心臟瓣膜病-二尖瓣狹窄

心臟瓣膜病23

定義：

心臟瓣膜病(Valvularheartdisease)是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全。包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌等。最常受累為二尖瓣，次為主動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜病4二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)5一、風(fēng)濕熱最常見的病因，中青年，2/3為女性風(fēng)濕熱首發(fā)狹窄，需二年以上二、二尖瓣環(huán)及瓣環(huán)下區(qū)鈣化在西方國家多見，多發(fā)于老年人。由于瓣環(huán)或環(huán)下區(qū)有鈣化粥樣瘤隆起，造成瓣口狹窄三、其他：先天性畸形、SLE等[病因]6[病理]風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理改變1．瓣葉纖維化、增厚、僵硬和鈣化；2．交界處或瓣葉游離緣粘連融合；3．腱索或乳頭肌融合、增厚和縮短。以上病變以不同程度損害和不同組合形式存在病理類型：隔膜型、漏斗型7風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理8風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理9舒張期血液由左心房流入左心室受阻----左心房壓力[病理生理]10[病理生理]肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓增高左房擴(kuò)張、左房平均壓增高中度(1.0~1.5cm2)、重度(<1.0cm2)狹窄肺淤血病人勞力性呼吸困難咯血、肺水腫反射性肺小動(dòng)脈收縮內(nèi)膜增生和中層增厚肺動(dòng)脈高壓右心衰11癥狀輕度“二窄”可無癥狀，中度以上出現(xiàn)下列癥狀：呼吸困難：為最常見的早期癥狀咳嗽：多為干咳，勞累后或平臥位加重咯血：痰中帶血絲，大咯血，粉紅色泡沫痰4．聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)引起5．體循環(huán)淤血癥狀：上腹脹痛感，下肢浮腫等[臨床表現(xiàn)]12體征：1．心臟體征：視診：心尖搏動(dòng)可在正常位置或略向左移觸診：心尖部舒張期震顫叩診：心濁音區(qū)呈梨形聽診：心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時(shí)更清晰。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)，GrahamSteell雜音，三尖瓣相對(duì)性全收縮期雜音[臨床表現(xiàn)]13[臨床表現(xiàn)]體征：2．全身體征：①二尖瓣面容②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈返流征陽性下肢浮腫。1415一、超聲心動(dòng)圖檢查[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]M型二維確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法16一、超聲心動(dòng)圖檢查1.二維可見二尖瓣增厚、開放受限；2.多普勒可檢出二尖瓣口舒張期異常血流，計(jì)算出瓣口面積；3.還可檢出左房血栓，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢出血栓率更高。4.M型可見二尖瓣回聲增粗，雙峰消失呈城墻樣，前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房、右室大；[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]1718超聲心動(dòng)圖魚口樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm219二、X線檢查：典型表現(xiàn)左心房增大：后前位右心緣有雙房影，左前斜位見左房使左主支氣管上抬，右前斜位見食道下段后移。此外尚可見肺淤血、間質(zhì)性肺水腫(如kerleyB線)等表現(xiàn)。[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]前后位右前斜位20

風(fēng)濕性心臟病MS正常心影21三、心電圖重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴切跡，PV1終未負(fù)向電量增大；肺高壓時(shí)可有右室肥厚。

[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]V1II22一、診斷要點(diǎn)：1.心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音2．左心房擴(kuò)大(X線或心電圖)3．超聲心動(dòng)圖可確診[診斷與鑒別診斷]23[并發(fā)癥]一、心房纖顫：相對(duì)早出現(xiàn)二、急性肺水腫：重度二窄時(shí)三、血栓栓塞：腦動(dòng)脈栓塞多見四、右心衰竭：晚期常見五、感染性心內(nèi)膜炎：少見六、肺部感染：常見24診斷病因診斷：風(fēng)濕性心臟瓣膜病病理診斷：二尖瓣狹窄，心臟擴(kuò)大病理生理：心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性早搏心功能診斷合并癥25預(yù)防風(fēng)濕熱與風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)26

1．原則：對(duì)于風(fēng)心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)及預(yù)防感染性心膜炎

2．具體措施：①一般堅(jiān)持至患者40歲甚至終生每月應(yīng)肌注長效青霉素120萬。②避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時(shí)輔以利尿劑[治療](一)一般治療27[治療](二)并發(fā)癥的處理咯血處理：

a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。

b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油等)。

c.適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)灰藨?yīng)用垂體后葉素。28同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。不同點(diǎn)：

a.避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥；

b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率

時(shí)注西地蘭以降低心室率。急性肺水腫處理：[治療](二)并發(fā)癥的處理29心房顫動(dòng)的處理原則：控制心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。具體措施：

a．可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜復(fù)律者：1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑；2).長期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。[治療](二)并發(fā)癥的處理30經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)單純二尖瓣狹窄的首選方法[治療](三)介入治療31①二尖瓣閉式分離術(shù)：指征同PBMV②直視二尖瓣分離術(shù)：指征與PBMV相似，但條件可適當(dāng)放松：如心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，心房內(nèi)有血栓者仍可行此術(shù)③人工瓣膜置換術(shù)：指征：

a.嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；

b.二尖瓣狹窄合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者[治療](四)外科手術(shù)32

36歲女性,勞力性胸悶氣促５年入院.５年前有咯鮮血史，之后感勞力性胸悶氣促．１周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰,胸悶氣促加重,不能平臥．體檢：脈率76次/分、Bp92/60mmHg,半臥位，雙顴暗紅，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，心率136次/分