無創(chuàng)正壓通氣臨床應用

第一頁，共48頁。第二頁，共48頁。機械通氣是治療和搶救各種原因所致呼吸衰竭的常用方法,有創(chuàng)通氣需要氣管插管或氣管切開，給患者帶來痛苦,亦可能引起各種并發(fā)癥,增加醫(yī)療費用。近年來,有不少醫(yī)學研究者致力于探索和發(fā)展無創(chuàng)通氣(NIV)的方法和設備以減少氣管插管或氣管切開以及相關并發(fā)癥,減少患者的痛苦。而NIV中最常見是無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)技術。第三頁，共48頁。NIV的概念

無創(chuàng)機械通氣是指不需要氣管插管或氣管切開建立人工呼吸道而進行的無創(chuàng)傷性機械通氣方法。臨床上常用的NIV主要包括NPPV和胸外負壓通氣(NPV)。NPPV主要是指通過鼻(面)罩連接患呼吸機的通氣方式,希望達到有創(chuàng)正壓通氣類似的效果。第四頁，共48頁。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應用指征NPPV適用于輕中度呼吸衰竭的患者。疾病的診斷和病情的可逆性評價適合適用NPPV。有需要輔助通氣的指標：中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/分）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動。血氣異常（pH值<7.35，PaCO2>45mmHg，或PaO2/FiO2<200mmHg）第五頁，共48頁。無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點第六頁，共48頁。NPPV臨床應用NPPV主要應用于呼吸衰竭的早期干預，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機。但對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應用NPPV替代氣管插管。第七頁，共48頁。NPPV臨床應用

AECOPDNPPV用于AECOPD的成功率可達80%~85%。短時間內(nèi)（通常為1~2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定（即時效應）；長時間（數(shù)天~數(shù)周）應用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院死亡率（總體治療效應）。第八頁，共48頁。NPPV臨床應用第九頁，共48頁。NPPV臨床應用對中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應用NPPV的研究依據(jù)最為充分；而重度呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高。目前的研究結果不支持有意識障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。如果患者的意識改變與CO2潴留有關，NPPV治療后意識顯著改善，可以繼續(xù)NPPV治療。當沒有有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時，NPPV可作為替代治療，文獻報道其成功率約為60%~70%。第十頁，共48頁。NPPV臨床應用

穩(wěn)定期COPD患者應用NPPV的指征伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀。氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50~55mmHg，伴有夜間SaO2<88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上。對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。第十一頁，共48頁。NPPV臨床應用

心源性肺水腫心源性肺水腫可以導致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過以下機制改善心功能：胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷。胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負荷。第十二頁，共48頁。NPPV臨床應用在心源性肺水腫治療中如何選擇CPAP與BiPAP的問題上，理論上，CPAP的優(yōu)點是無需人機同步，漏氣時不干擾呼吸機的工作，不會導致人機不同步，耐受性好；缺點是輔助通氣的效果較差。而BiPAP的優(yōu)點是輔助通氣的效果好，但缺點是一旦出現(xiàn)漏氣對人機同步干擾較大，患者的耐受性降低。NPPV在心源性肺水腫中應用的指征是：經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者。第十三頁，共48頁。NPPV臨床應用

免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損患者，如：惡性血液病、艾滋病、實質(zhì)性器官或骨髓移植術后等，一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機相關性肺炎和氣道損傷。第十四頁，共48頁。NPPV臨床應用NPPV通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧合，且呼吸機相關性肺炎和呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣低。隨機前瞻對照研究結果顯示，盡管總病死率仍較高，但與有創(chuàng)通氣相比，NPPV可以減少氣管插管率，降低病死率，縮短入住ICU時間。第十五頁，共48頁。NPPV臨床應用

支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作由于呼氣流速受限，常導致嚴重的肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓（iPEEP），是嚴重喘息的基礎。常規(guī)藥物治療的基礎上，機械通氣是挽救患者生命的重要措施。通過早期應用NPPV，減少氣管插管，是臨床上重要的問題。開放的觀察研究結果顯示NPPV治療可以改善血氣狀態(tài)，多數(shù)患者可以避免氣管插管。第十六頁，共48頁。NPPV臨床應用小樣本隨機對照試驗研究結果顯示，NPPV可以改善氣促癥狀，改善FEV1，降低住院率。NPPV治療有助于肺功能改善的確切機制尚不清楚，可能與氣道內(nèi)正壓直接機械性擴張氣道，提高霧化吸入藥物的效率和緩解呼吸肌的疲勞等有關。薈萃分析研究結果顯示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。第十七頁，共48頁。NPPV臨床應用

NPPV輔助撤機NPPV作為過渡性或降低強度的輔助通氣方法，可幫助實現(xiàn)提早撤機拔管并減少撤機失敗率。目前NPPV輔助撤機的方案有兩種，一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略）；另一種是拔管后常規(guī)氧療，當出現(xiàn)呼吸衰竭加重后在使用（NPPV補救策略）。目前的研究報道中，支持有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略的依據(jù)較多，而NPPV補救策略的研究結果顯示不能降低再插管率，反而因為延誤了插管時間而增加病死率。第十八頁，共48頁。NPPV臨床應用NPPV輔助撤機策略的應用指征：患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；感染是AECOPD的原因；經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制；全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚；痰液不多和氣道清除能力較好；需要的通氣參數(shù)：FiO2<40%，PSV<12cmH2O，SIMV頻率<12次/分。第十九頁，共48頁。NPPV臨床應用

手術后呼吸衰竭胸部外科手術后肺部并發(fā)癥（如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等）仍然是臨床上常見的問題。PEEP的應用有利于肺復張，增加呼氣末肺容積并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值，防治術后呼吸衰竭。第二十頁，共48頁。NPPV臨床應用

肺炎數(shù)項前瞻性隨機試驗結果存在差異。多數(shù)研究報道采用氧合指數(shù)在120-200mmHg之間，而患者一般情況比較好，沒有緊急插管的指征者作為NPPV的應用指征。研究結果顯示NPPV治療可以短時改善患者的氣促癥狀和低氧血癥。部分研究結果顯示可以減少氣管插管率。COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者。第二十一頁，共48頁。NPPV臨床應用

ALI/ARDSNPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI/ARDS的早期干預，因此不建議常規(guī)應用NPPV。對符合以下條件者可試行治療：患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；無痰或痰液清除能力好；無多器官功能衰竭；簡明急性生理學評分（SAPSII）≤34；NPPV治療1-2h后PaO2/FiO2>175mmHg；基礎疾病容易控制和可逆（如手術后，創(chuàng)傷等）。第二十二頁，共48頁。NPPV臨床應用

胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病使呼吸動力不足和胸壁順應性降低導致肺泡通氣量下降和CO2潴留。第二十三頁，共48頁。NPPV臨床應用應用的參考指征主要如下：有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀；有肺心病體征；氣體交換指標：白天PaCO2≥45mmHg或SaO2下降（SaO2<90%的持續(xù)時間超過5min或累計時間>10%的總監(jiān)測時間）；急性呼吸衰竭恢復期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院；FVC<50%預計值。第二十四頁，共48頁。NPPV臨床應用

胸部創(chuàng)傷

應用指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌癥，應首選CPAP治療。第二十五頁，共48頁。NPPV臨床應用

拒絕氣管插管的呼吸衰竭文獻報道成功率在20-70%。與NPPV成功的相關因素有：患者基礎PaCO2較高（而與基礎PaO2和pH值無關）；基礎疾病為充血性心力衰竭和COPD；患者清醒且排痰能力較好。第二十六頁，共48頁。NPPV臨床應用

睡眠呼吸障礙性疾病NPPV特別是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)技術已成為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)較為常用的治療手段之一,近年,盡管更為舒適、更符合生理過程的雙水平呼吸道正壓通氣(BiPAP)機及自動CPAP機(AutoCPAP)也有應用,但CPAP仍然是臨床治療OSAHS的首選方法。第二十七頁，共48頁。NPPV臨床應用臨床研究表明,長期應用NPPV不但可以減輕或完全緩解鼾聲、呼吸暫停、睡眠低氧血癥和睡眠結構紊亂,還可以控制或治愈OSAHS引發(fā)的多系統(tǒng)并發(fā)癥,提高患者的生活和生存質(zhì)量。近期研究顯示,積極治療睡眠呼吸障礙對心血管疾病有其特異和無法取代的作用。第二十八頁，共48頁。NPPV臨床應用治療睡眠呼吸障礙可以預防和治療患者合并的高血壓、心力衰竭等心血管并發(fā)病,CPAP治療后,低氧血癥被糾正,交感神經(jīng)興奮性降低到正常水平,血管張力下降,高血壓得到不同程度的控制,而BiPAP適用于伴有高碳酸血癥呼吸衰竭和不能適應或耐受CPAP的患者。第二十九頁，共48頁。NPPV臨床應用

其他疾病NPPV也可用于多種疾病導致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等。盡管NPPV可用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV。第三十頁，共48頁。NPPV的禁忌癥心跳或呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差；合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）▲；未引流的氣胸▲；頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術▲；第三十一頁，共48頁。NPPV的禁忌癥上呼吸道梗阻；明顯不合作或極度緊張▲；嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）▲;嚴重感染▲；氣道分泌物多或排痰障礙▲。

注：▲屬于相對禁忌癥，在此類患者中，需要特別認真權衡NPPV的利弊后，在決策是否應用NPPV。第三十二頁，共48頁。NPPV的基本操作程序1.患者的評估：適應癥和禁忌癥2.選擇治療場所和監(jiān)護的強度3.患者的教育4.患者的體位：常用半臥位（30-45度）5.選擇和試佩戴合適的連接器6.選擇呼吸機7開動呼吸機、參數(shù)的初始化和連接患者8.逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）9.密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）10.治療1-4h后評估療效11.決定治療的時間和療程12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應13.輔助治療（濕化，霧化等）第三十三頁，共48頁。通氣參數(shù)適應性調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)過程是指當患者逐漸適應正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。具體方法：從CPAP（4-5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6-8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過5-20min逐漸增加到合適的治療水平。第三十四頁，共48頁。NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)常用值潮氣量6-12ml/kg呼吸頻率16-30次/min吸氣流量自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40-60L/min（排除漏

氣量后）吸氣時間0.8-1.2s吸氣壓力10-25cmH2OPEEP依患者情況而定（常用：4-5cmH2O，I型呼吸衰

竭時需要增加）CPAP6-10cmH2O第三十五頁，共48頁。某些新型呼吸機可通過調(diào)節(jié)壓力上升時間（riestime）、觸發(fā)靈敏度以提高人機同步性。由于患者通過需要較高的吸氣流速，建議采用較短的壓力上升時間（通常為0.1s）和吸氣時間（通常為1s）。一般來說，吸氣觸發(fā)靈敏度越高越好，但觸發(fā)靈敏度過高可導致假觸發(fā)而引起呼吸做功增加，產(chǎn)生人機對抗。鼻/面罩漏氣量過大也是人機對抗的一個重要因素，因此發(fā)現(xiàn)這類問題時應及時處理。

第三十六頁，共48頁?；镜谋O(jiān)測基本的監(jiān)測應該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療1-2h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。第三十七頁，共48頁。療效判斷起始治療時的評估：起始治療后1-2h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善。判斷標準如下：臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終治療效果的評估：指標通常用氣管插管率和病死率。第三十八頁，共48頁。NPPV的治療時間與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強制性或持續(xù)性的，患者可以暫時停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進食。NPPV在初始24h內(nèi)實施的時間（4-20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次3-6h，每天1-3次。肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3-7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應用。第三十九頁，共48頁。NPPV的撤除關于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除方法：逐漸降低壓力支持水平；逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）；以上兩者聯(lián)合使用。第四十頁，共48頁。NPPV的撤機程序患者是否滿足以下標準：R<24次/分，HR<100次/分，pH>7.35，F(xiàn)iO2<50%時SaO2>90%繼續(xù)進行NPPV治療如果病情無改善，行氣管插管逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次2-3cmH2O暫停NPPV治療，改為氧療患者是否有呼吸窘迫以原來的參數(shù)進行NPPV治療停止NPPV治療，給予氧療第四十一頁，共48頁。NPPV成功與失敗的相關因素成功的相關因素失敗的相關因素人機同步牙齒完整漏氣少分泌物少耐受好呼吸頻率<30次/分APACHEII評分<29pH值>7.30Glasgow昏迷評分>15低氧性呼吸衰竭患者NPPV治療1h后氧合指數(shù)>146mmHg基礎疾病是COPD或充血性心力衰竭無肺炎和ARDSNPPV治療1-2h后病情改善良好（呼吸頻率減少、pH值改善、氧合改善、PaCO2降低）（此項是目前認為預測成功最好指標）患者對NPPV的耐受性差無牙齒較多氣道分泌物營養(yǎng)狀態(tài)不良不清醒或意識狀態(tài)受損高APACHEII評分肺炎和ARDS第四十二頁，共48頁。急性呼吸衰竭時應用NPPV的預計成功指標較年輕者疾病的活動性較低（APACHE評分）能合作，有較好的神經(jīng)系統(tǒng)評分能與呼吸機配合呼吸較少漏氣，完整的牙列雖呼吸急促但不過快（>24次/分但<35次/分）雖有高碳酸血癥，但不是太嚴重（PaCO2>45mmHg但<92mmHg）有酸中毒但不太重（pH<7.35但>7.10）在應用NPPV2h內(nèi)，氣體交換、心率和呼吸頻率改善第四十三頁，共48頁。無創(chuàng)通氣成功或失敗的預計指標成功的預計指標

對NPPV簡短治療的反應（1-3h）

降低PaCO2>8mmHg

改善pH>0.06

呼吸性酸中毒的糾正失敗的預計指標

疾病的嚴重性

酸中毒（pH<7.25）

高碳酸血癥（PaCO2>80mmHg和pH<7.30）APACHEII評分>20意識水平

神經(jīng)病學評分（>4，昏呆，只在強烈刺激后喚醒；遵從指令不一致）

腦病評分（>3，嚴重意識模糊，白天嗜睡或焦慮不安）Glasgow昏迷評分<8

疾病情況ARDS

肺炎限制性肺疾病第四十四頁，共48頁。無創(chuàng)通氣成功或失敗的預計指標對于失敗需要行氣管插管的時間規(guī)定

在12-24h內(nèi)應用NPPV不能改善晚期失?。☉肗PPV后>48h）

采納的失敗預計值

功能低下狀態(tài)（活動評分<2，輕微活動就呼吸困難）

初始酸中毒（pH≤7.25）醫(yī)院并發(fā)癥（肺炎、休克、昏迷）第四十五頁，共48頁。無創(chuàng)正壓通氣與有創(chuàng)通氣的比較

無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)通氣人機連接方式經(jīng)鼻或口鼻面罩、咬口器經(jīng)氣管插管或氣管切開氣道密封和緊固性較差