重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

氣管插管術(shù)

［適應(yīng)證］:各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓

給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)

中及搶救新生兒窒息等。

［禁忌證］:明顯喉頭水腫或聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］:麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰

管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

［方法］:

L患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開(kāi)上、下唇，

提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉

鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂〔懸雍垂〕。

2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊

緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)

厭而顯露聲門(mén)。

3、右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，輕柔地插過(guò)聲門(mén)而

進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣

管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。

4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3-5ml］,使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助

呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

［注意事項(xiàng)］:

L插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺

昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部外表麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門(mén)

顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門(mén)顯露，或利用導(dǎo)管管芯將

導(dǎo)管彎成"L"形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻

腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性

心搏、呼吸驟停。

5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30s,

必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚

結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72h,72h后病

情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2-3h放氣1次。

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氣管切開(kāi)術(shù)

［適應(yīng)癥］:

1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物

及瘢痕狹窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸

困難者，如各種原因所致的深度昏迷、盧頁(yè)腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、

破傷風(fēng)、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，

影響呼吸者，可考慮施行氣管切開(kāi)術(shù)。

3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長(zhǎng)期間輔助

呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道異物，因各種原因無(wú)法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開(kāi)急救，

并經(jīng)氣管切開(kāi)口取出異物。

［術(shù)前準(zhǔn)備］:

1、向患者〔昏迷者除外〕及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問(wèn)題，

征得同意，個(gè)別特殊急癥例外。

2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚〔急癥例外〕。

3、要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套

管。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準(zhǔn)備。

4、兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。

5、必要時(shí)攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。

［術(shù)中注意點(diǎn)］:

1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部

伸直。

2、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中

線上下鈍性別離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開(kāi)創(chuàng)口時(shí)，用力要均勻，深

淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。

3、氣管前筋膜不宜別離，可與氣管壁同時(shí)切開(kāi)。

4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間〔勿傷及第一環(huán)〕?切

開(kāi)氣管時(shí)刀尖應(yīng)由下向上挑開(kāi)，刀尖刺入氣管不應(yīng)過(guò)深，切2—3mm為宜，

以防損傷氣管后壁造成氣管食管屢。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。

5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過(guò)緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。

6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時(shí)間的長(zhǎng)短，分別決定是否做

軟骨環(huán)造孔〔小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難〕。

［術(shù)后護(hù)理］:

患者暫時(shí)失去語(yǔ)言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及

時(shí)了解其要求及病情變化。各項(xiàng)操作，均應(yīng)按無(wú)菌技術(shù)要求進(jìn)行。

1、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對(duì)濕度

約60%。

2、床旁置無(wú)菌換藥盤(pán)〔內(nèi)放氣管擴(kuò)張器、同型氣管套管、無(wú)菌敷料及

洗套管用具〕及吸引器、氧氣等，以備必要時(shí)用。

3、體位不宜變動(dòng)過(guò)多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變

體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。防止套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。

患兒或有可能發(fā)生自行拔除套管者，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。

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4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、

有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)阻塞及壓迫情況，如套管通暢,

應(yīng)在注意有無(wú)肺部及全身其他原因。

5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，

應(yīng)仔細(xì)尋找原因，予以處理。

6、氣管切開(kāi)輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。根

據(jù)病情每隔4-6h放氣一次。

7、要隨時(shí)吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次

吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過(guò)稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、

糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳

嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，

防止損傷氣管粘膜。

8、每隔2-4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1—2次。外套

管一般在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更

換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長(zhǎng)期帶管者，每2-4周

更換一次。

9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物

吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。

10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔。按無(wú)菌操作要求每日至少

要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。

皮膚切口上的算線，可于術(shù)后5-7d拆除。

11、術(shù)后進(jìn)流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食

物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時(shí)暫行鼻飼。

12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應(yīng)做口腔護(hù)理。

13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿

托品等。

14、造成氣管切開(kāi)的原發(fā)病治愈，經(jīng)過(guò)完全堵管24-48h以上，患者呼

吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可

用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布?；純簯?yīng)力爭(zhēng)早日拔管。

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胸腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)癥］:胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致

呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、

膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸?/p>

需胸腔內(nèi)注入藥物者。

［禁忌癥］:病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)

麻醉藥過(guò)敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小

銀子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥腕，無(wú)菌試

管數(shù)只〔留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑〕

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患

者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。

2、穿刺部位宜取胸前叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線

第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見(jiàn)決定穿刺部位。

3、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、

鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。

4、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指

與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)

壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用

止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防止空氣進(jìn)入胸腔。

5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。

［注意事項(xiàng)］:

L術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和〔或〕CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡

明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。

2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的

神經(jīng)和血管。

3、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的

者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml,以后每次不超過(guò)

1200mlo

4、穿刺中患者應(yīng)防止咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生

連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止

抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液

注入。

6、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液

量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。

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胸腔閉式引流術(shù)

［適應(yīng)癥］:急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸〔尤張力性〕。

［禁忌癥］:結(jié)核性膿胸。

［用品］:清潔盤(pán)，胸腔閉式引流包。

［方法］:1、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢

查確定，并在胸壁作標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，局麻。

2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分

開(kāi)各肌層（必要時(shí)切開(kāi)），最后分開(kāi)肋間肌進(jìn)入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部

麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過(guò)4~5cm,以縫線

固定引流管于胸壁皮

膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。

［注意事項(xiàng)］:

1、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度

試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4

或第5肋間處置管。

4、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況

留置導(dǎo)尿術(shù)

基礎(chǔ)知識(shí)：

1、尿道長(zhǎng)度：女性出生時(shí)2.2~2.3cm,成人4~6cm;

男性<歲歲歲,成人為

16.2~6.4cm,1010.5cm,1412.2cm20~22cmo

插入尿管長(zhǎng)度，留置尿管見(jiàn)尿后插入7~10.cm。男性常規(guī)全部插入到底部。

2、尿道解剖，

男性

尿生殖膈將尿道為分為前后兩部分。

尿道的兩個(gè)生理彎曲，恥骨前彎，膜部尿道與球部尿道連接行成第二個(gè)

生理彎曲。

尿道球部海綿體膨大，固定，常因騎跨傷損傷，此處。

尿道膜部，是除尿道口外最狹窄的部位，也是第二個(gè)生理彎曲，行尿道

內(nèi)器械檢查或?qū)驎r(shí)，易損傷該部。

尿道前列腺部，該部位增生變窄，使尿管不易通過(guò)。

女性

分為上、中、下三段。

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操作流程；

準(zhǔn)備：

L核對(duì)醫(yī)囑，患者。

2、評(píng)估，有無(wú)膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、會(huì)陰部情況。有無(wú)乳膠過(guò)

敏，乳膠過(guò)敏著可使用硅膠導(dǎo)尿管。尿潴留患者可先試行誘導(dǎo)排尿法。

3、告知，告知可能出現(xiàn)的不適應(yīng)，緩解不適應(yīng)的方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并

簽署留置尿管同意書(shū)。

4、準(zhǔn)備，環(huán)境要求保護(hù)隱私。用物，一次性導(dǎo)尿包〔有尿管〕，膀胱灌注者準(zhǔn)備

0.9%NS500mlo導(dǎo)尿管的選擇，成人一般12-20號(hào)，小兒8~10號(hào)

實(shí)施；

L仰臥，脫對(duì)側(cè)褲腿，充分暴露會(huì)陰。

2、將一次性治療單墊于臀下。

3、消毒。男性病人由內(nèi)向外螺旋式消毒。方紗覆蓋陰莖底部，提起陰莖消毒。

4、鋪巾，檢查是否通暢，潤(rùn)滑。

5、再消毒。女性病人消毒尿道口--左右小陰唇---尿道口。男性病人消毒尿道口、

龜頭、冠狀溝。無(wú)菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯示尿道口，由內(nèi)向外

螺旋式消毒，每個(gè)棉球只能用一次。

6、插管。男性提起陰莖與腹壁行成60度角。.

、需留尿者，留取中斷尿

75~10mlo

、固定。向氣囊內(nèi)注入生理鹽水輕輕回拉，有阻力即可。

810mlo

9、再離尿道口約1cm處貼膠布。

10、固定尿袋，妥善的固定再低于膀胱的高度，防止尿液的返流。

狹窄管腔插管困難的處理：

1、包皮口、尿道口狹窄或痙攣引起的插管困難。可用潤(rùn)滑油注入潤(rùn)滑，不行時(shí)

更換小號(hào)規(guī)格導(dǎo)尿管，還不行用尖嘴血管鉗擴(kuò)張后插管。

2、尿道狹窄的，可從尿道管口注入潤(rùn)滑油邊插邊潤(rùn)滑。調(diào)整陰莖的角度，或用

金屬導(dǎo)絲的導(dǎo)尿管或尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張后再插入；

3、尿道痙攣的病人，可行尿道黏膜麻醉，5%地卡因或利多卡因5ml。

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預(yù)防并發(fā)癥；

1、尿道黏膜損傷、尿道出血

尿道外口有出血，或者伴有血塊，尿道內(nèi)疼痛，伴有局部的壓痛，嚴(yán)重的可有會(huì)

陰血腫，尿外滲，甚至腸簍。

預(yù)防及處理：

1）插管前充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，尤其時(shí)氣囊處，操作時(shí)輕柔，防止來(lái)回插及反復(fù)插

管；

2）老年前列腺肥大者可使用注射器抽取石蠟油去除針頭注入尿道內(nèi)5~10ml,或

者邊插管邊注入再緩慢插入。

3）插管時(shí)延長(zhǎng)插入的長(zhǎng)度,女性病人見(jiàn)尿后再插入7~10.cmo男病人將管全部

插入，再打液體固定。防止導(dǎo)尿管未進(jìn)入膀胱，球囊充液膨脹損傷后尿道。

4）耐心解釋，如患者過(guò)度緊張，可遵醫(yī)囑給與肌肉注射安定10mg、阿托品

0.5~lmg,待患者安靜后再進(jìn)行插管。

5）糾正凝血機(jī)制。

6）放尿一次不超過(guò)1000mL

2、尿路感染；

1］無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格；

2）導(dǎo)尿技術(shù)不嫻熟，反復(fù)插管。

3］年齡的增加；男性常有前列腺的肥大，易發(fā)生尿潴留，增加感染的時(shí)機(jī)。

預(yù)防及處理：

嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，注意會(huì)陰部的消毒?？梢杂?%碘伏溶液從尿道口注入，以消

毒尿道遠(yuǎn)端，同時(shí)可以起潤(rùn)滑左右。

3、虛脫

4、暫時(shí)性性功能障礙

5、尿道假性通道形成，反復(fù)、間歇插入尿管損傷

6、誤入陰道。

1］一般為找不到尿道口引起。應(yīng)仔細(xì)尋找尿道外口。充分暴露會(huì)陰。

尋找方法：左手食指、中指并攏，輕輕插入陰道1.5~2cm,將指端關(guān)節(jié)屈曲，而

后將陰道前壁拉緊、外翻，再外翻的粘膜中尋找尿道口，變異的尿道口一般不深。

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2］誤入陰道應(yīng)更換管重新插入。

腹腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］:診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。

治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。

［禁忌證］:疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

［用品］:清潔盤(pán)，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，

無(wú)菌試管4-6只〔留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本〕。備好

急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

［方法］:

L矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡位，背部鋪好腹帶，

腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。

2、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)〔宜避開(kāi)白線〕，或臍與骼前上棘聯(lián)線的外

1/3處〔通常選擇左側(cè)〕。

3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。

用穿刺針逐步刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無(wú)菌試管

中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜過(guò)快，放液量不宜過(guò)多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，

不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，

應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。

5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布

固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔

有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液。選擇穿刺部

位同前，無(wú)需腹帶。

［注意點(diǎn)］:

1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白喪失等嚴(yán)

重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過(guò)3000ml,但

有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。

2、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少

312ho

骨髓穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］:各類血液病的診斷〔血友病等禁忌〕，敗血癥，或某些傳染病需

行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲(chóng)病需骨髓涂片尋找原蟲(chóng)者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)

移者。

［用品］:清潔盤(pán)，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細(xì)菌培養(yǎng)盤(pán)

〔按需要準(zhǔn)備〕。

［方法］:

1.股前上棘穿刺術(shù)

〔1〕患者仰臥，以腹前上棘后上的一段較寬股緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪

洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。

〔2〕術(shù)者左手拇指及食指分別在股前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針〔固定

鈕固定在1.5-2.0cm處〕，垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。

〔3〕刺入骨髓腔時(shí)有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓

約作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取

0.2ml2-3mlo

(4)術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無(wú)菌紗布，用膠布固定。

〔1〕患者仰臥，髓后上棘一般均突出于臀部之上，舐骨的兩側(cè)；或取器骨上緣

下6-8cm與脊柱旁開(kāi)2-4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

[2]穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。

〔1〕患者仰臥治療臺(tái)上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露

胸骨上切跡。

(2)術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將

皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)

胸骨柄上緣骨板之正中，深度約

l-1.5cm0

〔1〕患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮

膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。

5.脛骨穿刺術(shù)〔僅適用2歲以內(nèi)的患兒〕

〔1〕患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm〔或脛骨

上中1/3交界處〕之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點(diǎn)。

〔2〕左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。

［注意點(diǎn)］:

L術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的與方法，以取得配合。

2、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，

切忌用力過(guò)猛或針頭在骨面上滑動(dòng)。如已刺入骨髓腔，此時(shí)針頭應(yīng)固定不動(dòng)。

3、抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見(jiàn)血后應(yīng)立即停止

抽吸，以免骨髓稀釋。同時(shí)要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓

培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺時(shí)，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或

刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。

腰椎穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］:

1、診斷方面①需采取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢

查，協(xié)助診斷者；②測(cè)定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無(wú)阻塞；③做腦i或脊液造

影檢查。

2、治療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥物；③顱內(nèi)壓過(guò)低患者椎管內(nèi)注射生理

鹽水。

［禁忌證］:盧頁(yè)內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；

穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。

［用品］:清潔盤(pán)、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥〔按需要準(zhǔn)備〕；

無(wú)菌試管、酒精燈、火柴。

［方法］:

1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙

膝向腹部屈曲。

2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)〔兩側(cè)骼崎連線和脊棘線交點(diǎn)為第3腰椎

間隙〕。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。

3、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜

面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)，穿過(guò)黃

韌帶及硬棘膜時(shí)，常有落空感，此時(shí)拔出針芯，即可見(jiàn)腦脊液流出。

5、立即接上測(cè)壓管，讓患者放松身體，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到

一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓

力為

0.9-1.7kPa(80—180mmHOo

2

6、移去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml,分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、

必要時(shí)送細(xì)胞培養(yǎng)、真菌檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查。

7、采集腦脊液后，再接上測(cè)壓管，測(cè)試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出

穿刺針，涂上碘酊，縛以無(wú)菌紗布。

［注意點(diǎn)］:

1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需

做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。

2、不安、躁動(dòng)和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，幼兒和精

神緊張患者應(yīng)妥為扶持。

3、盧頁(yè)內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露

醇250ml,以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。

4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細(xì)針〔7號(hào)針〕，使用細(xì)的測(cè)

壓管〔內(nèi)徑不超過(guò)1mm〕,緩慢放液，并取少量(2-3ml)腦脊液，檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)

和蛋白定量即可。

5、穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)，如瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸節(jié)律改變，

應(yīng)立即停止放液?？上胱倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水10-20ml,或靜脈快速滴注

20%甘露醇250ml,如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。

6、腰穿后，尤對(duì)盧頁(yè)內(nèi)壓增高者，術(shù)后12—24h,應(yīng)注意觀察意識(shí)情況、呼

吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化。

7、術(shù)后去枕平臥4-6h,嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床l—2h。

8、如行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，防止化學(xué)性刺激引起不良反應(yīng)。

［并發(fā)癥］:

L頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成

盧頁(yè)內(nèi)壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。

2、腰背痛及神經(jīng)根痛因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。

3、腦疝形成顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液

動(dòng)力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。

4、感染未經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作引起。

氣道管理

10

氣管插管適應(yīng)癥

1.氣道梗阻存在急性呼吸道阻塞、損傷、狹窄和氣管食管屢等，影響

通氣。

2.氣道保護(hù)能力受損

Q)意識(shí)不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。

(2)意識(shí)尚可，下呼吸道分泌物過(guò)多或氣道出血，自主清除能力較差。

3.嚴(yán)重呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和呼吸治療

Q)需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

(2)無(wú)創(chuàng)通氣失敗或療效不佳者.

(3)中樞或其他原因?qū)е碌牡屯鉅顟B(tài)。

(4)呼吸功過(guò)大，對(duì)循環(huán)造成影響。

經(jīng)口氣管插管禁忌癥

1.張口困難或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管。

2.嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎和喉頭黏膜下血腫。

3.頭頸部無(wú)法后仰〔如疑有頸椎骨折等〕.

經(jīng)鼻盲探氣管插管適應(yīng)癥

通常用于不適合經(jīng)口氣管插管者。

經(jīng)鼻盲探氣管插管禁忌癥

1,顱底骨折。

2.嚴(yán)重鼻或頜面骨折。

3.鼻或鼻咽部梗阻。

4.凝血功能障礙。

困難氣道的評(píng)估

1.頸部活動(dòng)度〔排除可能存在頸髓損傷的患者〕最大限度地屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，

正常值＞90°,假設(shè)＜80°可能存在插管困難。

2.舌咽部組織的可見(jiàn)度最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見(jiàn)患者軟腭、懸雍垂、咽后壁

的可見(jiàn)度判斷是否存在困難插管。I級(jí)：可見(jiàn)軟腭、懸雍垂和咽后壁；n級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽

峽弓和懸雍垂；m級(jí)：可見(jiàn)軟腭和懸雍垂根部；iv級(jí)可見(jiàn)軟腭。m、iv級(jí)可能存在插管困難。

3.甲須間距頸部完全伸展時(shí)，甲狀腺切跡至額突的距離，假設(shè)265cm,插管無(wú)困難；

假設(shè)＜6cm,經(jīng)口氣管插管存在困難。

4.張口度最大張口時(shí)，上下門(mén)齒之間的距離。正常值約4.5cm;假設(shè)＜3cm,存在插管困

難。

5.Cormack及Lehane分級(jí)根據(jù)喉鏡下所見(jiàn)分為：I級(jí)，聲門(mén)可完全顯露；II級(jí)，僅能

見(jiàn)到聲門(mén)后聯(lián)合；m級(jí)，僅能見(jiàn)到會(huì)厭的頂緣；iv級(jí)，看不到喉頭的任何結(jié)構(gòu)。m、iv級(jí)可

能存在插管困難。

氣管插管準(zhǔn)備

1.有活動(dòng)義齒者應(yīng)先取下義齒。

2.選擇合適氣管導(dǎo)管，一般成人男性用導(dǎo)管內(nèi)徑為7.5~8.0mm,女性為7.0~7.5mm,

了解氣囊有無(wú)漏氣.

3.采用面罩和簡(jiǎn)易呼吸囊、呼吸機(jī)或麻醉機(jī),給患者純氧吸入4~5分鐘.使Sp02到

達(dá)最大，方可考慮開(kāi)始插管。

4.患者體位假設(shè)無(wú)禁忌，患者取仰臥位，肩背部墊高約10cm,頭后仰，頸部處于過(guò)伸

位，使口腔、咽喉部和氣管接近一條直線，便于插入氣管插管。

5.一般選用芬太尼、咪0^安定和丙泊酚等快速、短效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定者，

11

也可選用氯胺酮和依托迷酯，并準(zhǔn)備好多巴胺和麻黃堿等升壓藥物。

6.預(yù)計(jì)困難插管者也可靜脈使用琥珀膽堿或維庫(kù)浸被等藥物后再進(jìn)行插管。

7.生命體征監(jiān)測(cè)插管過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度，當(dāng)經(jīng)

皮血氧飽和度低于90%,特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重新面罩給氧，每次插管時(shí)

間不應(yīng)超過(guò)40秒.

經(jīng)口氣管插管步驟

1?從右側(cè)口角置入喉鏡，把舌體擋在左側(cè)，分泌物較多者先清潔上呼吸道。

2.逐步進(jìn)入后頸，觀察聲門(mén)的解剖標(biāo)志物，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貕浩拳h(huán)狀軟骨使食道閉合。

3.看到聲門(mén)后，輕柔插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度，確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管。

4.置入牙墊后退出喉鏡，確認(rèn)插管深度，調(diào)整氣囊壓力，固定氣管插管。

確認(rèn)導(dǎo)管位置方法

1.監(jiān)測(cè)患者呼出氣二氧化碳濃度，如導(dǎo)管在氣管內(nèi)，可見(jiàn)呼氣時(shí)呈現(xiàn)有二氧化碳呼出的

方波；并觀察經(jīng)皮血氧飽和度情況.

2.用聽(tīng)診器聽(tīng)上胸部和腹部的呼吸音，兩側(cè)胸部呼吸音應(yīng)對(duì)稱且胸部呼吸二音較腹部強(qiáng)。

3.通過(guò)呼吸機(jī)或麻醉機(jī)呼吸流速波形判斷導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)，或以纖維支氣管鏡插入

氣管導(dǎo)管檢查。

4.拍攝X線胸片，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端與隆突的距離應(yīng)當(dāng)為2~4cm或?qū)Ч芗舛宋挥诘?胸椎水

平。

經(jīng)口氣管播管的并發(fā)癥

1,牙齒脫落、上下唇和牙齦損傷。、

2.氣管插管中或插管后出現(xiàn)血壓下降。

3.氣道梗阻。

4.導(dǎo)管異位〔食管和右主支氣管〕.

5.咽喉部軟組織或聲帶撕裂、杓狀軟骨脫位和氣管損傷。

6.誤吸.

箋管插管不暢韻潺估及處理

1.患者氧合突然下降。

2.呼吸機(jī)高壓報(bào)警.

3.循環(huán)不穩(wěn)或急劇變化。

4.吸痰管插入不順利。

5.聽(tīng)診肺雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱〔雙腔氣管插管時(shí)尤其應(yīng)注意右上肺聽(tīng)診情況〕。

出現(xiàn)上述任何一種、幾種或其他提示氣道不暢的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即并首先檢

查氣管插管位置及通暢度〔包括應(yīng)用纖維支氣管鏡、可視喉鏡或普通喉鏡下直

視〕。假設(shè)無(wú)法有效解除氣管插管梗阻情況，應(yīng)在準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)的情況下，緊急

重新插入氣管插管。

機(jī)械通氣技術(shù)

12

一、呼吸機(jī)設(shè)置常規(guī)

〔一〕患者入室前呼吸機(jī)設(shè)置流程

1,呼吸機(jī)的檢測(cè)〔氧源，空氣泵，電源，管道密閉性，管路安裝，濕化罐的

2.如知道患者基礎(chǔ)呼吸機(jī)條件，先按該條件設(shè)置。

3.未知呼吸機(jī)條件的設(shè)置流程根據(jù)患者的情況確定輔助或控制，定容或

定壓通氣。根據(jù)選擇的通氣模式,確定流速波形，一般定容通氣為方波，定壓通

氣為減速波。定容通氣需進(jìn)一步設(shè)置峰流速，一般30~60L/min;定壓通氣設(shè)置

壓力上升時(shí)間50%~75%。

4.8~12ml/kg計(jì)算預(yù)設(shè)潮氣量，呼吸頻率15~25bpm,分鐘通氣量7~

10L/min。

5.吸呼比一般1:1.5-1:2.

6.根據(jù)不同的呼吸機(jī)模式，選擇流速波形.，

cmrH20。

8.吸入氧濃度，根據(jù)患者具體情況設(shè)置。

9.igaPEEP水平T殳3~5cmrH20。

10.連接模式肺評(píng)價(jià)呼吸機(jī)是否正常工作，有無(wú)漏氣等。

〔二〕患者入室后設(shè)置方式

1.如有條件所有患者都應(yīng)先進(jìn)行呼吸功能測(cè)定

(1)氣道壓力：峰值壓力，一般不宜超過(guò)35~40cmH0;平臺(tái)壓力：為吸氣末屏氣時(shí)的氣道

2

壓力〔患者無(wú)自主呼吸，容量控制通氣，行吸氣末暫停3~5秒)，一般維持平臺(tái)壓＜35cmH0;

2

平均氣道壓：間接反映平均肺泡壓力；內(nèi)源性PEEP:呼吸機(jī)設(shè)定PEEP為零(zeep)的情況下

呼吸末暫停，測(cè)定的內(nèi)源性peep〔無(wú)自主呼吸完全控制通氣患者〕。

(2)氣道阻力：根據(jù)氣道峰值壓力，吸氣峰流速，吸氣平臺(tái)壓力計(jì)算。也可由床旁呼吸

監(jiān)護(hù)儀直接測(cè)定。

(3)肺順應(yīng)性：靜態(tài)JII頁(yè)應(yīng)性：潮氣量/〔平臺(tái)壓一呼吸末正壓)；動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：日潮氣量

/〔吸氣峰壓值一呼氣末正壓〕mHO)。

2

(4)肺開(kāi)放評(píng)價(jià)，患者入室后相應(yīng)的呼吸機(jī)條件測(cè)定血?dú)?，評(píng)價(jià)氧合指數(shù)是7否到達(dá)400,

如未到達(dá)可積極行肺開(kāi)放〔具體方法見(jiàn)相應(yīng)章節(jié)〕。

(5)如條件允許，可進(jìn)行P-V曲線描記，臨床最常應(yīng)用呼吸機(jī)法〔具體見(jiàn)相關(guān)章節(jié)〕，某

些呼吸機(jī)可通過(guò)低流速法描記連續(xù)的靜態(tài)P-V曲線〔描記P-V曲線：

時(shí)患者需要鎮(zhèn)靜肌松〕.

2.入ICU后即刻進(jìn)行血?dú)夥治觯蟾鶕?jù)血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置〔通氣30分鐘

后復(fù)查血?dú)馀袛鄥?shù)設(shè)置是否合適，主要評(píng)價(jià)通氣和氧合〕，以此類推，如調(diào)整呼吸機(jī)條件，

應(yīng)30分鐘內(nèi)通過(guò)血?dú)庠u(píng)價(jià)參數(shù)是否合適。

評(píng)價(jià)機(jī)械通氣對(duì)全身其他器官功能影響〔包括循環(huán)系統(tǒng)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)〕，目前

主要是對(duì)循環(huán)方面的影響，具體可見(jiàn)心肺相關(guān)性章節(jié)討論。

二、高頻振蕩通氣的應(yīng)用流程

(-)上機(jī)之前的準(zhǔn)備事宜

1.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)患者血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)維持穩(wěn)定。,平均動(dòng)脈壓應(yīng)該至少要到達(dá)75mmHg。

2.pH應(yīng)大于22.

3.患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松藥物。

4.確?；颊哂凶罱姆尾坑跋駥W(xué)檢查結(jié)果。

5.考慮患者床墊的類型，如果可能，需要適當(dāng)加固患者的床墊。

13

6.確認(rèn)患者是否需要像CT和MRI之類的非常規(guī)檢查項(xiàng)目。如果需要的話，那么應(yīng)該在給

患者進(jìn)行高頻通氣之前完成這些檢查.

7.如果使用封閉式吸痰裝置，應(yīng)確保與管路連接正確，在給患者上機(jī)之前應(yīng)做好氣道

清理。

8.在給患者上機(jī)之前與家屬做好良好的溝通和解釋工作，比方在上機(jī)過(guò)秸中會(huì)出現(xiàn)的

噪音以及胸部振動(dòng)的情況。

9.實(shí)施肺開(kāi)放策略可以借助振蕩器或者使用肺復(fù)張手法。

〔二〕患者管路校準(zhǔn)

校準(zhǔn)管路的工作必須在實(shí)施通氣之前完成。校準(zhǔn)的目的在于即使是管路在漏氣也能保證

壓力。在將患者連接到呼吸機(jī)之前就應(yīng)該完成校準(zhǔn)。

1.在患者管路Y形管處插入阻塞器并且打開(kāi)基礎(chǔ)流量。

2.旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕到最大。

3.設(shè)置氣道高壓報(bào)警到59cmH0。

2

4.設(shè)置偏流到20LPM〔球形刻度在中間線，需彎腰觀察〕。

5.按住RESET按鈕〔此時(shí)振蕩器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài))。

6.觀察氣道平均壓，調(diào)整患者管路或校準(zhǔn)螺絲使壓力維持在39~43cmH20。

在調(diào)節(jié)校準(zhǔn)螺絲之前，確保管路沒(méi)有漏氣，基礎(chǔ)流量維持在20LPM且管路連接正確。

調(diào)整校準(zhǔn)螺絲時(shí)請(qǐng)小心，不要過(guò)分旋緊，以免損壞。

〔三〕呼吸機(jī)性能校準(zhǔn)

呼吸機(jī)性能檢測(cè)能夠保證其正常工作運(yùn)行。在給患者連接高頻通氣呼吸機(jī)之前就要完成校

準(zhǔn)。

1.在患者管路Y形管處插入阻塞器并打開(kāi)基礎(chǔ)流量。

2.旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕至IJ12點(diǎn)鐘的位置。

3.設(shè)置基礎(chǔ)流量到30LPM.

4.按住Reset并保持，調(diào)節(jié)氣道平均壓至29~31cmH0o

2

5.設(shè)置頻率為6Hz,吸氣時(shí)間百分比33%,按壓START/STOP鍵開(kāi)啟振蕩器。

6.設(shè)置振幅為6.0.

〔四〕初步設(shè)置和調(diào)節(jié)

1.設(shè)置基礎(chǔ)流速在25~40LPM。

2.設(shè)置平均氣道壓(mPaw)比常規(guī)機(jī)械通氣平均氣道壓高出5cmH0o

2

3.初始設(shè)置振幅4.0,調(diào)節(jié)振幅直至肺部振動(dòng)〔可以觀察到從鎖骨下到骨盆上的體表

振動(dòng)并可觸及〕?

4.初始設(shè)置振蕩頻率在5—6Hz。

5.設(shè)置吸氣時(shí)間百分比為33%.

6.對(duì)于pH<7.2的嚴(yán)重高碳酸血癥，可考慮抽吸氣管導(dǎo)管的氣囊以造成一部分的漏氣.

7.在高頻振蕩通氣的初期建議設(shè)置Fi02為100%.

〔五〕HFOV參數(shù)監(jiān)測(cè)與記錄

確認(rèn)并記錄呼吸機(jī)設(shè)置〔吸氧濃度，頻率，基礎(chǔ)流量，吸氣時(shí)間百分比，振幅，報(bào)警，

平均氣道壓）。

調(diào)整高頻振蕩呼吸機(jī)參數(shù)。

〔六）如果氧合難以維持

1-如果需要可適當(dāng)增加Fi02直至到達(dá)100%.

2.每20~30分鐘增加氣道壓力3~5cmH20,確保足夠的肺部膨脹和氧合。

3.及時(shí)復(fù)查胸片以確保適當(dāng)?shù)姆尾咳莘e。

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4.檢查血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以確保足夠的組織灌注。

〔七〕如果PaC02過(guò)低。

1.降低振幅，維持適當(dāng)?shù)男夭空駝?dòng)。

2.提高振蕩頻率。

mHO〔如果之前設(shè)置為50%〕。

2

〔八〕如果PaCO潴留。

2

1.增加振幅,增加或維持適當(dāng)?shù)男夭空駝?dòng)。

2.降低振蕩頻率，最小為3.0Hz。

3.必要時(shí)可行氣囊漏氣。

〔九〕氣囊漏氣操作流程

1-回抽部分氣囊內(nèi)的氣體。

2.觀察到平均氣道壓下降5cmH0左右。

2

3.增加基礎(chǔ)流量直至到達(dá)需要的平均氣道壓水平。

4.氣囊漏氣過(guò)程的監(jiān)測(cè)。

(1)如果平均氣道壓增加，則證明氣囊上方有分泌物。

(2)如果平均氣道壓下降過(guò)快，則應(yīng)該重新評(píng)估和調(diào)整氣囊壓力，到達(dá)理想

的平均氣道壓水平。

(3)平均氣道壓可能會(huì)在患者位置改變后發(fā)生變化，因此可能需反復(fù)評(píng)估。

三、高頻振蕩通氣時(shí)患者的評(píng)儲(chǔ)

〔一〕血?dú)夥治?/p>

1--般通氣后1小時(shí)行血?dú)夥治觥?/p>

2.應(yīng)根據(jù)臨床情況決定檢查血?dú)夥治龅念l率。

3.改變通氣參數(shù)或者臨床情況出現(xiàn)突然變化時(shí)都應(yīng)該在1小時(shí)內(nèi)復(fù)查血?dú)狻?/p>

〔二〕胸片

1.一般通氣后1~4小時(shí)復(fù)查胸片。

2.無(wú)論肺過(guò)度膨脹或者尚未復(fù)張都應(yīng)該是判斷通氣效果的依據(jù)。

〔三〕患者評(píng)估

患者的評(píng)估工作每2小時(shí)進(jìn)行一次，并應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1.胸部振動(dòng)(CWF)可以觀察到或觸及從鎖骨下到骨盆上的體表振動(dòng)。這樣評(píng)估的

目的在于確定氣流可以通過(guò)大氣道直達(dá)肺內(nèi)。注意觀察振動(dòng)的幅度、和對(duì)稱度。常見(jiàn)

的影響肺部振動(dòng)的因素：

(1)氣道內(nèi)分泌物的阻塞；

(2)注意觀察是否有氣管導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管或出現(xiàn)氣胸的狀況。

2.分泌物的吸引同通氣一樣都是時(shí)時(shí)存在的問(wèn)題。通常分泌物阻塞的情況常會(huì)導(dǎo)致二

氧化碳分壓的急速增高、氧合下降和胸部振動(dòng)的減少.

3.如果應(yīng)用了氣囊漏氣，要密切觀察氣管導(dǎo)管的位置變化。注意振幅和平均氣道壓的

變化情況。

四'HFOV的撤機(jī)

當(dāng)滿足以下目標(biāo)時(shí)可以考慮轉(zhuǎn)換到常頻通氣PCV模式:

1.FiO左右;

2.平均氣道壓在22~24cmH20;

3.Sp02＞88%;

4.患者應(yīng)該在以上設(shè)置的情況下處于穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時(shí)間吸痰操作后氧飽和度

不出現(xiàn)明顯下降；

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5.肺部影像學(xué)檢查結(jié)果改善。

撤機(jī)與拔管

1.是否符合撤機(jī)的指標(biāo)

Q)評(píng)價(jià)引起機(jī)械通氣的因素是否去除或好轉(zhuǎn)。

(2)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。

(3)有自主的呼吸能力。

(4)氧合及通氣的指標(biāo)。

2.呼吸中樞興奮性評(píng)價(jià)〔平均吸氣流速和口腔閉合壓力P)

(1)平均吸氣流速。

⑵(P)為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣0J秒鐘時(shí)的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。當(dāng)P大于6cmH0時(shí)，

2

脫機(jī)困難。

3.呼吸肌功能評(píng)價(jià)

(1)最大吸氣壓：正常男性Q30士32)cmH20,正常女性〔98±25]cmHO;可以通過(guò)呼

2

吸功能監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)定，也可以通過(guò)呼吸機(jī)，患者吸氣時(shí)按住呼吸機(jī)吸氣保持鍵，要求患者

做最大吸氣努力，氣道壓力下降到最大水平。用來(lái)評(píng)價(jià)吸氣肌功能和指導(dǎo)患者脫機(jī).

(2)最大呼氣壓：患者呼氣時(shí)，按住呼氣保持鍵，要求患者最大努力呼氣，氣道壓力下降

最大水平。正常值男性(230±L47)cmH20,女性(165±29)cmH20。

(3)肺活量：平均吸氣壓力和壓力時(shí)間指數(shù)等，但應(yīng)用在重癥患者I：檄難以配合.

4.SBT試驗(yàn)的實(shí)施及評(píng)價(jià)指標(biāo)3分鐘SBT,呼吸淺快指數(shù)：呼吸頻率/潮氣量＞105,呼

吸頻率＜8次/分或＞35次/分；心率＞140bpm或變化＞20%。無(wú)新發(fā)的心律失常;動(dòng)脈血?dú)庋?/p>

飽和度＞90%,如出現(xiàn)上述情況，貝USBT失敗。

如3分鐘SBT成功，繼續(xù)進(jìn)行30分鐘SBT,如患者可以耐受，可考慮脫機(jī)成功〔評(píng)價(jià)

指標(biāo)同上段3分鐘SBT評(píng)價(jià)方法〕。

如SBT成功，進(jìn)一步評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力和氣道通暢情況〔如漏氣試驗(yàn)等〕才考慮拔除人

工氣道，否則應(yīng)定期評(píng)價(jià)，短期無(wú)法拔除者應(yīng)考慮建立永久人工氣道。

如SBT失敗，應(yīng)予以充分的機(jī)械通氣支持緩解呼吸機(jī)疲勞，進(jìn)。步尋找原因[患者精神

狀態(tài)評(píng)價(jià)，循環(huán)容量的評(píng)價(jià)，是否需要進(jìn)一步的支氣管擴(kuò)張等)。

待上述因素去除后可再次嘗試SBT,建議一天進(jìn)行1次SBT.

動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

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動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

一、動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證

(-)重度休克及危重患者需經(jīng)動(dòng)脈輸液或輸血，以爭(zhēng)取時(shí)間，提高血壓，改善心、

腦、腎等重要器官的供血。

〔二〕危重及大手術(shù)患者需直接做動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

〔三〕需動(dòng)脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈乳酸監(jiān)測(cè)等。

〔四〕經(jīng)動(dòng)脈穿刺實(shí)行選擇性動(dòng)脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療。

二、動(dòng)脈穿刺禁忌證

〔一〕有出血傾向。

〔二〕穿刺局部有感染。

〔三〕假設(shè)該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一的血液供給來(lái)源，不得在此做長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈內(nèi)置

管。

〔四〕樓動(dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者不得做穿刺。

三、梳動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

(-)穿刺路徑

撓側(cè)腕屈肌腱外側(cè)，橫骨莖突內(nèi)下方，可觸及搏動(dòng)，是觸摸脈搏的部位。患者腕部伸

直，掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手掌橫紋上1~2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。

〔二〕穿刺步驟

1.通常選左手。

2.將患者手和前臂固定，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°.

3.術(shù)者左手中指觸及撓動(dòng)脈，在撓骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在

兩手指間。

4.常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉后，術(shù)者右手持針，與

皮膚呈15。進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)中指觸及的撓動(dòng)脈方向，在接近動(dòng)脈時(shí)才刺入動(dòng)脈。

5.如有血液從針尾涌出，即可刺入導(dǎo)引鋼絲；如無(wú)血液涌出，可徐徐退針，直至有血

液涌出，表示穿刺成功.

6.經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管，即可測(cè)壓。

(=)注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，還應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：

Q)每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血.

(2)管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防動(dòng)脈栓塞。

(3)動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后,應(yīng)及早拔除。

(4)防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水漏液時(shí)，

應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水留滴入。

2.保持測(cè)壓管路的通暢

Q)妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。

(2)應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

(1)穿刺部位每24小時(shí)用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無(wú)菌透明貼覆蓋，防止污染，

局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。

(2)自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)格消毒，不得污染。

(3)測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)。

4.防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入榜動(dòng)脈造成氣栓形成.

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5.防止穿刺針及測(cè)壓管脫落穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其在患躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)

防其自行脫落。

6.拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，則需加壓包扎至完全止

血，以防形成血腫.

7.嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血，隨時(shí)觀察患肢血液循環(huán)情況，注意局部皮膚顏色、

溫度及濕度等。

四、股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

(-)穿剌路徑

股動(dòng)脈由器外動(dòng)脈延續(xù)，行于股三角內(nèi)，下降至胭窩移行為胭動(dòng)脈。患者仰+6臥，下肢

伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1~2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。

〔二)穿剌步驟

在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1~2cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，用左手示指、中指放在動(dòng)脈搏動(dòng)外表，

示指與中指分開(kāi)，穿刺點(diǎn)選在兩手指間.常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮

膚呈45。進(jìn)針，其余同撓動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。

(=)注意事項(xiàng)

1.留置管在股動(dòng)脈內(nèi)勿過(guò)短，留置管應(yīng)固定牢固，操作中勿用力牽拉留置管，防止留置

管從股動(dòng)脈脫出或移位.

2.導(dǎo)管轉(zhuǎn)折處應(yīng)有一定的角度，防止打折。

3.拔針過(guò)程中應(yīng)緊頂針?biāo)?，以防回血造成?dǎo)管阻塞。

深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)

一、中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

中心靜脈穿刺置管是臨床常見(jiàn)的一種重要的有創(chuàng)診療操作，主要使用于測(cè)量中心靜脈

壓、監(jiān)測(cè)右心負(fù)荷和長(zhǎng)期靜脈輸液及腸外營(yíng)養(yǎng)等。穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下或股靜

脈。

(-)適應(yīng)證

1.各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重患者等無(wú)法做周圍靜脈穿刺

者。

2.需接受大量快速補(bǔ)充血容量或輸血的患者。

3.需長(zhǎng)期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實(shí)施完全腸外營(yíng)養(yǎng)者。

4.經(jīng)中心靜脈安置心臟臨時(shí)起搏器。

5.利用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)定中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入液體的量和速度。

6.需長(zhǎng)期多次靜脈取血化驗(yàn)。

7.對(duì)心肺功能不全和各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)患者進(jìn)行中心靜脈測(cè)壓、

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、心血管造影等各種監(jiān)測(cè)及操作。

8.用于血液透析或血液濾過(guò).

(二)禁忌證

1.穿刺常用部位局部有外傷或感染。

2.嚴(yán)重凝血功能障礙。

〔三〕操作技術(shù)

1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

Q)血管解剖：頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴

隨頸內(nèi)動(dòng)脈下降，初在該動(dòng)脈背側(cè)，后達(dá)其外側(cè)，向下與頸總動(dòng)脈〔偏內(nèi)〕、迷走神經(jīng)〔偏

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后〕共同位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。，以乳突

尖和下頜角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以

上為上段，甲狀軟骨下緣以下再分為中、下兩段。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內(nèi)靜脈

上、中、下段中點(diǎn)的距離分別為1.0mm、7.0mm和13.3mm,后緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段中

點(diǎn)的距離分別為19.4mm、12.7mm和9.3mm.

(2)穿刺路徑：常用中路穿刺法。中路穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形

成的三角形頂點(diǎn)，穿刺方向指向同側(cè)乳頭，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。

(3)穿刺步驟

1)患者取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè).頸部較短者，頸部墊高使頭后仰。

2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉。

3)試穿：用局麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度.

4)置管：用Seidinger法穿刺置管。①靜脈穿刺：將18G穿刺針接注射器，在選定

的穿刺點(diǎn)，沿試穿方向進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中注射器略帶負(fù)壓。通暢地抽得暗紅色靜脈血后

將穿刺針固定，防止針尖移動(dòng)；②置入導(dǎo)絲：將導(dǎo)絲從注射器尾部送入血管內(nèi)，之后出

穿刺針及注射器；③旋入擴(kuò)張子：置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐緊穿刺部位皮膚，沿導(dǎo)絲彳等擴(kuò)張子

單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，防止擴(kuò)張子進(jìn)入靜脈。用尖刀切皮時(shí)應(yīng)背向?qū)Ыz，防

止將其切斷。退出穿刺針及擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)絲固定不動(dòng)，檢查導(dǎo)絲深度，確定其在血

管內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)絲前端已通針尖時(shí)，勿單獨(dú)將導(dǎo)絲抽回，以免將其割斷或損壞；④置入導(dǎo)管：

將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入深靜脈，置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲尾端必須伸出導(dǎo)管末端，導(dǎo)管進(jìn)入血管，初

步調(diào)節(jié)好深度，將導(dǎo)絲拉出；⑤沖洗導(dǎo)管：從導(dǎo)管內(nèi)回抽血，證實(shí)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)后，立

即用含肝素的生理鹽水沖洗各管腔以防止血栓形成，并調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。

5)固定：將導(dǎo)管固定，覆蓋敷料。

2鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

(1)血管解剖：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3~4cm,直徑

l~2cm,由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其

匯合處向外上方開(kāi)放的角稱為靜脈角。近胸骨角的右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。

鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下?。缓蠓絼t為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)靜脈之間由厚約0.5cm

的前斜角肌隔開(kāi)；下方第1肋內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下厚壁與胸膜僅相距5mm,

該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因

而位置固定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，假設(shè)術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣

導(dǎo)致氣栓。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

(2)穿刺路徑：鎖骨下路徑。穿刺點(diǎn)位于鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界鎖骨下1cm處，

針頭朝向胸骨上切跡。、進(jìn)針深度一般為6cm。

（3）穿刺步驟

1）患者肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取平臥位。

2）常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉。

3）按鎖骨下路徑穿刺。

4）其余同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。

3.股靜脈穿刺置管術(shù)。

（1）血管解剖：股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)，股三角的上界

為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁凹陷，由骼腰肌與

恥骨肌及其筋膜組成。股三角內(nèi)的血管、神經(jīng)排列關(guān)系是：股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，

內(nèi)側(cè)為股靜脈。

（2）穿刺路徑：患者仰臥，大腿外旋并外展30%穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下2~3cm、

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股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm,針尖指向劍突，與皮膚呈45°,T殳進(jìn)針3~5cm即可。

（3）穿刺步驟

1）患者取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直外旋，并外展30。。

2）常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉。

3）以左手示指、中指、環(huán)指并排尋找到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手以執(zhí)筆式持穿刺針，

于穿刺點(diǎn)頭側(cè)方向與皮膚呈30°~40。進(jìn)皮后緩慢進(jìn)針3~5cm抽回血。

4）其余同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。

4.注意事項(xiàng)

1）每次穿刺術(shù)者都要做到心中有數(shù)，動(dòng)作緩慢輕柔，切忌粗暴。

2）左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過(guò)，左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管，且

左肺尖與胸膜頂較右側(cè)高，故臨床多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。

3）定位準(zhǔn)確應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，最

好在麻醉過(guò)程中同時(shí)確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)行穿刺，

不要直接用粗針?lè)磸?fù)試探。

4）嚴(yán)格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺針的位置及其所經(jīng)過(guò)或到達(dá)之處的解剖結(jié)

構(gòu)。

5）一次未成功，需再次穿刺時(shí)，要使穿刺針退至皮下或完全退出，用生理鹽水沖

洗后再進(jìn)行。重復(fù)在一處穿刺或少退針即改變方向穿刺等，均容易撕裂血管壁，造成出

血。

6）判斷動(dòng)靜脈通過(guò)血液顏色或血管內(nèi)壓力來(lái)判斷動(dòng)靜脈。靜脈血往往不動(dòng)或持續(xù)緩

慢地向后推動(dòng)，血液呈暗紅色。動(dòng)脈血流則可見(jiàn)搏動(dòng)，呈鮮紅色。在監(jiān)護(hù)儀上，動(dòng)脈波

形高而尖，靜脈波形淺而平緩，并分別顯示對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈或靜脈壓力。

7）插入導(dǎo)引鋼絲J形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須與預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，否則可能出

現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。

8）導(dǎo)管留置的管理

導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/分。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動(dòng)、脫出或凝血，可導(dǎo)致滴

速明顯減慢。剛發(fā)生不久的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無(wú)效或阻塞時(shí)間較長(zhǎng)，

應(yīng)拔除導(dǎo)管。

9）拔管后要及時(shí)行穿刺孔壓迫。

二、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)

經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)（peripheralinsertedcentralcatheter,PICC）,是一科將

中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入，放置于中心靜脈的方法，是中心靜脈穿刺置管之后的又

一種重要的輸液途徑和置管方式。PICC簡(jiǎn)化了中心靜脈的穿刺過(guò)程，降低了中心靜脈的

穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染概率，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間，廣泛適用于外科、內(nèi)科和ICU等科室。

(-)適應(yīng)證

1.需要提供可靠的靜脈通路的患者。

2.需要長(zhǎng)期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療者。

3.給予高滲液體或起泡劑者。

4.需靜脈輸注刺激性液體或藥物者。

5.放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗者。

〔二〕禁忌證

1,嚴(yán)重的出凝血功能障礙者。

2.穿刺部位或附近組織有感染、皮炎和燒傷等。

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3.準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞或有用于動(dòng)靜脈造屢的可能。

4.放置導(dǎo)管的上肢有肌肉萎縮。

〔三〕操作方法

1.穿刺前準(zhǔn)備

(1)向患者解釋操作過(guò)程，取得患者同意，使患者盡量處于相對(duì)放松狀態(tài)。

(2)測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)。

(3)準(zhǔn)備無(wú)菌手套及其他穿刺用器具。

2.選擇穿刺靜脈，測(cè)量插管長(zhǎng)度

(1)于上臂中上1/3處扎止血帶，根據(jù)靜脈情況選擇血管,推薦選用肘橫紋上下2cm

處的血管，主要包括貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。

(2)測(cè)量患者插管部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度，以確保導(dǎo)管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。

方法如下：將上肢從軀干部外展45。~90。,從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備選擇的靜脈測(cè)

量距離，自預(yù)定穿刺點(diǎn)到鎖骨頭為第一測(cè)量長(zhǎng)度，然后向下至第2肋間為第二測(cè)量長(zhǎng)度。

導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈與右心房開(kāi)口交界處，并與上腔靜脈平行。

3.穿刺