心血管疾病患者罹患肺部感染抗菌治療策略

目錄1心血管疾病患者罹患肺部感染的危害22心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治療策略第一頁，共23頁。心血管疾病患者感染部位以下呼吸道最多，

發(fā)病率約為80%感染發(fā)病率(%)一項回顧性研究，分析1999年至2002年2287例心內(nèi)科住院患者的感染情況，采用Logistci回歸分析法對其中11種可能的危險因素進(jìn)行統(tǒng)計分析黃紅漫等.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(4):331-333第二頁，共23頁。CAP是下呼吸道感染中的常見疾病歐洲及北美國家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高2美國成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1000人/年2日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年2我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項國內(nèi)研究顯示，16585名住院CAP患者中≤5歲(37.3%)及＞65歲(28.7%)人群構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26～45歲青壯年(9.2%)2WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01支氣管擴(kuò)張癥急性加重(AEBX)急性支氣管炎(AB)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)1243下呼吸道感染1COPD急性加重(AECOPD)CAP，社區(qū)獲得性肺炎第三頁，共23頁。心血管疾病患者中，

心衰患者易發(fā)生肺部感染及其原因治療心臟病及心衰的常用藥物亦可干擾機(jī)體的抵抗力心衰患者不同程度地存在肺瘀血、肺水腫、肺靜脈高壓、肺毛細(xì)血管通透性增加，從而影響肺泡的通氣與換氣功能，亦可使肺泡順應(yīng)性降低肺血管充血和水腫干擾周圍氣道功能，使氣道功能受損心衰時擴(kuò)大的心臟直接壓迫氣管、大支氣管和食管等縱隔結(jié)構(gòu)或間接通過胸腔積液的作用，導(dǎo)致肺通氣障礙，因而心衰患者易患肺部感染心衰時存在嚴(yán)重缺血缺氧，因而可以導(dǎo)致細(xì)胞代謝及功能障礙，以致發(fā)展至不可逆性，從而導(dǎo)致組織對病原體抗病能力減弱而易于罹患感染在感染和非感染性心臟病變中都有機(jī)體免疫系統(tǒng)的變化，包括免疫保護(hù)和免疫損傷兩方面的變化，尤其是免疫損傷則明顯降低機(jī)體抵抗力，而易于病原體入侵血液動力學(xué)因素細(xì)胞學(xué)因素免疫學(xué)因素藥物因素張欣穎,王伯瑩.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,13(22):2132-2134.第四頁，共23頁。心血管疾病患者罹患CAP后心臟并發(fā)癥發(fā)生率高VicenteF,etal.Circulation.2012;125_773-781不同人群罹患CAP后心臟并發(fā)癥發(fā)生率(%)與CAP患者心臟并發(fā)癥發(fā)病率相關(guān)的基礎(chǔ)疾病因素包括心血管疾病(心衰、心律失常、冠狀動脈疾病和高血壓)、糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等既往基礎(chǔ)疾病中，心血管疾病是CAP患者心臟并發(fā)癥發(fā)生率高的獨立因素一項前瞻性、隊列研究，探討CAP患者心臟并發(fā)癥的類型、頻率、時間，風(fēng)險因素及與短期死亡相關(guān)性心臟并發(fā)癥：心衰新發(fā)或惡化、心律失常新發(fā)或惡化、心肌梗死第五頁，共23頁。心血管疾病患者罹患CAP臨床預(yù)后更差一項在西班牙進(jìn)行的1995年至2010年前瞻性隊列研究，研究共納入3921例CAP患者，采用Logistic回歸分析數(shù)據(jù)患者比例(%)兩組間比較，P<0.001ViasusD,etal.JInfect.2013Jan;66(1)27-33.患者比例(%)第六頁，共23頁。目錄1心血管疾病患者罹患肺部感染的危害22心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治療策略第七頁，共23頁。CAP患者常見病原體劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8.病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌，非典型病原體等是CAP的主要病原體納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測非典型病原體革蘭陽性菌革蘭陰性菌第八頁，共23頁。治療場所常見病原體初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇住院非ICU(可選擇靜脈或者口服給藥)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類(3)上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類需入住ICU(推薦靜脈給藥)肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類我國2016版CAP指南：對于有基礎(chǔ)疾病或老年CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療推薦呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01第九頁，共23頁。心血管疾病患者罹患CAP抗菌藥物

的應(yīng)用原則抗菌譜臨床療效組織穿透力安全性廣譜：全面覆蓋常見致病菌耐藥率低肺組織濃度高、組織穿透力強(qiáng)快速緩解癥狀臨床治愈率高藥物相互作用少建議EuropeanHeartJournal(2005)26,384–416JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2009;53(15):1-90.梁穎,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(17):3725-3727.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志,2014,42(2).第十頁，共23頁。不同致病菌阿奇霉素頭孢呋辛頭孢地尼哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星G+菌肺炎鏈球菌±++++G-菌流感嗜血桿菌+++++卡他莫拉菌+++++肺炎克雷伯菌0++++非典型病原體肺炎支原體+--0+肺炎衣原體+--0+嗜肺軍團(tuán)菌+000+厭氧菌脆弱擬桿菌00-+±消化鏈球菌++-+++:通常敏感TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy45thedition拜復(fù)樂可廣譜覆蓋社區(qū)呼吸道感染常見致病菌-:無資料0:通常耐藥±:敏感或耐藥第十一頁，共23頁。頭孢呋辛頭孢克洛頭孢曲松莫西沙星阿奇霉素克拉霉素2015CARTIPS耐藥監(jiān)測顯示：

肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，如對阿奇霉素耐藥率超過90%肺炎鏈球菌對頭孢類耐藥率較高，特別是二代頭孢如頭孢呋辛耐藥率達(dá)39.9%，頭孢克洛超過50%肺炎鏈球菌對莫西沙星的耐藥率<1%

耐藥率(%)我國肺炎鏈球菌對拜復(fù)樂?耐藥率低.趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2015;1(38):18-22調(diào)查2012年我國11家醫(yī)院成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌的耐藥性，收集2012年1-12月全國11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌第十二頁，共23頁。肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株75株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)我國肺炎支原體對拜復(fù)樂?耐藥率低CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.一項2010年9月-2012年6月來自北京、上海、廣州3個城市的6家醫(yī)院的多中心研究，納入520例患者，分離得到75株肺炎支原體第十三頁，共23頁。拜復(fù)樂在呼吸道組織穿透力強(qiáng)*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.第十四頁，共23頁。與頭孢曲松±紅霉素靜脈注射相比

拜復(fù)樂序貫治療CAP退熱速度更快WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705與頭孢曲松±紅霉素靜脈注射相比，莫西沙星序貫治療CAP退熱速度更快，退熱中位時間分別為3天和4天患者比例(體溫>37.5℃)(%)P<0.003時間(天)一項在歐洲進(jìn)行的前瞻性、多中心、多國、隨機(jī)、開放、對照研究，對初始需靜脈給藥的397例CAP患者，采用莫西沙星(序貫)和頭孢曲松±紅霉素給藥，比較兩組藥物的療效、安全性及退熱時間。莫西沙星400mgqd,靜脈或序貫口服，頭孢曲松2g,qd,靜脈

±紅霉素1gtid或qid,靜脈第十五頁，共23頁。拜復(fù)樂快速改善CAP患者臨床癥狀KuzmanIetal.BMCPulmMed.2014Jun30;14(1):105.莫西沙星治療后，96.7%的患者癥狀改善，癥狀改善的平均時間為2.7天莫西沙星治療3天、4天、5天后，CAP患者臨床改善率分別為78.9%、88.3%、94.4%CAPRIVI研究：一項在12個國家開展的前瞻性、觀察性研究，納入確診CAP并入院的18歲以上的患者2152例，接受400mg/日的莫西沙星的治療94.4%88.3%78.9%百分比(%)天第十六頁，共23頁。FinchRetal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2002;46(6):1746-1754治療結(jié)束后5-7天及21-28天，拜復(fù)樂臨床治愈率

高于加酶抑制劑±克拉霉素P=0.00495%CI:8.05

(2.91to13.19)一項多國家、多中心、隨機(jī)、開放、平行、對照研究，納入CAP患者628例，比較莫西沙星與阿莫西林/克拉維酸±克拉霉素序貫治療成人社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)患者在發(fā)病初期的臨床療效、安全性及耐受性95%CI:9.40(2.60to16.27)第十七頁，共23頁。治療結(jié)束后5-7天，拜復(fù)樂細(xì)菌清除率

高于加酶抑制劑±克拉霉素FinchRetal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2002;46(6):1746-1754一項多國家、多中心、隨機(jī)、開放、平行、對照研究，納入CAP患者628例，比較莫西沙星與阿莫西林/克拉維酸±克拉霉素序貫治療成人社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)患者在發(fā)病初期的臨床療效、安全性及耐受性95%CI：12.06(1.21to22.91)第十八頁，共23頁。與藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)莫西沙星組對照組*65-74歲(n=842)≥75歲(n=480)65-74歲(n=794)≥75歲(n=435)心血管系統(tǒng)(%)0.10.20.10.2消化系統(tǒng)(%)00.20.30.2內(nèi)分泌系統(tǒng)(%)0000血液/淋巴系統(tǒng)(%)0.1000代謝功能為紊亂(%)000.10神經(jīng)系統(tǒng)(%)0000.2呼吸系統(tǒng)(%)0.20.60.10皮膚系統(tǒng)及軟組織(%)000.10泌尿生殖系統(tǒng)(%)0.1000.2*對照組：包括頭孢呋辛、克林霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、曲伐沙星、氧氟沙星、頭孢氨芐、多西環(huán)素、阿奇霉素等一項分析27項前瞻性、隨機(jī)對照研究口服莫西沙星與其他治療方案比較治療老年CAP患者(＞65歲)的臨床療效及安全性，研究共納入12231例患者Andriole,VT,etal.DrugSafety.2005;28(5):443-452.不同藥物治療CAP不良反應(yīng)發(fā)生率比較第十九頁，共23頁。與青霉素V相比，使用氟喹諾酮類

心律失常發(fā)生率較低InghammarM,etal.BMJ.

2016Feb26;352:i843.doi:10.1136/bmj.i843.心律失常年發(fā)生率(‰)0.85(95%CI,0.61to1.18)共429例出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，包括66例目前使用氟喹諾酮類患者及78例使用青霉素V的患者口服氟喹諾酮類和使用青霉素V患者比較，年發(fā)病率分別為3.4和4.0/1000人，發(fā)病率相對值為0.85(95%置信區(qū)間[CI]，0.61

to1.18)亞組分析中，青年組使用氟喹諾酮發(fā)生心律失常風(fēng)險顯著低于老年組一項基于人口的隊列研究，納入1997-2011年丹麥和2006-2013年瑞典所有年齡在40-79歲的成年患者，909656例使用氟喹諾酮類，909656例使用青霉素V進(jìn)行治療，以評價口服氟喹諾酮類引發(fā)嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險第二十頁，共23頁。拜復(fù)樂不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，

與其他藥物相互作用少藥物/領(lǐng)域莫西沙星2左氧氟沙星3丙磺舒(腎內(nèi)、泌尿)－(合用可升高左氧氟沙星血藥濃度)