肝硬化合并腦出血護理查房

肝硬化合并腦出血的護理查房

時間：2017.3.22主查人：王美盈、鄧文衡參加人員：神內一病區(qū)全體護理人員精選課件定義肝硬化合并腦出血：是肝硬化嚴重并發(fā)癥之一，都因肝功能減退，血小板減少，凝血酶原時間延長所致。臨床表現不典型，常在安靜狀態(tài)下起病。易誤診為肝性腦病、腦血栓形成、電解質紊亂。精選課件病因1、肝功能減退，凝血因子合成減少2、脾功能亢進，血小板質與量明顯異常3、肝硬化失代償期繼發(fā)醛固酮增多，導致水鈉潴留，血流量增加，易導致血管破裂精選課件臨床表現肝硬化特有的臨床表現并伴有意識障礙、肢體無力、口齒不清、嘴角歪斜等。精選課件實驗室檢查1、血液檢查，查凝血酶原時間，血小板功能，肝功能電解質等及大小便檢查2、CT檢查3、磁共振精選課件治療及早確診是治療的關鍵，一旦確診為肝硬化合并腦出血，即采取積極的治療措施：（1）治療肝硬化，改善肝功能及凝血功能，必要時輸注血小板即新鮮血漿（2）降低顱內壓，減輕腦水腫，保護腦細胞，預防并發(fā)癥，加強早期功能康復（3）預防腦出血的再次出血。精選課件病例介紹肖啟華

男，61歲，腹脹、雙下肢浮腫5月余，于2017-03-09入院收入感染科肝病區(qū)。既往史：既往有“乙型肝炎”病史、“慢性支氣管炎”病史。查體：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，胸前可見蜘蛛痣。肝、脾肋緣下未觸及，腹部移動性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性浮腫。精選課件患者于2017-03-13日23：23突發(fā)神志改變，意識模糊，計算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁動，訴畏寒?；颊叱适人癄顟B(tài)，查體：體溫39.8℃，脈搏：110次/分，呼吸：26次/分，血壓：140/80mmHg，SPO2:98％，慢性肝病面容，全身皮膚鞏膜黃染，左側瞳孔：右側瞳孔=2.5cm：2.5cm，對光反應靈敏。精選課件檢查結果回報血常規(guī)：中性粒細胞比率36.20%、血小板83.00×10^9/L、單核細胞比率11.40%、單核細胞0.81×10^9/L（病毒性的感染）凝血功能:凝血酶原時間16.50秒、國際標準化比值1.43、纖維蛋白原1.34g/L精選課件肝功能+ALP+GGT+電解質+HCO3+Glu+腎功能:總蛋白55.90g/L、間接膽紅素28.60μmo1/L、白蛋白31.60g/L、總膽紅素54.60μmo1/L、直接膽紅素26.00μmo1/L、谷氨酰轉肽酶66.90U/L、總膽汁酸269.20μmo1/L、AMM:血氨97.40μmo1/L（氨毒性學說）。精選課件氨毒性學說血氨增高主要是由于氨的生成過多和代謝清除減少所致。在肝衰竭時，對氨的代謝能力明顯減少，門體分流存在時，腸道的氨未經肝解毒而直接進入體循環(huán)，是血氨增高，產生對中樞神經系統(tǒng)的毒性作用。精選課件2017-03-13患者行急診頭顱CT示：左頂葉出血，范圍約31mm*44mm，患者頭顱CT示腦出血，伴有右側肢體肌力下降。精選課件2017-03-14實驗室檢查：凝血功能:活化部分凝血活酶時間47.80秒、凝血酶原時間19.80秒、國際標準化比值1.73、纖維蛋白原1.50g/L，患者出現腦出血，有輸新鮮冰凍血漿指征。于12時15分輸注0型RH陽性新鮮冰凍血漿200ml補充凝血因子。精選課件護理診斷及措施1.潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病、腦疝、上消化道出血措施：①、保持病房安靜，避免能引起患者情緒激動的各項因素，保持大便通暢，遵醫(yī)囑應用降壓藥保持血壓穩(wěn)定。

精選課件②、觀察生命體征變化；減少有毒物質的產生和吸收，預防肝性腦部的發(fā)生，遵醫(yī)囑用生理鹽水加白醋予以少量不保留灌腸減少血氨濃度?！辆x課件③、低蛋白易消化飲食，控制蛋白質總攝入量，昏迷時禁用蛋白質，病情好轉或清醒后可逐步增加蛋白質飲食，每日20g，之后沒隔3~5天增加10g，全天蛋白質＜30~40g。精選課件④、密切觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護；觀察意識瞳孔及腦疝前驅期的表現，如發(fā)生腦疝應按照腦疝應急預案有效搶救患者。⑤、嚴密觀察患者有無黑便、嘔血情況，遵醫(yī)囑應用止血藥。精選課件2.體溫過高：與感染有關

措施：①密切監(jiān)測體溫變化②降溫：體溫≥38.5℃，應予物理降溫或藥物降溫，物理降溫主要有溫水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等。藥物降溫遵醫(yī)囑應用退燒藥，30min后需復測體溫并在護理單上記錄，予下一班交班。③保持清潔與舒適，高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣物，加強口腔護理。④遵醫(yī)囑應用消炎藥。⑤防止與其他病人交叉感染。精選課件3.腹脹：與肝硬化、腹水、便秘有關

措施：①給予腹部按摩、遵醫(yī)囑用促進腸蠕動藥物或緩瀉劑幫助排便。②腹脹嚴重可遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。③囑患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纖維食品，限制食用易產氣食品如豆類等。④腹水嚴重的病人應食用高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食精選課件4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床肢體無力活動受限有關措施：①向病人及家屬進行健康宣教，予翻身枕1~2h翻身拍背一次。②保持床單清潔、干燥。③保證病人足夠的營養(yǎng)攝入，及時糾正低蛋白血癥精選課件5.體液過多：與雙下肢水腫及肝源性腹水有關

措施：①注意保護水腫部位的皮膚，防止受傷和感染②補液時控制輸液速度③利用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質，以免發(fā)生水、電解質失衡④用枕頭抬高下肢，禁止兩腿交叉，穿彈力襪⑤避免在雙下肢進行注射或靜脈輸液精選課件6.營養(yǎng)失調---低于機體需要量：與機體攝入不足、蛋白丟失、肝功能異常有關措施：①向患者及家屬講解營養(yǎng)全面的重要性②遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白等藥物③及時查看化驗結果，監(jiān)測病人肝腎功能及電解質情況④遵醫(yī)囑應用護肝藥物精選課件7、焦慮：與對疾病知識缺乏有關

措施：①.主動關心病人與家屬，耐心解釋病情及預后，消除緊張焦慮等不良心理②保持患者及家屬情緒穩(wěn)定，使之積極配合治療。精選課件少量保留灌腸的護理措施

1、向患者解釋灌腸的目的，病人能自主配合2、動作輕柔，注意保護肛周皮膚