上消化道出血的診斷及外科處理

上消化道出血的診斷及外科處理一、上消化道出血的定義二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷三、上消化道出血的治療2020/11/42上消化道的范圍上消化道是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。2020/11/43上消化道出血的定義上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超過全身總血量的20%(約800~1200ml以上)，引起休克的癥狀和體征。2020/11/44上消化道出血常見的病因（一）胃、十二指腸潰瘍a.居消化道出血首位，是最常見的病因，占40～50%；年輕人好發(fā)b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解d.表現(xiàn)為黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血e.內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性2020/11/452020/11/46上消化道出血常見的病因（二）、門靜脈高壓癥a.約占20%，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達500~1000ml），色鮮紅反復發(fā)作；b.有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；c.出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；d.體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。?020/11/472020/11/48上消化道出血常見的病因（三）、應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎a.起病急驟，約占20%，常以出血為首發(fā)癥狀b.多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥）藥物后c.病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸的較少，常導致大出血d.出血可在短期內(nèi)反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕2020/11/49上消化道出血常見的病因（四）、胃癌a.很少大量出血，多為少量持續(xù)出血b.有時潰瘍型胃癌可引起大量出血c.年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦d.體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大（晚期）2020/11/410上消化道出血常見的病因（五）、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷

肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動脈的分支，致血液進入膽道，再進入十二指腸引起嘔血或便血，亦稱膽道出血2020/11/411上消化道出血的診斷及鑒別診斷上消化道大出血的臨床表現(xiàn)出血病因和部位的判斷出血量的評估出血是否停止的判斷2020/11/412上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱血象2020/11/413嘔血、黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別2020/11/414失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊2020/11/415氮質血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭2020/11/416發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。2020/11/417血象失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應激反應，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常2020/11/418出血病因和部位的判斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。3、排除進食引起黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。2020/11/419出血病因和部位的判斷鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。二、判斷上消化道還是下消化道出血2020/11/420出血量的評估2020/11/421出血是否停止的判斷反復嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高2020/11/422治療2020/11/423急性上消化道出血快速評估血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥物治療”

復發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程2020/11/424（一）初步治療

臥床休息保持安靜平臥位留置胃管，監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等，下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息靜脈穿刺2020/11/425病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護2020/11/426糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量2020/11/427藥物的選用一、常規(guī)止血藥二、抑酸藥a.H2受體拮抗劑

b.質子泵抑制劑（PPI）2020/11/428pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解2020/11/429病因處理胃十二指腸潰瘍大出血（1）年齡在30歲以下，常是急性潰瘍，多能自止（2）手術指征：年齡50歲以上，或者病史比較長，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術（3）手術方式的選擇：a.胃部分切除術b.結扎相應動脈，潰瘍曠置，胃部分切除術c.吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合2020/11/430病因處理門脈高壓癥患者（1）肝功能分級：A、B、C級C級，手術死亡率高，保守治療為主A、B級，應積極手術治療（2）手術方式：a.斷流術b.分流術2020/11/431病因處理應激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎（1）一般藥物治療為主（2）手術治療a.胃大部分切除術b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術+幽門成形術2020/11/432病因處理胃癌一旦明確，盡早手術治療！！膽道出血多可經(jīng)非手術治療治愈手術選擇：肝葉切除術結扎病變側的肝動脈分支或者肝固有動脈2020/11/433對于部位不明的上消