社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療-2016年版

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。正常肺炎第一頁(yè)，共84頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率隨著年齡增加而逐漸升高死亡率隨著年齡增加而升高；目前我國(guó)缺少CAP年發(fā)病率和死亡率的數(shù)據(jù)。第二頁(yè)，共84頁(yè)。病原學(xué)特點(diǎn)重要致病原肺炎支原體肺炎鏈球菌其他常見(jiàn)病原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌少見(jiàn)銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見(jiàn)。第三頁(yè)，共84頁(yè)。病毒CAP病毒檢出率為15%~34.9%病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。細(xì)菌、非典型病毒混合CAP第四頁(yè)，共84頁(yè)。耐藥—肺炎鏈球菌

大環(huán)內(nèi)酯：肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率（88.1~91.3%）歐美國(guó)家（4.3%~33.3%）Β內(nèi)酰胺：肺炎鏈球菌耐藥率口服青霉素24.5%~36.5%二代頭孢39.9%~50.7%注射青霉素1.90%三代頭孢13.40%第五頁(yè)，共84頁(yè)。耐藥-支原體支原體耐藥率中國(guó)日本紅霉素58.9%~71.7%25%~46%阿奇霉素54.9%~60.4%×肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國(guó)CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國(guó)家的另一特點(diǎn)。對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016.39（4）.257-279第六頁(yè)，共84頁(yè)。CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。CAP除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等第七頁(yè)，共84頁(yè)。CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第八頁(yè)，共84頁(yè)。CAP的診治思路

診斷CAP嚴(yán)重程度→門診or病房orICU可能病原體、耐藥經(jīng)驗(yàn)性治療+病原學(xué)檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估療效隨訪、健康宣教參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)(X線胸片或CT)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。第九頁(yè)，共84頁(yè)。CAP的診治思路第十頁(yè)，共84頁(yè)。舉例部分實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的意義1.腺苷脫氨酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。2.乳酸脫氫酶（LDH）：LDH活性是反映胸膜炎程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。3.痰抗酸染色鏡檢：確定肺結(jié)核病的主要方法之一。4.T淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)：鑒別腫瘤相關(guān)。5.魏氏血沉：升高時(shí)考慮炎癥、惡性腫瘤的存在。第十一頁(yè)，共84頁(yè)。舉例部分實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的意義第十二頁(yè)，共84頁(yè)。第十三頁(yè)，共84頁(yè)。CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估CURB-65、CRB-65（滿足一項(xiàng)得一分）C：意識(shí)障礙u：尿素氮＞7mmol/LR：呼吸頻率≥30次/minB：血壓：收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg65：年齡≥65歲評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)0-1分：低危2分：中危3-5分：高危特點(diǎn)：簡(jiǎn)潔，敏感度高，易于臨床操作。低估流感病毒肺炎。第十四頁(yè)，共84頁(yè)。CAP住院標(biāo)準(zhǔn)CURB-65、CRB-65（滿足一項(xiàng)得一分）C：意識(shí)障礙u：尿素氮＞7mmol/LR：呼吸頻率≥30次/minB：血壓：收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg65：年齡≥65歲評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)0-1分：低危原則上門診治療即可2分：中危建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療3-5分：高危應(yīng)住院治療特點(diǎn)：簡(jiǎn)潔，敏感度高，易于臨床操作。低估流感病毒肺炎。任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷第十五頁(yè)，共84頁(yè)。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；(3)多肺葉浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。第十六頁(yè)，共84頁(yè)。CAP病原學(xué)診斷門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查群聚性發(fā)病初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效查病原學(xué)痰標(biāo)本的采集盡量在抗生素治療前，留取膿性痰送檢。真菌和分歧桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。應(yīng)盡快送檢，不得超過(guò)2h。第十七頁(yè)，共84頁(yè)。第十八頁(yè)，共84頁(yè)。舉例部分實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的意義第十九頁(yè)，共84頁(yè)。CAP病原學(xué)診斷方法選擇侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過(guò)胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；(2)接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本[包括氣管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]進(jìn)行病原學(xué)檢查；(3)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；(4)積極抗感染治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者。第二十頁(yè)，共84頁(yè)。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1.盡早用藥，降低病死率，縮短住院時(shí)間2.門診輕口服；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病或考慮支原體、衣原體可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素肺鏈及支原體耐藥率低的地區(qū)可經(jīng)驗(yàn)性用大環(huán)內(nèi)脂肺鏈及支原體耐藥率高的地區(qū)可喹諾酮替代大環(huán)內(nèi)脂3.住院：?jiǎn)斡肂一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。第二十一頁(yè)，共84頁(yè)。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療4．入住ICU的無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年---青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療。老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥。5．有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者---氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者---要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)：有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等第二十二頁(yè)，共84頁(yè)。7．在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h也推薦應(yīng)用。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)。8．抗感染治療一般可于熱退2～3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14～21d。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第二十三頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議2006版2016年在人群分層、病原菌細(xì)化、抗菌藥物選擇升級(jí)第二十四頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議如果患者合并某些危險(xiǎn)因素或存在某些合并癥，將有感染某種特定病原體得可能，治療時(shí)應(yīng)給予考慮。增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的因素2006CAP指南第二十五頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體2006CAP指南第二十六頁(yè)，共84頁(yè)。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第二十七頁(yè)，共84頁(yè)。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療聯(lián)合用藥第二十八頁(yè)，共84頁(yè)。第二十九頁(yè)，共84頁(yè)。一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。CAP目標(biāo)性抗感染治療第三十頁(yè)，共84頁(yè)。第三十一頁(yè)，共84頁(yè)。第三十二頁(yè)，共84頁(yè)。第三十三頁(yè)，共84頁(yè)。第三十四頁(yè)，共84頁(yè)。第三十五頁(yè)，共84頁(yè)。第三十六頁(yè)，共84頁(yè)。第三十七頁(yè)，共84頁(yè)。CAP的輔助治療一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)行相應(yīng)處理。初始治療后評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面。1．臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀、體征。2．生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。第三十八頁(yè)，共84頁(yè)。3．一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72h后重復(fù)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4．微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。5．胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。CAP的輔助治療第三十九頁(yè)，共84頁(yè)。CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)初始治療后72h評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床表現(xiàn)生命體征一般實(shí)驗(yàn)室微生物指標(biāo)胸部影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果治療有效：原方案治療或序貫口服治療失敗臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：體溫≤37.8℃；心率≤100次/min；呼吸頻率≤24次/min；收縮壓≥90mmHg；氧飽和度≥90％(或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）治療失敗：臨床上主要包括兩種形式：進(jìn)展性肺炎：在入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；對(duì)治療無(wú)反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。第四十頁(yè)，共84頁(yè)。第四十一頁(yè)，共84頁(yè)。出院標(biāo)準(zhǔn)患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過(guò)24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)體溫≤37.8℃；心率≤100次/min；呼吸頻率≤24次/min；收縮壓≥90mmHg；氧飽和度≥90％(或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無(wú)需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況第四十二頁(yè)，共84頁(yè)。特殊病原體病毒性肺炎軍團(tuán)菌肺炎免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對(duì)于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎--糖肽類或利奈唑胺首選第四十三頁(yè)，共84頁(yè)。特殊人群老年CAP評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或長(zhǎng)期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類。吸入性肺炎細(xì)菌：厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素加強(qiáng)護(hù)理第四十四頁(yè)，共84頁(yè)。預(yù)防預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗肺炎鏈球菌多糖疫苗(pneumococcalpolysaccharidesvaccine，PPV)----23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)人群接種時(shí)間：2劑PPV23間至少間隔5年，首次接種年齡≥65歲者無(wú)需復(fù)種。肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcalconjugatevaccine，PCV)(1)年齡≥65歲；(2)年齡<65歲，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能衰竭、。腎病綜合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蝸移植、腦脊液漏、免疫功能低下、功能或器質(zhì)性無(wú)脾；(3)長(zhǎng)期居住養(yǎng)老院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(4)吸煙者。第四十五頁(yè)，共84頁(yè)。肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcalconjugatevaccine，PCV)未接種肺炎球菌疫苗且年齡≥65歲的成人，應(yīng)接種1劑PCVl3，并在6～12個(gè)月后接種1劑PPV23；之前接種過(guò)1劑或多劑PPV23且年齡≥65歲的成人，距最近1劑PPV23接種≥1年后應(yīng)該接種1劑PCVl3；65歲前曾接種PPV23的成人，應(yīng)該在65歲之后(并且距上次接種至少1年后)接種PCVl3，在至少6～12個(gè)月后可重復(fù)接種PPV23，但2劑PPV23間隔I>5年。PPV23→1年→PCV13PCV13→6月→PPV23→5年P(guān)PV23第四十六頁(yè)，共84頁(yè)。第四十七頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例患者**，女性，32歲，主因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱三天”由門診收入病房。病歷特點(diǎn)：

1.青年女性，急性病程。2.患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，咳黃白色粘痰、量較多易咯出。體溫最高39.5°C，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，頭痛明顯，有輕度肌肉酸痛，自服頭孢呋辛酯片（伏樂(lè)新）抗感染，乙酰半胱氨酸膠囊（易維適）、復(fù)方鮮竹瀝化痰治療，患者體溫變化不明顯。第四十八頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例病歷特點(diǎn)：3.查肺X線片發(fā)現(xiàn)右上肺片狀滲出病變，考慮肺炎。4.患者為醫(yī)務(wù)工作者，臨床工作，不除外醫(yī)院獲得性感染可能。5.查體：體溫：38.5°C，呼吸：18次/分，血壓：114/72mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心率98次/分。第四十九頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例藥物治療：1.霧化吸入(入院第1天至第7天)：滅菌注射用水5mlBID氯化鈉注射用水5mlBID2.抗感染治療（入院第1天至第7天）：阿奇霉素0.5gQD5%葡萄糖注射液500mlQD注射用頭孢呋辛鈉3.0gBID0.9%氯化鈉注射液100mlBID第五十頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例藥物治療：3.化痰治療：鹽酸氨溴索注射液90mgQD0.9%氯化鈉注射液100mlQD4.經(jīng)過(guò)一周治療，根據(jù)患者病情，將靜脈給藥改為口服，口服阿奇霉素（希舒美片）0.5gQD，頭孢呋辛酯片（西力欣）250mgBID抗感染治療，復(fù)方鮮竹瀝，乙酰半胱氨酸片化痰治療。第五十一頁(yè)，共84頁(yè)。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第五十二頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例患者病程變化：入院第1天：夜間體溫仍高達(dá)39.2°C，早晨體溫37.5°C，C-反應(yīng)蛋白36.90mg/L，魏氏血沉第一小時(shí)50mm，血常規(guī)：WBC4.34*109/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值61.9%。肺CT檢查：右上肺可見(jiàn)大片滲出影。第五十三頁(yè)，共84頁(yè)。第五十四頁(yè)，共84頁(yè)。肺CT橫切面肺CT縱切面第五十五頁(yè)，共84頁(yè)。肺CT橫切面肺CT縱切面第五十六頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例患者病程變化：入院第2天：體溫最高38.2°C。入院第3天：無(wú)發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。復(fù)查C-反應(yīng)蛋白3mg/L。患者經(jīng)抗感染治療有效。入院第6天：無(wú)發(fā)熱，仍有少量咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，抗感染治療方案不變。入院第7天：患者無(wú)發(fā)熱，經(jīng)二代頭孢類抗菌素聯(lián)合阿奇霉素治療效果好。明日停用靜脈抗生素，改為口服頭孢呋辛酯片和阿奇霉素片序貫治療。第五十七頁(yè)，共84頁(yè)。30/09/201027/09/2010第五十八頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例患者病程變化：入院第10天：患者偶有咳嗽咳痰?，F(xiàn)復(fù)查肺CT右肺滲出病變明顯吸收，可予出院。肺CT縱切面治療前肺CT縱切面治療后第五十九頁(yè)，共84頁(yè)。肺CT縱切面治療前肺CT縱切面治療后第六十頁(yè)，共84頁(yè)。謝謝大家第六十一頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1.對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。2.我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類，但大環(huán)內(nèi)脂類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。3.支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。第六十二頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議4.對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。5.對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4h內(nèi)使用。第六十三頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議6.抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10~14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10~21d。7.重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。第六十四頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議如果患者合并某些危險(xiǎn)因素或存在某些合并癥，將有感染某種特定病原體得可能，治療時(shí)應(yīng)給予考慮。增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的因素第六十五頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體第六十六頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始治療后評(píng)價(jià)初始治療后48~72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫療法。第六十七頁(yè)，共84頁(yè)。CAP初始治療后評(píng)價(jià)初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。（2）特殊病原體感染，如分歧桿菌、真菌、肺孢子菌等。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（4）CAP診斷有誤第六十八頁(yè)，共84頁(yè)。CAP出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫正常超過(guò)24h。2.平靜時(shí)心率≤100次/min。3.平靜時(shí)呼吸≤24次/min。4.收縮壓≥90mmHg。5.不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。6.可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。同時(shí)滿足以上6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以上標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）第六十九頁(yè)，共84頁(yè)。CAP的預(yù)防戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。第七十頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例患者**，女性，32歲，主因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱三天”由門診收入病房。病歷特點(diǎn)：

1.青年女性，急性病程。2.患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，咳黃白色粘痰、量較多易咯出。體溫最高39.5°C，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，頭痛明顯，有輕度肌肉酸痛，自服頭孢呋辛酯片（伏樂(lè)新）抗感染，乙酰半胱氨酸膠囊（易維適）、復(fù)方鮮竹瀝化痰治療，患者體溫變化不明顯。第七十一頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例病歷特點(diǎn)：3.查肺X線片發(fā)現(xiàn)右上肺片狀滲出病變，考慮肺炎。4.患者為醫(yī)務(wù)工作者，臨床工作，不除外醫(yī)院獲得性感染可能。5.查體：體溫：38.5°C，呼吸：18次/分，血壓：114/72mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心率98次/分。第七十二頁(yè)，共84頁(yè)。病歷舉例藥物治療：1.霧化吸入(入院第1天至第7天)：滅菌注射用水5mlBID氯化鈉注射用水5mlBID2.抗感染治療（入院第1天至第7天）：阿奇霉素0.5gQD5%葡萄糖注射液500mlQD注射用頭孢呋辛鈉3.0g