第28章利尿藥和脫水藥

第28章利尿藥和脫水藥Diuretics&DehydrantAgents濱州醫(yī)學(xué)院藥理教研室：李慶忠整理課件利尿藥Diuretics利尿藥：能作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水分的排出，使尿量增多的藥物.作用機(jī)制:

離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑作用環(huán)節(jié):

腎小管與集合管的重吸收應(yīng)用:消除水腫;高血壓;尿崩癥;高鈣血癥等的治療.整理課件尿的生成和排出腎小球?yàn)V過;腎小管和集合管的重吸收及分泌腎小球?yàn)V過液(原尿)約180L/每天,尿量1~2L.排出代謝終產(chǎn)物及進(jìn)入體內(nèi)的異物調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和滲透壓維持電解質(zhì)平衡

機(jī)制整理課件利尿藥的分類：按效能和作用部位分：高效：主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部：呋塞米，布美他尼；中效：主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端：噻嗪類，吲哚帕胺；弱效：主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶；又稱“保鉀利尿藥”主要作用于近曲小管：乙酰唑胺整理課件NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素

腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮4整理課件

常用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米furosemide(速尿,呋喃苯胺酸)口服：口服30m起效，1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰靜注5m生效【作用特點(diǎn)】

迅速，強(qiáng)大，短暫【體內(nèi)過程】整理課件藥理作用

迅速、強(qiáng)大，持續(xù)時(shí)間短。使腎小管對(duì)Na+重吸收降低約20%左右，持續(xù)給予大劑量可使成人24h排尿50～60L降低腎血管阻力，增加腎血流量促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用直接擴(kuò)張血管床影響血流動(dòng)力學(xué)。利尿作用的分子機(jī)制圖示：抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓→水的重吸收↓K+重吸收↓→管腔正電位↓→Mg2+、Ca2+

再吸收↓輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+↑，促進(jìn)K+-Na+交換→K+排出↑最終排出大量的接近等滲的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+

隨尿排出整理課件

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule間液管腔腎小管細(xì)胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+整理課件【臨床應(yīng)用】急性肺水腫和腦水腫：機(jī)制其他嚴(yán)重水腫：急慢性腎功能衰竭高鈣血癥：高血壓：高血壓危象并有液體過多時(shí)加速某些毒物的排泄整理課件1、利尿→血容量及細(xì)胞外液↓→回心血量↓→肺水腫減輕←回心血量↓←擴(kuò)張靜脈2、利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。

尤其適用于腦水腫合并左心衰。整理課件水和電解質(zhì)紊亂:低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿中毒、低血鎂。耳毒性:耳鳴、聽力下降或暫時(shí)性聾合用氨基糖苷類抗生素時(shí)需注意。高尿酸血癥:呋噻米與有機(jī)酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。其他：消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板減少，過敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等）?！静涣挤磻?yīng)】整理課件NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素

腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮4整理課件

遠(yuǎn)曲小管Distalconvolutedtubule間液管腔腎小管細(xì)胞2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效):腎功低下效降低重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌:K+、H+*

吸收與分泌受機(jī)體平衡狀況調(diào)節(jié)Ca2+Na+Ca2+K+K+整理課件DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazidediureticsNa+K+Ca++Volumeofurine（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【藥理作用】利尿作用：特點(diǎn),溫和而持久;長期應(yīng)用可致低血K+;減少尿Ca2+排出.機(jī)制：

作用于遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同子

使再吸收Na+↓，Cl-↓

——只影響稀釋功能。不影響濃縮機(jī)制。

整理課件2.降壓作用：降低外周阻力3.抗利尿作用:

可治療尿崩癥，抗利尿具體機(jī)制不明。整理課件尿崩癥:內(nèi)分泌代謝障礙

下丘腦-垂體受損--抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)分泌減少或缺乏--腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的敏感性降低(即腎源性尿崩癥)整理課件Thiazides:抗尿崩癥作用:

主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的尿崩癥.NaCl的排出,造成負(fù)鹽平衡—血漿滲透壓—減輕口渴、口干和減少飲水量—胞外容量和尿量.整理課件【臨床應(yīng)用】1.水腫:1)輕,中度心源性水腫，注意強(qiáng)心苷中毒。2)腎性水腫：3)肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。應(yīng)注意補(bǔ)K+2高血壓?。?其他：尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。整理課件1.電解質(zhì)紊亂低Na+、K+、Mg2+、低Cl-堿血癥等。2.高尿酸血癥細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清膽固醇和LDL，并伴有HDL的減少。4.過敏反應(yīng)皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎?！静涣挤磻?yīng)及防治】整理課件NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素

腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮4整理課件作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制劑。保鉀利尿藥

螺內(nèi)酯（安體舒通）antisterone

氨苯喋啶（三氨喋啶)triamterene碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺（醋唑磺胺）acetazolamide（三）弱效利尿藥整理課件抗醛固酮利尿藥(Antisterone)螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮整理課件Potassium-sparingdiuretics(低效)A.螺內(nèi)酯(Spironolactone,antisterone)2.Actions:

留鉀利尿.

3.Therapeuticuses:

與醛固酮升高有關(guān)的水腫.充血性心衰.4.Adverseeffects:

低鈉血癥、高鉀血癥Mechanism:

競爭醛固酮受體整理課件NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素

腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O1Na+324濃縮稀釋濃縮5整理課件B.氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride阿米洛利氨苯蝶啶整理課件氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）

阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）藥理作用相似。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸收，又因Na+的減少使管腔的負(fù)電位降低，使K+分泌的驅(qū)動(dòng)力↓，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用——保鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。整理課件H++HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-

近曲小管ProximalconvolutedtubuleCACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-

：85%；

Glucose、aa：100%CA:Carbonicanhydrase腎小管上皮細(xì)胞CO2整理課件碳酸酐酶:分布:眼睛睫狀體上皮細(xì)胞、腎臟腎小管上皮細(xì)胞、胃粘膜上皮細(xì)胞和大腦細(xì)胞等.抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞中碳酸酐酶的活性抑制大腦細(xì)胞中碳酸酐酶的活性乙酰唑胺:整理課件[臨床用途]治療青光眼：

減少房水生成，降低眼內(nèi)壓急性高山病嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，用藥以改善癥狀；或提前24h預(yù)防性用藥。堿化尿液：促進(jìn)弱酸性物質(zhì)排泄糾正代堿一般不用，心衰病人用利尿藥過多造成的代堿不宜補(bǔ)鹽，可用之。整理課件SummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreaseIncreasedDecreasedIncreaseNa+K+Ca++HCO3-Na+K+Ca++VolumeofurineVolumeofurineNa+K+Ca++VolumeofurineNa+K+Ca++VolumeofurineLoopdiureticsAcetazolamidePotassium-sparingdiureticsThiazidediuretics整理課件VolumeofurineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺Acetazolamide袢利尿藥LoopDiuretics噻嗪類利尿藥Thiazidediuretics留鉀利尿藥K+-SparingdiureticsSummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreaseIncreasedDecreasedIncrease整理課件消除水腫的方法：

1.對(duì)因治療：去除病因.2.減少鈉鹽攝入：低鹽或無鹽膳食.3.采用利尿藥抑制腎小管對(duì)鈉的再吸收.4.補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓.一、心源性水腫：強(qiáng)心苷為主要治療藥物；氫氯噻嗪:輔助治療急性左心衰所致肺水腫：合用高效利尿藥與留鉀利尿藥

利尿藥的臨床應(yīng)用整理課件二、腎性水腫：腎炎、慢性腎炎及腎病綜合征：限鹽，限水噻嗪類加留鉀利尿藥急性腎衰早期及慢性腎衰：高效利尿藥；三、肝性水腫：肝硬化:

高效利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂,加速肝衰竭和誘發(fā)肝昏迷.

一般先單用留鉀利尿藥或與噻嗪類利尿藥合用；整理課件長期應(yīng)用：心律失常、動(dòng)脈硬化、冠心病腦中風(fēng)、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導(dǎo)致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時(shí)，往往同時(shí)伴有低血鎂，倘若單純補(bǔ)鉀不能糾正低血鉀時(shí)，補(bǔ)鎂（靜注硫酸鎂）后則易于糾正