第四章第五節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

primarycarcinomaoftheliver

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理整理課件教學(xué)目標(biāo)掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理熟悉原發(fā)性肝癌的定義熟悉原發(fā)性肝癌的治療原則了解原發(fā)性肝癌的病因病理整理課件肝臟的生理功能小復(fù)習(xí)整理課件定義原發(fā)性肝癌指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌.為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。整理課件流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。整理課件病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他整理課件一、病毒性肝炎在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。整理課件二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認(rèn)為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無(wú)關(guān)。整理課件三、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。整理課件四、飲用水污染肝癌高發(fā)區(qū)啟東，肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民〉飲井水的居民池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。整理課件五、遺傳因素在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長(zhǎng)期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人整理課件六、其他可疑的致癌物質(zhì)如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲(chóng)感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌感染可能是危險(xiǎn)因素之一整理課件病理分型

（一）大體形態(tài)分型

（1）塊狀型

（2）結(jié)節(jié)型

（3）彌漫型（二）細(xì)胞分型

（1）肝細(xì)胞型

（2）膽管細(xì)胞型

（3）混合型整理課件塊狀型

最多見(jiàn)。癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。整理課件整理課件結(jié)節(jié)型為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過(guò)5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑<3cm，或相鄰二個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm者均屬此型。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜整理課件整理課件彌漫型有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳觥４诵妥钌僖?jiàn)整理課件肝細(xì)胞型由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無(wú)間質(zhì)成分。整理課件膽管細(xì)胞型由膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，此型少見(jiàn)。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。整理課件混合型上述二型同時(shí)存在，或呈過(guò)渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見(jiàn)。整理課件轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肺直接蔓延肝門淋巴結(jié)肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)少見(jiàn)整理課件

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時(shí)多為中晚期1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛—主要癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)臨床表現(xiàn)

整理課件臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。整理課件臨床表現(xiàn)黃疸—晚期征象

①肝細(xì)胞性黃疸；②梗阻性黃疸機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成

腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)快、血性整理課件2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高紅細(xì)胞血癥高脂血癥高鈣血癥系指原發(fā)性肝癌(phc)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。整理課件3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見(jiàn)，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)整理課件并發(fā)癥肝性腦?。赫妓酪?/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。整理課件心理狀況焦慮恐懼敏感抑郁絕望心理變化肝癌病人整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)2、影像學(xué)

超聲顯像

CT

MRI

X線肝血管造影3、肝穿刺活檢整理課件甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上,AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)AFP大于500ug/L持續(xù)4周(2)AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周(3)AFP由低濃度逐漸升高不降肝細(xì)胞癌AFP陽(yáng)性率為70%~90%整理課件γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率可達(dá)90%,特異性達(dá)97.1%與AFP無(wú)關(guān)，在AFP低濃度或陰性時(shí)用在小肝癌中陽(yáng)性率為78.6%整理課件其他α-L-巖藻糖苷酶(AFU）敏感性75%，特異性90%對(duì)AFP陰性肝癌及小肝癌其陽(yáng)性率均在70%以上異常凝血酶原(APT)陽(yáng)性率為67%對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值整理課件影像學(xué)—B超

肝癌篩查的首先檢查方法可顯示直徑為2cm以上的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于肝癌普查整理課件CT:可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，對(duì)于肝癌的陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，結(jié)合肝動(dòng)脈造影，對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。MRI：診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。整理課件血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。整理課件治療要點(diǎn)治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。手術(shù)切除是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。非手術(shù)療法首選肝動(dòng)脈化療栓塞治療。整理課件護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題慢性疼痛：肝區(qū)疼痛與癌腫增大牽拉肝包膜有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的長(zhǎng)期消耗及化療、放療致白細(xì)胞減少、抵抗力下降有關(guān)恐懼與腹部劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血。整理課件護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)整理課件一般護(hù)理休息協(xié)助病人采取舒適的體位大量腹水、呼吸困難者半臥位，吸氧整理課件飲食護(hù)理高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素飲食。疼痛劇烈時(shí)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕再進(jìn)食。惡心、嘔吐時(shí)，于服用止吐劑后進(jìn)少量食物。有肝性腦病傾向時(shí)，減少蛋白質(zhì)攝入晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈給予清蛋白。整理課件預(yù)防感染

做好皮膚、口腔護(hù)理注意飲食衛(wèi)生病房應(yīng)定期紫外線消毒減少探視嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則進(jìn)行各項(xiàng)操作整理課件病情觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。有無(wú)性格和行為的改變。嘔吐物及糞便的顏色，血壓和脈搏的變化。整理課件對(duì)癥護(hù)理癌性疼痛遵循按需給藥的原則病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）法整理課件治療配合肝動(dòng)脈栓塞化療病人的護(hù)理

做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中的配合整理課件栓塞后綜合征的護(hù)理禁食2～3天，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食。拔管后局部按壓15min再加壓包扎，沙袋壓迫6h，保持穿刺側(cè)肢體伸直24h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺部位有無(wú)血腫。密切觀察病情變化。預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑靜脈輸入清蛋白。整理課件遵醫(yī)囑應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。整理課件心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指