新護理不良事件分析與對策(上半年)

今天共同探討幾個方面的問題：1、護理安全的定義2、不良事件的定義3、不良事件的分級4、不良事件發(fā)生的原因與特點分析5、減少護理不良事件的對策第一頁，共37頁。護理安全的定義護理安全

是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。具體表現(xiàn)為不發(fā)生護理不良事件第二頁，共37頁。產(chǎn)生護理安全問題的背景護理隊伍嚴重缺編護士人數(shù)占國家人口的比例在全世界排名倒數(shù)第三護理人才流失嚴重護理工作過于繁重護士職業(yè)沒有得到應(yīng)有的尊重第三頁，共37頁。護士面臨過大壓力工作壓力：來自工作量和工作環(huán)境、生理和心理生活壓力：包括收入、住房、生活方式等方面繼續(xù)教育壓力科研壓力晉升壓力第四頁，共37頁。何謂護理不良事件？

是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。第五頁，共37頁。目的。

規(guī)范護理安全（不良）事件與隱患的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理不良事件和安全隱患,使護理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。第六頁，共37頁。報告范圍

凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。第七頁，共37頁。不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。第八頁，共37頁。不良事件分級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實.第九頁，共37頁。護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0級：事件在執(zhí)行前被制止.Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。第十頁，共37頁。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。第十一頁，共37頁。護理不良事件上報程序1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》上報護理部。2、嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于3-6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。

第十二頁，共37頁。報告形式1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。3、網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。第十三頁，共37頁。常見護理不良事件的分類輸液相關(guān)事件管路滑脫漏執(zhí)行醫(yī)囑給藥錯誤標本采集錯誤跌倒、墜床分娩意外壓瘡患者自殺燙傷針刺傷其他第十四頁，共37頁。不良事件發(fā)生的原因與特點分析一、未嚴格執(zhí)行查對制度給藥過程未嚴格查對。護士為患者輸液或發(fā)藥時，安全意識薄弱，責任心不強，未采用反問式核對方法，未認真進行每一查每一對。主要為用錯時間、用錯劑量、用錯患者、遺漏給藥等。第十五頁，共37頁。二、醫(yī)囑查對不嚴，處理錯誤。護士在核對醫(yī)囑時注意力不集中，沒有從源頭上保障醫(yī)囑的正確性；個別護士在轉(zhuǎn)抄治療單時造成床號、姓名或劑量上的人為錯誤。各班護士再次核對時也不仔細，沒有在環(huán)節(jié)上堵漏，最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。第十六頁，共37頁。三、未認真對患者進行評估由于護理人員對患者評估不足而采取相應(yīng)防范措施造成的不良事件，主要為跌倒，墜床，壓瘡等，原因主要為對老年患者、小兒患者未引起足夠重視進行認真評估，采取相應(yīng)措施進行預(yù)防。第十七頁，共37頁。四、實習帶教方面的問題帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度第十八頁，共37頁。

五、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

第十九頁，共37頁。六、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，造成患者墜床。

第二十頁，共37頁。七、由于低年資、低職稱護士較多，工作經(jīng)驗不足，責任心不強，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

第二十一頁，共37頁。八、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

第二十二頁，共37頁。九、護士消極倦怠心理極引起護理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

第二十三頁，共37頁。十、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高危患者是否采取有效防范措施，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等；非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

第二十四頁，共37頁。十一、不良事件發(fā)生的時間段分析不良事件的發(fā)生同時間段有關(guān)，不同班次中白班出錯率最多。在白班中8:00-12:00是護理不良事件的高發(fā)時段，其原因主要有三個方面：（1）要辦理患者出入院手續(xù)，同時處理醫(yī)囑，事情比較繁雜，容易出錯。（2）各種治療、護理操作集中在此時段，工作比較繁忙。（3）醫(yī)生不斷接收新患者或者轉(zhuǎn)床，患者較多，而護士相對不足。第二十五頁，共37頁。減少護理不良反應(yīng)的對策一、嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護理不良事件的有效措施。在護理工作中，一方面護士自身要有安全意識，有一定的責任心，各項操作應(yīng)嚴格執(zhí)行三查七對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認無誤后才能執(zhí)行；第二十六頁，共37頁。另一方面，鼓勵團隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護理人員來說，執(zhí)行任何一項護理技術(shù)操作時，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護理任務(wù)。第二十七頁，共37頁。二、合理安排護理人力資源真正按照患者的需求，各科實行彈性安排護理人力資源是降低護理風險，減少不良事件發(fā)生的有效途徑。根據(jù)工作量合理有效安排護理人力，充分挖掘現(xiàn)有人力。此外，對高年資護士、身體不適的護士、情緒波動的護士給予關(guān)心，實施“以人為本”的護理柔性管理，第二十八頁，共37頁。滿足護士生理、心理、社會等多方面的需求，做到關(guān)心人與關(guān)心工作并重，將其思想感情與工作聯(lián)系起來，激發(fā)其自我管理意識。防止負性情緒給護理工作帶來的不良影響。第二十九頁，共37頁。三、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風險評估表、住院病人管道滑脫風險評估表、以及住院患者健康教育評價表等)第三十頁，共37頁。四、加強帶教老師的工作責任心。帶教老師要加強自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學習，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。第三十一頁，共37頁。五、加強教育培訓護士的素質(zhì)和能力與護理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護士長要做好新護士、低年資護士、進修護士和實習護生基本的及?？频睦碚撝R、技能的教育培訓。強化責任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風險意識，讓每位護士真正掌握相應(yīng)的知識和技能。第三十二頁，共37頁。六、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

第三十三頁，共37頁。七、各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷