新生兒復(fù)蘇指南-護(hù)理

背景知識(shí)我國(guó)新生兒室息的病死率為1‰-10‰，而美國(guó)的病死率為0.1‰。更新觀念：大多數(shù)而不是少數(shù)Apgar評(píng)分0-1分的患兒是完全可以成功復(fù)蘇的；大多數(shù)而不是少數(shù)是可以沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的；規(guī)范復(fù)蘇不僅降低新生兒室息病死率，也降低其發(fā)生率；室息兒死亡或致殘除因疾病本身之外，多數(shù)是復(fù)蘇不當(dāng)和不力所致。

窒息并不可怕，可怕的是復(fù)蘇失誤！第一頁(yè)，共38頁(yè)。呼吸、心率和膚色30s第二頁(yè)，共38頁(yè)?？焖僭u(píng)估是否足月妊娠？羊水清（胎糞污染和感染證據(jù)）？有無(wú)呼吸或哭聲？肌張力好嗎？膚色是否紅潤(rùn)？第三頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理配合--手術(shù)前準(zhǔn)備備好各種復(fù)蘇器械和藥物，檢查器械功能是否完好；熟悉藥物藥性、劑量及給藥方法；做好新生兒保暖的準(zhǔn)備。第四頁(yè)，共38頁(yè)。順序復(fù)蘇ABDC第五頁(yè)，共38頁(yè)。ABCDSTEPA最初復(fù)蘇步驟包括（保持體溫、擺正體位、清理呼吸道，擦干全身、刺激、重新擺正體位）；B人工通氣；C胸外按壓；D使用腎上腺素或（和）擴(kuò)容劑。第六頁(yè)，共38頁(yè)。新生兒剛娩出后的復(fù)蘇控制體溫清理呼吸道30s周期評(píng)估給氧強(qiáng)調(diào)順序而做第七頁(yè)，共38頁(yè)?？刂企w溫立即擦干全身對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒（<1500g），傳統(tǒng)方法仍有可能發(fā)生低體溫，所以推薦使用塑料包裝薄膜（食品級(jí)，耐熱塑料）包裹嬰兒放置在輻射保暖臺(tái)上。所有復(fù)蘇措施包括氣管插管、胸外按壓和插管術(shù)都必須在適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂葡逻M(jìn)行。保溫的目標(biāo)是保持正常體溫，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，避免醫(yī)源性過(guò)熱。第八頁(yè)，共38頁(yè)。體位置于頭部輕度伸仰位，即鼻吸氣位。

（sniffposition）即仰臥位，頭略向后仰，頸部輕度后伸，可在肩下墊一包被或毛巾，使之抬高2cm-3cm。第九頁(yè)，共38頁(yè)。清理胎糞吸凈口腔、鼻腔分泌物。如羊水黏稠或顆粒狀胎糞，護(hù)士立即備好器械配合醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，吸凈呼吸道內(nèi)分泌物，確保呼吸道通暢。避免過(guò)度吸引。<10s，<100mmHg。氣管內(nèi)吸引：研究顯示氣管插管行胎糞吸引，對(duì)出生時(shí)有活力的新生兒無(wú)益處。有胎糞污染、反應(yīng)抑制的嬰兒在出生后刺激前，在有專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備保證的情況下立即行氣管內(nèi)吸引，而對(duì)于有活力者則不需要。清理呼吸道第十頁(yè)，共38頁(yè)。刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。當(dāng)患兒有紫紺或者在復(fù)蘇時(shí)需要正壓通氣時(shí)給100%的氧。低于100%濃度的氧復(fù)蘇時(shí)，在生后90秒內(nèi)無(wú)改善應(yīng)該提高氧濃度至100%。如無(wú)氧源時(shí)，可用空氣進(jìn)行正壓通氣。O2氧的應(yīng)用足月新生兒第十二頁(yè)，共38頁(yè)。避免過(guò)高的組織氧合開始氧濃度應(yīng)在21%與100%濃度之間,調(diào)節(jié)氧濃度使血氧飽和度逐漸增至90%。當(dāng)氧分壓超過(guò)80mmHg或氧飽和度超過(guò)95%時(shí)需降低氧濃度。如果心率未能快速升高至>100次/分，可使用100%氧。尚無(wú)信服的證據(jù)證明，復(fù)蘇時(shí)短暫應(yīng)用100%對(duì)早產(chǎn)兒有傷害。小早產(chǎn)兒（<32w）氧的應(yīng)用O2第十三頁(yè)，共38頁(yè)。正壓通氣指征紫紺或呼吸困難初步處理后30s，心率仍<100次/分給氧后持續(xù)中央性紫紺需要正壓通氣時(shí)，初始?jí)毫?0-40cmH2O，持續(xù)2s以充分張肺。此后呼吸壓力盡可能低。一般20-25cmH2O即可。扶助呼吸至HR>100次/分。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。頻率40～60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來(lái)評(píng)價(jià)如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)上頜第十五頁(yè)，共38頁(yè)。經(jīng)30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(>2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開胃管端口來(lái)緩解。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。氣管插管的指征羊水胎糞污染且嬰幼兒有抑制復(fù)蘇囊面罩通氣無(wú)效或不佳需要胸外按壓需要?dú)夤軆?nèi)給藥如腎上腺素需要長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣復(fù)蘇時(shí)特殊情況：如先天性膈疝或極低出生體重兒（<1000g）需注入表面活性物質(zhì)等第十七頁(yè)，共38頁(yè)。氣管插管的導(dǎo)管選擇

TubesizeWeightGestationalAge

(IDmm)(gm)(weeks)

2.5

<1000

<28

3.0

1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 >3000 >38第十八頁(yè)，共38頁(yè)。氣管插管的整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。備好吸引器，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好吸引。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。協(xié)助氣管插管第十九頁(yè)，共38頁(yè)。氣管插管后即給予間歇正壓通氣，心率的快速改善是導(dǎo)管在氣管并提供有效通氣的最好指征。其他指標(biāo)有：膚色轉(zhuǎn)紅；自主呼吸建立；肌張力改善。ETCO2作為確認(rèn)導(dǎo)管位置的最佳方法。正壓通氣30秒后檢查這些指標(biāo)的改善情況第二十頁(yè)，共38頁(yè)。胸外心臟按壓指征：適當(dāng)?shù)妮o助通氣30s后心率仍<60次/分，在正壓人工通氣的同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。由于通氣是新生兒復(fù)蘇最有效的措施，而胸外按壓有可能與通氣對(duì)抗，復(fù)蘇者應(yīng)該在開始胸外按壓前建立好最佳的通氣方式。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。心臟按壓部位胸骨下1/3處深度胸廓前后徑的1/3頻率胸外按壓/通氣=3/1

每分鐘90次胸外按壓和30次通氣手法雙拇指－環(huán)抱術(shù)單手兩指按壓法

臍插管術(shù)時(shí)，單手兩指法更合適第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。經(jīng)過(guò)人工呼吸及胸外心臟按壓后，若患兒病情繼續(xù)惡化，需給予復(fù)蘇藥物。對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述藥名、劑量及用法，確認(rèn)無(wú)誤后由專人抽藥專人推藥，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，避免用錯(cuò)藥物，整個(gè)搶救過(guò)程應(yīng)做到忙而不亂。所用藥物瓶應(yīng)集中放置，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去，督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，并做好搶救記錄。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。藥物治療--腎上腺素（epinephrine）現(xiàn)有的氣管內(nèi)劑量可能無(wú)效，一旦靜脈通路建立后建議優(yōu)先選用靜脈內(nèi)給藥。靜脈內(nèi)給0.01-0.03mg/kg。避免大劑量給藥。可考慮經(jīng)氣管導(dǎo)管給較大的劑量(>0.1mg/kg),但其安全性及有效性尚未得到評(píng)價(jià)。也可經(jīng)臍靜脈給藥第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。當(dāng)懷疑嬰兒有失血或出現(xiàn)休克癥狀（皮膚蒼白、低灌注、脈搏微弱）和對(duì)復(fù)蘇措施無(wú)明顯反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮使用擴(kuò)容劑。擴(kuò)容劑的選擇：首選等張晶體液（生理鹽水和乳林），與白蛋白相比是更好的選擇。推薦劑量為10ml/kg，慢推5-10min，必要時(shí)可重復(fù)給予。當(dāng)復(fù)蘇早產(chǎn)兒時(shí)，小心避免擴(kuò)容劑輸注太快，因?yàn)榭焖佥斪⒋罅咳芤嚎蓪?dǎo)致腦室內(nèi)出血。藥物治療--擴(kuò)容第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。藥物治療--碳酸氫鈉指征：一般不鼓勵(lì)使用，如在對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)時(shí)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)使用。劑量:2mmol/kg，用5%(0.6mmol/ml)碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg，用等量5%～10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射(>5min)。注意點(diǎn):碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對(duì)心肌和大腦功能有害，應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饣蜓咫娊赓|(zhì)等而定。因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。不推薦為產(chǎn)房新生兒呼吸抑制的最初復(fù)蘇用藥。如果使用納絡(luò)酮，首先必須完成通氣支持，使心率和皮膚顏色正常。首選的途徑是IV或肌肉注射，由于缺乏新生兒的臨床證據(jù)，不推薦使用氣管內(nèi)給予納絡(luò)酮。推薦劑量為0.1mg/kg。納絡(luò)酮應(yīng)避免在有吸毒史母親的新生兒身上使用。否則會(huì)引起驚厥。納絡(luò)酮較母體源性阿片類物質(zhì)的半衰期短，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)新生兒，如反復(fù)呼吸暫停或通氣不足，應(yīng)持續(xù)給藥。藥物治療--納絡(luò)酮

第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。低血糖與不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)。基于現(xiàn)有證據(jù)，使窒息復(fù)蘇后腦損傷降到最低的理想血糖濃度尚不能確定。需要復(fù)蘇的嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)并治療低血糖，維持血糖在正常水平。藥物治療--葡萄糖第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。

EVALUATION

ACTION

DECISIONEDA循環(huán)強(qiáng)調(diào)“評(píng)估”的重要性第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。評(píng)估在最初評(píng)估的4項(xiàng)指標(biāo)中，肌張力比膚色更重要，但肌張力差（常伴發(fā)紺）往往已有缺氧損害，肌張力消失則往往提示嚴(yán)重缺氧，需緊急處理。處理后的再評(píng)估就要先看膚色而不是肌張力，5-10秒很快轉(zhuǎn)紅說(shuō)明復(fù)蘇有效，應(yīng)繼續(xù)，否則要找原因或切換措施。心率則是切換各種復(fù)蘇措施者客觀指征。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。強(qiáng)調(diào)“快”字ABC三步(流程圖前3個(gè)方框)，每步只占30s,整個(gè)90s做完，不能拖延。每步做完后,視評(píng)價(jià)結(jié)果決定是否切換至下一步。除A前快速評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)(胎糞、呼吸、肌張力、膚色、早產(chǎn))需5s外，初步復(fù)蘇后評(píng)估主要看呼吸、心率和膚色，耗時(shí)更短。第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。強(qiáng)調(diào)“序”字

先A(通暢氣道，包括氣管插管)，后B(正壓通氣，面罩或經(jīng)氣管插管)，再C(胸外按壓)，最后D(用藥)。如果不用做氣管插管，就別做心臟按壓！如果不用做心臟按壓，就別給藥！第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。倒金字塔每步相對(duì)需要的頻次,往下則依次遞減!第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。中止復(fù)蘇產(chǎn)、兒科醫(yī)生和家長(zhǎng)的三方面協(xié)調(diào)取得一致是非常重要的。一般包括胎齡>25周(除非胎兒有受損傷的證據(jù)，如宮內(nèi)感染或缺氧缺血)和大多數(shù)的先天畸形在預(yù)后難以確定、患病率相對(duì)高且今后兒童治療花費(fèi)大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的情況下，只要父母要求復(fù)蘇應(yīng)該予以支持。當(dāng)生存的可能性不大時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)毫不猶豫去停止治療。連續(xù)和充分的復(fù)蘇努力10分鐘后，如無(wú)生命體征(無(wú)心率和呼吸)中止復(fù)蘇是正當(dāng)?shù)?。第三十四?yè)，共38頁(yè)。復(fù)蘇后的護(hù)理繼續(xù)保暖保持呼吸道通暢給予側(cè)臥位，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，清除嘔吐物，防止再度窒息和并發(fā)吸入性肺炎。適當(dāng)延期哺乳，以防嘔吐。繼續(xù)給氧給氧原則是間斷、低濃度吸氧。給氧至皮膚紅潤(rùn)、呼吸平穩(wěn)為止