新生兒低血鈣與低血糖

甲狀旁腺激素（PTH）促進(jìn)腎小管對鈣的吸收和增加磷的排出，促進(jìn)骨質(zhì)溶解，加速1，25—（OH）2D3的合成，使血鈣升高。降鈣素新生兒時(shí)期降鈣素較高，且可因窒息和高血糖素的刺激進(jìn)一步升高，導(dǎo)致低鈣血癥。1，25—（OH）2D3增加腸道對鈣、磷的吸收，及腎對鈣、磷的重吸收和在骨中的沉著，以維持正常的血鈣、磷水平。機(jī)體對鈣代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制

主要由三種激素通過三個(gè)靶器官（腎、骨、腸）調(diào)節(jié)。第一頁，共37頁。正常新生兒鈣代謝●胎盤能主動(dòng)向胎兒運(yùn)輸鈣；

●即使母親有營養(yǎng)不良或胎兒營養(yǎng)不良，胎盤仍能主動(dòng)運(yùn)送鈣；胎兒處于高血鈣的狀態(tài)，從而抑制了胎兒PTH的釋放，在整個(gè)孕期及分娩后最初幾天的新生兒PTH處于低水平，且靶器官對PTH的反應(yīng)也是低的。第二頁，共37頁?！駤雰撼錾鷶?shù)小時(shí)后，母血供應(yīng)鈣突然停止，導(dǎo)致新生兒的血鈣下降，持續(xù)約24~48小時(shí)?！褡阍聝撼錾?~10天血鈣水平恢復(fù)正常24~48小時(shí)血清總鈣大約為2.3mmol/L離子鈣大約為1.1mmol/L足月兒早產(chǎn)兒可低于1.8mmol/L5~10天:血清總鈣2.25—2.73mmol/L

離子鈣1.12—1.23mmol/L第三頁，共37頁。低鈣血癥是指血清總鈣小于1.8mmol/L（7mg/dl）游離鈣是鈣的重要生物學(xué)形式，是鈣的活性成分，取決于總鈣和血清白蛋白的相互作用。總鈣水平不能代表體內(nèi)游離鈣水平，因此，總鈣不能成為低鈣血癥的可靠標(biāo)準(zhǔn)。游離鈣低于0.9mmol/L（3.5mg/dl）定義為低血鈣。第四頁，共37頁。病因與發(fā)病機(jī)制1、早期低血鈣指出生72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的低血鈣。見于低體重兒，各種難產(chǎn)兒，患顱內(nèi)出血、窒息、RDS、敗血癥、低血糖、酸中毒時(shí)應(yīng)用堿性液后；母親患糖尿病、妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)前出血、飲食中鈣及維生素D不足和甲狀旁腺功能亢進(jìn)者。第五頁，共37頁。早產(chǎn)兒低血鈣與維生素D代謝異常及尿磷排出減少、腎功能不成熟有關(guān)。窒息、RDS及其它低氧血癥時(shí)因組織缺氧，磷釋放增加，血中磷酸鹽濃度增高，導(dǎo)致鈣相應(yīng)降低。糖尿病母親轉(zhuǎn)給胎兒鈣量比正常母親的轉(zhuǎn)移量高，對胎兒甲狀旁腺的抑制更甚，因此也易發(fā)病。出生后頭幾天血中降鈣素高與低血鈣也有關(guān)。

第六頁，共37頁。2、晚期低血鈣指出生72小時(shí)至3周發(fā)生的低血鈣，多為足月兒。

主要發(fā)生于人工喂養(yǎng)兒。第七頁，共37頁。成因牛乳、代乳品和谷物食品中含磷較高，鈣磷比例低（人乳中鈣/磷比例為2.25/1，牛乳中鈣磷比例為1.35/1），不利于鈣的吸收，相對高的磷酸鹽攝入和新生兒相對低的腎小球廓清能力，導(dǎo)致高磷酸血癥，使血鈣降低；甲狀旁腺暫時(shí)性功能低下；母妊娠時(shí)維生素D攝入不足；用碳酸氫鈉治療新生兒代謝性酸中毒，或換血時(shí)用枸櫞酸鈉作抗凝劑，均可使游鈣降低。第八頁，共37頁。3、出生三周后發(fā)生的低血鈣見于維生素D缺乏或先天性甲狀旁腺功能低下的新生兒，低血鈣持續(xù)時(shí)間長。成因母甲狀旁腺功能亢進(jìn)；暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能不全；第九頁，共37頁。臨床表現(xiàn)

癥狀輕重不同，主要是神經(jīng)、肌肉的興奮性增高。表現(xiàn)驚跳、手足搐搦、震顫、驚厥等。抽搐發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的呼吸改變、心率增快和紫紺，胃腸平滑肌痙攣引起嚴(yán)重嘔吐、便血等胃腸癥狀。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是喉痙攣和呼吸暫停。

第十頁，共37頁。治療出現(xiàn)驚厥或其它明顯神經(jīng)肌肉興奮癥狀時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充鈣劑。可用10%葡萄糖酸鈣2ml/kg/次，以5%葡萄糖稀釋一倍，緩慢靜注；避免注入過快引起循環(huán)衰竭和嘔吐等毒性反應(yīng)；必要時(shí)可間隔6—8小時(shí)再給藥一次；當(dāng)喉痙攣及呼吸暫停出現(xiàn)時(shí)應(yīng)急救。若癥狀短時(shí)間內(nèi)不能緩解，應(yīng)同時(shí)給與鎮(zhèn)靜劑。第十一頁，共37頁。對較長期或晚期低鈣血癥可口服補(bǔ)鈣2—4周，有甲狀旁腺功能不全時(shí)，在長期口服鈣劑的同時(shí)應(yīng)用維生素D?？诜a(bǔ)鈣第十二頁，共37頁。常見護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)——與低血鈣造成喉痙攣有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與靜脈輸入鈣劑時(shí)藥物滲漏有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與維生素D缺乏有關(guān)第十三頁，共37頁。護(hù)理措施1、床位與體位有驚厥者，置暖箱或輻射臺(tái)（顯眼位置），讓肢體暴露，便于觀察驚厥發(fā)生。多予俯臥位，側(cè)臥位或仰臥位時(shí)，給予肢體支撐，使嬰兒有觸到“邊”的感覺，找到安全感。護(hù)士應(yīng)多加巡視，及時(shí)捕捉到驚厥信息。驚厥發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，做好記錄。第十四頁，共37頁。2、呼吸暫停護(hù)理大聲呼救，暢通呼吸道，拍打患兒足底，無反應(yīng)時(shí)，立即應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓給氧，按壓頻率40-60次/分，壓力以胸廓輕度起伏為度。30秒后評(píng)估心率、呼吸及膚色，如不改善，可給予氣管插管，按新生兒窒息復(fù)蘇方案處理。

第十五頁，共37頁。3、用藥護(hù)理靜脈應(yīng)用鈣劑時(shí)，須選用粗大靜脈，避免在頭面部或關(guān)節(jié)處進(jìn)行靜脈穿刺，以防滲漏后影響容貌或關(guān)節(jié)活動(dòng)。新生兒血管通透性大，為了預(yù)防鈣劑外滲，一般應(yīng)用鈣劑時(shí)宜另選靜脈，重新穿刺。應(yīng)用鈣劑時(shí)，護(hù)士須床邊守護(hù)，如外在皮膚顏色改變，即使無腫脹，也應(yīng)拔針，并立即用硫酸鎂外敷。第十六頁，共37頁。4、健康教育強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，母乳不足者，給予配方乳喂養(yǎng)。多戶外活動(dòng)接觸陽光；補(bǔ)充鈣與維生素D；按時(shí)添加輔食；給予富含維生素D、鈣、磷的食物。

第十七頁，共37頁。預(yù)后低鈣血癥在發(fā)作時(shí)直接威脅嬰兒生命，當(dāng)喉痙攣及呼吸暫停出現(xiàn)應(yīng)急救，低血鈣很少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害。第十八頁，共37頁。新生兒低血糖癥標(biāo)準(zhǔn)：指足月兒出生3天內(nèi)全血血糖<1.67mmol/L，3天后<2.2mmol/L；低體重兒出生3天內(nèi)<1.1mmol/L，1周后<2.2mmol/L均為低血糖。目前認(rèn)為凡全血血糖<2.2mmol/L即可診斷為新生兒低血糖癥。

第十九頁，共37頁。病因及發(fā)病機(jī)制1.糖原、脂肪存儲(chǔ)不足和消耗增加新生兒生后頭幾天能量來源主要是糖，早產(chǎn)兒、足月小樣兒、雙胎中體重低者肝糖原儲(chǔ)存不多，如不及早進(jìn)食，很容易發(fā)生低血糖。新生兒在寒冷、患嚴(yán)重疾病時(shí)代謝增加，糖消耗增多，攝入糖又少，故易發(fā)生低血糖。第二十頁，共37頁。2.胰島素分泌過多胰島素促進(jìn)糖原合成，加速糖的分解，可使血糖降低。糖尿病母親所生新生兒，生后胰島素分泌亢進(jìn)，易發(fā)生低血糖。嚴(yán)重新生兒溶血癥，胰島素β-細(xì)胞瘤等亦可使胰島素分泌增加而發(fā)生低血糖。3.遺傳代謝、內(nèi)分泌疾病糖原累積病、半乳糖血癥、腎上腺先天性功能不全等可使血中葡萄糖減少發(fā)生低血糖癥。4.其他醫(yī)源性如停止靜脈輸入葡萄糖時(shí)間過長；慢性腹瀉等也可出現(xiàn)低血糖。

第二十一頁，共37頁。臨床表現(xiàn)

新生兒低血糖常缺乏典型癥狀，同樣血糖水平的患兒癥狀輕重也有差異，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多10—20倍。癥狀和體征無特異性，常被原發(fā)疾病所掩蓋。主要表現(xiàn)為：反應(yīng)低下、嗜睡、不吃，有時(shí)出現(xiàn)多汗蒼白、陣發(fā)性紫紺。第二十二頁，共37頁。治療預(yù)防比治療更重要1.無癥狀者，口服葡萄糖，無效再改為靜脈給予葡萄糖。2.有癥狀者，立即靜脈給予葡萄糖3.嚴(yán)重病人或上述兩種治療效果仍不佳時(shí)，可用腎上腺皮質(zhì)激素。4.積極治療原發(fā)病。

第二十三頁，共37頁。護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入不足、消耗增多有關(guān)2.潛在并發(fā)癥呼吸暫停、驚厥發(fā)作。第二十四頁，共37頁。護(hù)理措施1.保證能量供給

生后能進(jìn)食者提倡盡早哺乳。對可能發(fā)生低血糖者從生后1小時(shí)即開始喂（或鼻飼）糖水，生后2～3小時(shí)即可哺乳，無母乳則改喂嬰兒配方奶。如仍不能滿足患兒需要，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。對早產(chǎn)兒、低體重兒、窒息兒應(yīng)盡快靜脈給予葡萄糖。在輸液時(shí)應(yīng)注意葡萄糖的濃度及輸液速度，避免引起高血糖癥。第二十五頁，共37頁。2.對癥護(hù)理低體溫兒給予復(fù)溫保暖，缺氧兒給予氧氣吸入，有感染時(shí)遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，以減少能量消耗。第二十六頁，共37頁。3.觀察病情變化

（1）對有發(fā)生低血糖可能和已發(fā)生低血糖者應(yīng)密切監(jiān)測血糖，生后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)測一次，以后每4小時(shí)測一次。對糖尿病母親所生新生兒且已發(fā)生低血糖者，出院后還應(yīng)定期復(fù)查血糖2年。

（2）密切觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率等變化，出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)立即予拍足底、彈足根、托背。

（3）觀察患兒有無驚厥、昏迷，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理第二十七頁，共37頁。預(yù)后

無癥狀性低血糖癥比癥狀性預(yù)后好。持續(xù)低血糖時(shí)間較長者，對智力發(fā)育的影響是肯定的。因神經(jīng)細(xì)胞代謝的改變而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，與原發(fā)病引起的后遺癥不易區(qū)分。第二十八頁，共37頁。健康教育告知家長低血糖的危害，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒智力、運(yùn)動(dòng)功能落后應(yīng)及時(shí)就診；糖尿病母親所生的新生兒應(yīng)定期復(fù)查血糖2年。第二十九頁，共37頁。

新生兒高血糖癥

新生兒高血糖癥指全血血糖＞125mg/dl（7.0mmol/L）。第三十頁，共37頁。病因和發(fā)病機(jī)制1.醫(yī)源性高血糖早產(chǎn)兒和低體重兒發(fā)生率高，由于輸注葡萄糖濃度過高、速度過快、機(jī)體不能耐受、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物所致。2.疾病影響窒息、感染、寒冷等應(yīng)急狀態(tài)下易發(fā)生高血糖，可能與腎上腺能受體興奮，兒茶酚胺和胰高血糖素釋放增加或胰島反應(yīng)差有關(guān)。第三十一頁，共37頁。3.新生兒假性糖尿病其病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，認(rèn)為與胰島β細(xì)胞暫時(shí)性功能低下有關(guān)，治愈后不復(fù)發(fā)，不同于真性糖尿病。4.真性糖尿病新生兒期少見。第三十二頁，共37頁。臨床表現(xiàn)

輕者可無癥狀。血糖顯著增高或持續(xù)時(shí)間長者可發(fā)生高滲血癥、高滲性利尿，表現(xiàn)為口渴、煩躁、多尿、體重下降，呈特有面貌，眼閉合不嚴(yán)，伴驚恐狀。因顱內(nèi)血管壁發(fā)育較差，出現(xiàn)嚴(yán)重高滲血癥時(shí)，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血，導(dǎo)致驚厥。常出現(xiàn)糖尿。

除真性糖尿病外，醫(yī)源性高血糖癥或暫時(shí)性糖尿病尿酮體常為陰性，伴發(fā)酮癥酸中毒者較少見。第三十三頁，共37頁。治療要點(diǎn)

減少葡萄糖用量和減慢葡萄糖輸注速度；糾正脫水及電解質(zhì)紊亂；高血糖不易控制者可考慮在血糖監(jiān)測下輸注胰島素；治療原發(fā)病。

第三十四頁，共37頁。常見護(hù)理診斷

1.有體液不足的危險(xiǎn)：與多尿有關(guān)。

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與多尿、尿布潮濕有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、驚厥

第三十五頁，共37頁。護(hù)理措施1.維持血糖穩(wěn)定