提高ICU護理文書書寫質(zhì)量

更改護理文書的目的簡化護理文書書寫，促進護士貼近患者。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。第一頁，共33頁。護理文書的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平第二頁，共33頁。護理文書書寫基本要求

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。第三頁，共33頁?；疽?/p>

4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5．病例書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6．護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和危重患者護理記錄。第四頁，共33頁。體溫單

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

第五頁，共33頁。

用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術后的14天內(nèi)再行第二次手術，則在第一次手術日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅墨水筆)。

第六頁，共33頁。體溫單.在40～42℃所對應時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。

第七頁，共33頁。①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標記。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7Am，3Pm)。

第八頁，共33頁。新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(3Pm)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7Am，3Pm，7Pm)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。第九頁，共33頁。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應以“”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

第十頁，共33頁。（3）呼吸的繪制：

①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。

②使用呼吸機的患者，呼吸應以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。第十一頁，共33頁。6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導尿以“C”表示：如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應欄內(nèi)。第十二頁，共33頁。8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。

9.藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。

10.長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。第十三頁，共33頁。醫(yī)囑執(zhí)行記錄

1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。第十四頁，共33頁。醫(yī)囑執(zhí)行記錄

3.一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行；搶救結束后，醫(yī)師應即刻據(jù)實補記。

4.護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應由醫(yī)療機構保存2年（《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（征求意見稿）》）第十五頁，共33頁。第四節(jié)

危重患者護理記錄

l.

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。

第十六頁，共33頁。

3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。

病?；颊邞斨辽倜?小時記錄1次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況，每4小時記錄1次?；颊甙l(fā)生病情變化時，應當及時客觀記錄。《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（征求意見稿）》

第十七頁，共33頁。4.記錄內(nèi)容：應記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求

第十八頁，共33頁。記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。第十九頁，共33頁。病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結果（異?；炛担河绊懖∪税参?、與護理有關、有醫(yī)囑處理的，如異常血鉀）等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果病情觀察及處理：病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異常化驗結果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應、結果。（《病歷書寫規(guī)范》2004版）。第二十頁，共33頁。1、首次記錄及跨年需寫年、月、日時間，其余只寫月、日、時間。2、記錄內(nèi)容及簽名左對齊（首行頂格寫），簽名與最后一行對齊，不需上下簽名。3、轉(zhuǎn)科記錄僅記因什么原因轉(zhuǎn)科，不要重復醫(yī)生記的陽性體征。4、不記錄正常情況，只描寫異常情況。第二十一頁，共33頁。5、記錄我們所做的，記錄我們看到的客觀資料及病人主訴，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性。6、接班后首次記錄，病情變化隨時記錄。7、出入量畫線僅限表格欄內(nèi)，在項目欄內(nèi)寫日間和24小時表示小計和總計。8、原則上生命體征和病情記錄在一頁紙上。第二十二頁，共33頁。危重病人記錄單1.危重病人評估壓瘡、跌倒高危因素，其分值記錄在“病情變化及措施欄”。2.表格欄按備注填寫代碼,病情變化欄不重復記錄。3.七歲以下的病重患兒應測量心率、脈搏、血壓。4.出入量記錄至少記錄早、中、晚餐的飲水、飲食、靜脈入量等。第二十三頁，共33頁。各種評估單評估單\入院評估表.doc評估單\淮南朝陽醫(yī)院壓瘡風險評估單.doc評估單\管道滑脫評估表.doc評估單\淮南朝陽醫(yī)院跌倒墜床風險評估.doc評估單\輸血安全護理單.doc.doc評估單\輸血反應登記表評估單\淮南朝陽醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄.doc第二十四頁，共33頁。醫(yī)療病歷與護理病歷關系護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用原則上，應考慮醫(yī)護記錄的一致性醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確第二十五頁，共33頁。舉證倒置于2002年4月1日實行護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴第二十六頁，共33頁。記錄的重點是護理行為，包括：

1、護理措施

2、病情觀察

3、護患溝通

4、健康指導

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應體現(xiàn)整體人文觀念）第二十七頁，共33頁。原則上只要有護理措施就應有護理效果患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。第二十八頁，共33頁。我科室需要注意事項：1、血制品輸入中，交接班要記錄。2、外購蛋白，要寫清楚。發(fā)票要復印黏貼。3、麻醉單回科后，沒有簽字。3、護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。4、存在有涂改現(xiàn)象如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。5、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性第二十九頁，共33頁。6、語言表述不恰當患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。7、無重點、無意義，缺乏個性化

應根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化