icd心臟性猝死的一級預(yù)防

ICD

:心臟性猝死一級預(yù)防

指南與實踐的差距西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科王東琦精選課件

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi)(3)原因不明的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.精選課件在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球>3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2依賴于美國先進(jìn)的急救系統(tǒng)歐洲400,0004<5%4精選課件西雅圖KingCountyEMS（1977-2001）19649例（院外急救）12591例（心臟驟停）4681例（無他人在現(xiàn)場）6590例（有人在現(xiàn)場）1320例（急救人員在現(xiàn)場）4190例（VF/VT）2218例（送到醫(yī)院病房或ICU）1343例（出院）2400例（心電靜止或電機械分離）562例（送到醫(yī)院病房或ICU）161例（出院）精選課件

國家十五攻關(guān)項目研究結(jié)果--

流病調(diào)查我國心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查資料

第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率(北京,廣州,克拉瑪依,盂縣)

SCD發(fā)生率41.84/10萬若以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人/年HuaWei,etal.JACC2009,54,1110-1118精選課件1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%SCD成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系%

Success*Non-linear

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCD的存活率仍很低，因為大多數(shù)SCD發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療40%SCD發(fā)生在睡眠

時或沒有旁人在現(xiàn)場

的情況下1

80%SCD發(fā)生在家里1

院外SCD的存活率僅5%2,31SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.精選課件1980’1985’2000’1990’1995’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級預(yù)防一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防ICD大型臨床試驗SecondaryPrevention對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預(yù)防PrimaryPrevention對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防精選課件SCD

一級預(yù)防的臨床試驗

MADIT、MADIT-II試驗表明對心梗后有VT的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率

MUSTT試驗表明對有冠心病、低EF、無癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率，而EP指導(dǎo)下的藥物治療無效

上述臨床試驗與心肌梗塞后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANIONDEFINITE精選課件Primary

Prevention:

The

evidence

baseMADIT

IMADIT

IIMUSTTSCD‐Heft精選課件心臟性猝死一級預(yù)防試驗

——LVEF作為入選的重要指標(biāo)臨床試驗入選LVEF標(biāo)準(zhǔn)ICD組平均LVEFMADIT-Ⅰ≤35%27%MUSTT≤40%30%MADIT-Ⅱ≤30%23%DEFINITE≤35%21%SCD-HeFT≤35%24%COMPANION≤35%22%精選課件IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.心肌梗死后40天，紐約心功能在II級或III級，LVEF≤35%

EF值≤35%,紐約心功能在II級或III級的非缺血性心肌病患者LVEF≤30%,紐約心功能I級，心梗后40天，左室功能不良的患者（現(xiàn)為I類）

陳舊性心梗，LVEF≤40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADITII+SCD-HeFTACC/AHA/HRS2012心律失常器械治療建議ICD-部分ICD一類治療建議（一級預(yù)防）精選課件

心臟性猝死的患者好像并不多。？

目前臨床存在的思維定式#1:精選課件中國每年SCA的發(fā)病率為54萬人，每分鐘有1人發(fā)生SCASCD一個公眾健康問題AIDS2乳腺癌1肺癌1SCD3SCD每年比其他疾病奪取更多人的生命:

事實:主要殺手,中國54萬/年，美國33.5萬/年中國每天將近有1480SCA死亡沒有ICD保護(hù)，99%死亡5

–有ICD保護(hù)98%生存許多高?；颊呤荌CDsI類適應(yīng)證7新的指南清楚描述了高危人群714,00041,400335,000162,500精選課件不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因及發(fā)生時的心律失常情況HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.SCD進(jìn)程演化15%

心肌病5%其他*80%

CADCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因單形性VT

62%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%心動過緩

17%原發(fā)性VF

8%BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.精選課件1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%SCD成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系%

Success*Non-linear

Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.心臟驟停的緊迫性精選課件SCA的存活=早期除顫SCA唯一有效的治療是電擊:自動體外除顫器(AED)或植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)時間是關(guān)鍵–除顫每耽擱一分鐘，存活率約下降10%精選課件目前臨床存在的思維定式

#2:誰會發(fā)生SCA事件是無法預(yù)計的。？精選課件他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！直擊猝死?。埧岬氖聦崳?/p>

如果能早期診斷他是SCA高?；颊?，結(jié)局會是什么呢？精選課件入選標(biāo)準(zhǔn)SCD-HeFT(2521patients)MADIT-II(1232patients)DEFINITE(458patients)冠心病/心梗后(CAD/Post-MI)非缺血性擴張型心肌病(NIDCM)左室功能不全(LVDysfunction)(<35%)(<30%)(<35%)

臨床試驗定義了危險因素…精選課件2008\2012ACC/AHA/ESC室性心律失常&SCD指南ICDI類建議:有SCA，VF，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者的二級預(yù)防心梗后40天，LVEF≤30-35%、NYHAII或III級患者的SCD預(yù)防NYHAII或III級，LVEF≤30-35非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防由于先天性疾病如長QT綜合癥，Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊逫CDII類建議:

NYHAI級,LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者

指南支持精選課件

分析SCD高危因素1,2LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373精選課件二級預(yù)防患者的危險性比一級預(yù)防患者更高。？目前臨床存在的思維定式#3:精選課件不同危險人群猝死發(fā)生情況1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)AVIDCIDSCASHMADITSCD-HeFT.精選課件1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防死亡率下降的幅度超過二級預(yù)防13,42576二級預(yù)防死亡率的降低比一級預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years一級預(yù)防二級預(yù)防精選課件目前臨床存在的思維定式#4:我的許多患者很多年前發(fā)生的心梗，已活到現(xiàn)在，因此不再有SCA的危險。？精選課件(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio0.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.在MADIT-II試驗中從MI到ICD益處的時間關(guān)系

TimefromMI每個時間段的死亡%心梗時間越長，SCD發(fā)生率越高精選課件MADIT-II研究顯示，隨訪1.5年，ICD一級預(yù)防降低缺血性心肌病患者死亡率31%1232例MADIT-II心功能不全的缺血性心肌病患者持續(xù)隨訪7.6年（中位數(shù)）ICD組全因死亡率49%，非ICD組62%MADIT-II長期預(yù)后

研究-8年隨訪Circulation.2010;122:1265-127162%49%精選課件Thesurvivaldifferencewithinthistime-periodcorrespondstoNeededtoTreat(NNT*):Life-yearssaved(LYS):In-trialphase(meanFU:2-yrs)17ptsNNTwithICD

tosave1life0.17withICD每植入8例，可挽救1例患者生命ExtendedF-U(completeFU:8-yrs)8ptsNNTwithICD

tosave1life0.52withICD結(jié)論:首個低射血分?jǐn)?shù)患者ICD一級預(yù)防長期預(yù)后研究隨訪8年，ICD降低37%死亡風(fēng)險ICD長期獲益更大（每植入8例，可挽救1例患者生命）Circulation.2010;122:1265-1271精選課件發(fā)生過心肌梗死的患者SCA的發(fā)生率是正常人的4-6倍研究顯示75%SCA患者有心肌梗死病史陳舊性MI作為單一危險因素增加5%的SCA一年風(fēng)險有陳舊性MI，非持續(xù)性，可誘發(fā)，不可抑制VT，LVEF<40%的患者，SCA五年風(fēng)險是32%精選課件血運重建對缺血性心衰

(LVEF＜40%)心功能的影響:

存活心肌量決定LVEF的恢復(fù)RizzelloV,etal.Heart2009;15:1273-7%

ofptswithLVEF↑(≥5%)

N=42(≥4segments)N=48(<

4segments)P<0.001急性心梗直接PCI后LVEF的恢復(fù)：

心梗后5天與4月比較，部分病人LVEF

不增加或下降HallénJ,etal.Heart2010;23:1892-7精選課件目前臨床存在的思維定式#5:我的心衰患者一般不是死于SCD。？精選課件診斷為CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡.在Framingham心臟研究39年的隨訪中,無論在男性還是女性中CHF的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.11KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212精選課件SCA危險性和心力衰竭的嚴(yán)重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%NYHAII26%15%59%NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死NYHAIV死亡類型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡模式是SCA盡管藥物治療有了很大進(jìn)步，但是有癥狀的患者在確診后的2.5年內(nèi)仍有20-25%早期死亡風(fēng)險1-450%早期死亡是SCD(VT/VF)1-41SOLVDInvestigators.NEnglJMed1992;327:685-691.2SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325:293-302.3GoldmanS.Circulation1993;87:V124-V131.4SweeneyMO.PACE.2001;24:871-888.精選課件目前臨床存在的思維定式

#6:藥物治療似乎也有效，并且是無創(chuàng)的，？精選課件在CHFBeta阻滯劑試驗治療組中SCD剩余風(fēng)險1CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.2MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.3PackerM.NEnglJMed.1996:334:349-355.AverageFollow-Up:54%31%54%N=69612months16monthsNo.PtsinTreatmentArm:N=1327N=19906.5months%SuddenDeathofTotalDeathNumberofDeaths123以往心衰臨床試驗中猝死的發(fā)生情況精選課件MADIT：MI>3周,NSVT,LVEF<35%,EP可誘發(fā)VT,但不能被藥物抑制,NYHAI-III患者，ICD治療有效No.ofPatients除顫組

95 80 53 31 17 3傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0

Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率%傳統(tǒng)治療組除顫組RR=0.4654%p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.精選課件BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.TimeafterEnrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率123450p<0.001心律失常死亡RR=0.27;全因死亡RR

0.47EP-指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療沒有抗心律失常藥物治療EP-指導(dǎo)的ICD治療MUSTT：MI,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VT患者，ICD治療降低死亡率與EP指導(dǎo)的抗性律失常藥物治療組和無抗心律失常藥物治療組相比，ICD明顯降低死亡率精選課件MADIT-II：MI>4周,LVEF<30%的患者

ICD降低死亡率

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.007

RR=0.690.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%精選課件0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFT：NYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%患者，ICD降低死亡率精選課件誰是SCA一級預(yù)防的高?；颊?一級預(yù)防-對未發(fā)生過心臟驟停的,但有高危人群實

施預(yù)防有心肌梗死(MI)射血分?jǐn)?shù)(EF)40%以下（30-40%）充血性心力衰竭(CHF,NYHAII/III)有家族SCA史精選課件implant/millionpersonUSGermanyItalyCanadaSpainUKFrancePolandJapanKorea39312811110152525137264GlobalICDImplantationSituation1.5China精選課件ICD植入量逐年增長40%~20%精選課件總植入數(shù)(N)339,076IVD適應(yīng)癥(N,%)一級預(yù)防265,090(78.2)CMS獲益人183,523(54.1)

非CMS支付的81,567(24.1)二級預(yù)防73,986(21.8)CMS獲益人47,337(14.0)

非CMS支付的26,649(7.9)主要保險支付(%)

醫(yī)療保險/醫(yī)療救助68.1

其他31.9美國ICD注冊數(shù)據(jù)資料ICD適應(yīng)癥從2006.1----2008.12，共納入339,076例植入ICD患者的數(shù)據(jù)75％是初次植入

25％是因為電池耗竭、裝置升級或故障更換ICD。精選課件美國ICD在猝死一級預(yù)防的應(yīng)用78％的患者植入ICD作為一級預(yù)防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為28％，82％的患者為NYHA分級II-III級

國內(nèi)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析

（2005~2006）作為十五公關(guān)課題的部分研究內(nèi)容，研究ICD預(yù)防心臟性猝死的效果，全國31家能獨立開展ICD植入的大醫(yī)療中心參加。符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I類和IIa類適應(yīng)證植入ICD患者的適應(yīng)證。2005～2006年在全國31家大型醫(yī)院,共為142例猝死高?；颊咧踩隝CD。華偉，張澍，王方正等，中華心律失常雜志，2010，2精選課件BarriersToPatientsEligibleForScreeningInvestigationsAndInsertionofPPICD（英國SCD一級預(yù)防調(diào)查）：Europace.2014;16(11):1575-9研究結(jié)論：適于ICD一級預(yù)防的患者不能通過全科醫(yī)生及普通心內(nèi)科醫(yī)生順利轉(zhuǎn)診到電生理?？漆t(yī)生處是英國一級預(yù)防的ICD在植入總量中所占比例低的主要原因。61名適于行Holter或EPS近一步篩查的患者中80%未被接診全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。72名QRS增寬且無合并疾病的患者滿足ICD一級預(yù)防指征，然而近一半的患者沒有被轉(zhuǎn)診到電生理醫(yī)生處，也沒有對其考慮進(jìn)行ICD一級預(yù)防。研究方法：根據(jù)診療記錄再次評價心功能差（LVEF≤0.35）的患者的猝死風(fēng)確定植入ICD或進(jìn)一步篩查。適于植入ICD的患者：MADIT2（MI≥4周、LVEF≤0.30、NYHA≤III、QRS≥120ms）。需要進(jìn)一步篩查者：MI>4周、LVEF≤0.35、NYHA≤III、Holter記錄