氣道后“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”一評(píng)估環(huán)節(jié)”“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”用在開(kāi)放氣道后評(píng)估呼吸第十七頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由通過(guò)采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無(wú)反應(yīng)且不呼吸或無(wú)正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，從按壓開(kāi)始（C-A-B程序）。檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道開(kāi)放，施救者進(jìn)行2次人工呼吸并開(kāi)始按壓。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。不建議常規(guī)性采用環(huán)狀軟骨加壓2010新2005舊不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓僅在患者深昏迷時(shí)采用環(huán)狀軟骨加壓，通常需除人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。第十九頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但這也有可能妨礙通氣。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)成人生存鏈1.立即識(shí)別CA并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)主要討論有關(guān)指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實(shí)踐、實(shí)施生存鏈以及治療團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實(shí)踐方面越來(lái)越多的正面證據(jù)。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。，醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作例如:一名施救者立即開(kāi)始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開(kāi)放氣道并進(jìn)行通氣。第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。簡(jiǎn)化成人BLS流程施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：患者有無(wú)反應(yīng)以及有無(wú)呼吸或呼吸是否正常如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。電擊治療主要更改2010新2005舊對(duì)于嬰兒（1歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如二者都沒(méi)有，可以使用普通AED1-8歲兒童除顫應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED1歲以下嬰兒不建議使用AED提示：兒童使用AED（包括嬰兒）第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由無(wú)法確定為嬰兒和兒童進(jìn)行有效除顫的最低能量劑量和上限劑量。研究證明4J/kg以上（最高9J/kg）可以為在兒童心臟驟停中應(yīng)用，無(wú)明顯副作用。已成功將相當(dāng)高能量劑量的自動(dòng)體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無(wú)明顯副作用。第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。電擊治療主要更改2010新2005舊使用2-4J/kg的劑量作為初始除顫能量為方便培訓(xùn)可使用2J/kg為首劑量。對(duì)后續(xù)電擊能量應(yīng)至少為4J/kg并可考慮使用更高能量，但不超過(guò)10J/kg或成人最大劑量。除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)是4J/kg。目前尚不確定最佳除顫劑量第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫電極位置2010新2005舊放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延誤。應(yīng)避免將電極片直接放在植入裝置上。放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少2.5厘米。第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由電極片過(guò)于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，則在除顫后對(duì)應(yīng)裝置可能會(huì)出現(xiàn)故障。單極起搏的起搏器尖峰可能會(huì)使AED軟件混淆，妨礙心室顫動(dòng)檢測(cè)，進(jìn)而妨礙給予電擊。電極片或電極板相對(duì)于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導(dǎo)致延誤除顫。第三十頁(yè)，共43頁(yè)。院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（如果有）對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。二氧化碳波形圖定量分析2010新2005舊建議在圍停博期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖定量分析。以確認(rèn)氣管插管位置根據(jù)PETCO2監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。使用呼出CO2監(jiān)測(cè)器或食管檢測(cè)器確認(rèn)氣管插管位置。

PETCO2可作為了解心肺復(fù)蘇過(guò)程中產(chǎn)生的心輸出量的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。二氧化碳波形圖定量分析第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。二氧化碳波形圖定量分析第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由持續(xù)二氧化碳波形圖是確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管是否正確的最可靠方法。二氧化碳波形圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標(biāo)并用于檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。新的用藥方案2010新2005舊不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。有脈搏心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷。但不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。心動(dòng)過(guò)速流程中僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予腺苷。心動(dòng)過(guò)緩流程中，在阿托品輸注后使用，且需在等待起搏或起搏無(wú)效時(shí)使用。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。更改的理由現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品對(duì)治療并無(wú)好處。腺苷在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的再起處理中，對(duì)治療和診斷都有幫助。前提是心律規(guī)則。對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩，建議靜脈輸注增強(qiáng)心律藥物，因?yàn)樵诎⑼衅窡o(wú)效情況下，與經(jīng)皮起搏同效。第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度2010新2005舊未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息在恢復(fù)自主循環(huán)后，將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%飽和度為100%時(shí)，通?？梢匀∠o予吸氧，前提是飽和度≥94%。