慢性乙型肝炎防治指南2010年版待

）時(shí)的是影響慢性化的最主要因素。在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢染，而5歲以后者僅有5~10％發(fā)展為慢染[20](Ⅰ)。嬰幼兒期HBV的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非期和再活動(dòng)期[[21]。免疫耐受期：其特點(diǎn)是HBsAg和HBeAg陽性，HBVDNA載量高(常常>106IU/mL，相當(dāng)于107拷貝/mL)，但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)肝纖維化的進(jìn)展。免疫清除期：表現(xiàn)為HBVDNA滴度>2000IU/mL（相當(dāng)于104拷）/mL）ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。非活動(dòng)或低(非)期：表現(xiàn)為HBeAg、抗-HBe陽性，HBVDNA2000IU/mL（104拷貝/mL）或檢測(cè)不出(PCR法)、ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg學(xué)轉(zhuǎn)表現(xiàn)為HBeAg、抗-HBe陽性（部分是由于前C區(qū)與／或BCP變異所導(dǎo)致HBeAg表達(dá)水平低下或不表達(dá)），但仍有HBVDNA活動(dòng)性、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg慢性乙型肝炎[23]HCC；也有部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或檢測(cè)不到，因而預(yù)后常良好。少部分此期患者可回復(fù)到HBeAg陽性的狀態(tài)（特別是在免疫抑制狀態(tài)如接受化療時(shí)）。并不是所有HBV者都經(jīng)過以上四個(gè)期。新生兒時(shí)期HBV，僅少數(shù)（約5％）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐期，然后進(jìn)入免疫清除期。但青少年和成年時(shí)期HBV，多HBV（90％~95％），少數(shù)（5％~10％）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。歲、ALT升高以及HBVA型和B型者發(fā)生率較高[21,24]。HBeAg學(xué)轉(zhuǎn)換后每年0.5%~1.0%發(fā)生HBsAg清除[25]。慢性HBV者的肝硬化發(fā)生率與狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進(jìn)DNA是獨(dú)立于HBeAg和ALT以外能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生的發(fā)生肝硬化的高危因還包括嗜酒、合并HCV、HDV或 等[26-28]31]。HBeAg陽性和/或HBVDNA2,000IU/mL（104拷貝/mL）HCC發(fā)生的顯著[8,32-35]。大樣本研究顯示，大、、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)重要[36](Ⅱ-3)。接種乙型肝炎是預(yù)防HBV的最有效方法乙型肝炎的接種對(duì)象主要是新生兒[37]，其次為嬰幼兒，15(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)HBsAg陽性者的家庭成員、或有多個(gè)和靜脈內(nèi)注射***者等)。乙型肝炎全程需接種3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針后，間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射2及第3針。新生兒接種乙型肝炎要求在出生后24h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新單用乙型肝炎阻斷母嬰的阻斷率為87.8%[38](Ⅱ-3)。對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，24h內(nèi)盡早（12h）(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠細(xì)胞(CHO)乙型肝炎，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎，可顯著提高阻斷母嬰的效果陽性母親的哺乳[40,41](III)。對(duì)HBsAg母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種劑量為5μg或10μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎；對(duì)成人建議接種20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎。對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎后1~2個(gè)月檢測(cè)中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎。接種乙型肝炎后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年[42]，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/mL，可(二)切斷途大力推全注射(包括針灸的針具)，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（Standard個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若為HBsAg陽性預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性疾病。對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒于母血的機(jī)會(huì)。(三)意外后HBV預(yù)防在意外接觸HBV者的血液和體液后，可按照以下方法處理主動(dòng)和免疫如已接種過乙型肝炎，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎，或雖接種過乙型肝炎，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎(20?g)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎(各20?g)。(四)成員進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均者)接乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBVDNA水平，而與ALT、HBVHBsAg(見本《指南》"臨床診斷")HBsAg6HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV。根據(jù)HBV者的學(xué)、學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV分為：HBeAg慢性乙型肝炎HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)，抗-HBe陽性或，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。Child-PughA級(jí)。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂、肝性HBVHBsAg、HBeAgHBVDNA陽性者，bb1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBsAg陽性、HBeAg、抗-HBe陽性或，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，13次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）<4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。HBsAg，但和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽性外，患者可有抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性六、檢ALT和ASTALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。膽紅素通常膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起（ULN可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。．．凝血酶原時(shí)間（PT）PTAPTPTAPT測(cè)定項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。（AFP）AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生（二）HBV學(xué)檢陽，稱為HBeAg學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG,只要過HBV，無論為了解有無HBV與HDV同時(shí)或，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNAHBVDNA定量檢測(cè)可反映水平，主要用于慢性HBV的診斷、治療適應(yīng)證的選擇及抗療效的判斷。HBVDNA的檢測(cè)值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測(cè)方法的不同，1IU5.6拷貝[46]。HBV分型和耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有：（1）型特異性引物PCR法；（2）限變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化[47,48]。但其測(cè)定成功率受肥胖、肋十、抗治療的一般適應(yīng)證[26,29-ALT應(yīng)≤10×ULN，總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell對(duì)ALT大于正常上限且>40歲者，也應(yīng)考慮抗治療(III)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗治療[59]（II）。在開始治療前應(yīng)排除由藥物、或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALTAST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。我國已批準(zhǔn)普通干擾素?（2a，2b1b）和聚乙二醇化干擾素?（2a2b）用于治療慢性乙型薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于 干擾素治療者[49]。有關(guān)HBeAg患者的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答率為38%~90%，但持久應(yīng)答率僅為10%~47%(平均24%)[30,31](Ⅰ)。有研究認(rèn)為，普通IFN-?療程至少1年才能獲得較好的療效[29,33,34]（Ⅱ）。（PegIFN-a2a）治療(87%為亞洲人)48周，停藥隨訪24周時(shí)HBeAg學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%[36,37]；停藥隨訪48周時(shí)HBeAg學(xué)轉(zhuǎn)換率可達(dá)43%[50]。國外研究顯示，對(duì)于HBeAg陽性a-2b（PegIFN-a2b）HBVDNA抑制、HBeAg學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg率[51-53]。對(duì)HBeAg慢性乙型肝炎患者(60%為亞洲人)用PegIFN-a2a治療48周，停藥后隨訪24周時(shí)HBVDNA2?104拷貝/mL（2000IU/mL）43%[38]48周時(shí)為42%；HBsAg率在停藥隨訪24周時(shí)為3％，停藥隨訪至3年時(shí)增加至8％[54]。(一)干擾素抗療效的預(yù)測(cè)因有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1)ALT水平較高；(2)HBVDNA<2?108拷貝／ml；[<4?107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰；肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；無HCV、HDV或HIV合并；（9）HBVA型；（10）治療12或24周時(shí)，HBVDNA不能檢出[50-52,54]（II）。其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素[55,56]。PEGIFN-a2aHBsAgHBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有(二)規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3)學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線態(tài)或水平；(4)對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓；(5)排除自身免疫性疾??；尿人絨毛膜促激素(HCG)檢測(cè)以排除妊娠。治療過程中應(yīng)檢查：(1)11~211次，直至治療結(jié)束；(2)ALT、AST13以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；(3)學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg-HBe和HBVDNA；(4)31然后再開始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5)應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。(三)干擾素的不良反應(yīng)及其處理一過性外周血細(xì)胞減少主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)≤0.75×109/L和（或）<50×109/LIFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，≤0.5×109/L（或血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停用IFN自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等、其他少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變下降和間質(zhì)性等，應(yīng)停止干、(四)干擾素治療的、干擾素治療的絕對(duì)證包括：妊娠史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。、<1.0?109/L和（或）<50?109/L，總膽紅素?51?mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）（一）目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）54拉米夫定（lamivudine，3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率[65,66]。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治[70,71][72]。拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時(shí)間延長耐藥突變的發(fā)生率增高(1、2、3、414%、38%、49%66%)[60,72,73]。，(adefovirdipivoxil國內(nèi)外隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，HBeAgHBVDNA[74,75]、促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化[76]。對(duì)HBeAg陽性患者治療1、2、3年時(shí)，HBVDNA<1000拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg學(xué)轉(zhuǎn)換5年，HBVDNA<1000拷貝/mL67%、ALT69%4年、5年時(shí)，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；治療5年時(shí)患者的累積耐藥突變發(fā)生率為29%、學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%[77-79]。HBVDNAALT(entecavir一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于HBeAg陽性慢性患者，恩替卡韋治療48HBV性患者，恩替卡韋治療48HBVDNA下降至PCR檢測(cè)水平以下者為90%、ALT復(fù)常率為78%70%[88]。長期隨訪研究表明，對(duì)達(dá)到學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的HBVDNA抑制效果[89]。日31.7％~3.3％[90]。研究結(jié)果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初降低，替比夫定（HBVDNA下降至PCR60.0%ALT復(fù)常率為77.2%5.0%、相似；HBeAg患者治療52，其HBVDNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組[94]。我國的多中心臨床試驗(yàn)也表明其抗活性和耐藥發(fā)生率均優(yōu)于拉米夫定[96]。國內(nèi)外臨床研究提示，基線HBVDNA<109拷貝/mL及ALT?2ULN的HBeAg陽性患者，或HBVDNA<107拷貝/mL的HBeAg患者，經(jīng)替比夫定治療24如達(dá)到HBVDNA﹤300拷,（CK）7.5%12.9%3.1%4.1%[9495]替諾福韋酯（tenofovirdisoproxilTDF300mg。本藥在我國尚未被批準(zhǔn)在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，TDFADVHBeAgHBVDNA＜400拷貝/mLHBVDNA＜400拷貝/mL93%63%HBVADV，未發(fā)者和87%HBeAg患者HBVDNA＜400拷貝/mL，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異[100]。治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)（2）ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）學(xué)標(biāo)志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、肌治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)（1）13次，以后隨療開始后1-3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療:有研究表明，除基線因素外，治療早期學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長期療效和耐藥發(fā)生率[98,101]。國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念[102]，強(qiáng)調(diào)治療早期學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但密切關(guān)注患者治療依從性問題:應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷(酸)類似物治療的患者，條件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮射，療程6個(gè)月(II-3)[103,104]。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝(一)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗治療。但應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗治療適應(yīng)證，可用IFN-?或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。對(duì)>40歲，特別是或有HCC史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次生化、HBVDNA、AFP及)1年或更長[51][(II)療程；如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗藥物。聚乙二醇IFN-a2a180?g，每周1次，皮 射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮射，療程1年（I）。具體劑量和療100mg1次口服。在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血2年者，可考慮停藥[84](II)，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。10mg1次口服。療程可參照拉米夫定[84]II)0.5mg1600mg1(三)HBeAg慢性乙型肝炎患此類患者復(fù)發(fā)率高療程宜長最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療普通IFN-?劑量用法同前，療程至少1年聚乙二醇IFN-a2a180?g，劑量用法同前，療程至少1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者、阿德福韋酯、恩替和替比夫定劑量用法同前，但療程應(yīng)更長：在達(dá)到(四)HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg者為HBVDNA≥103拷/mL，ALTHCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量(III)。(五)對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNAALT或AST是否升高，建議在知情同意因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物(II－2)。治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療：定期檢測(cè)HBVDNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)性無應(yīng)答或?qū)W突破。對(duì)合并HIV、肝硬化及高載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點(diǎn)的DNA開始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療抑制更快耐藥發(fā)生較少臨床結(jié)局較好[95]。[120]。對(duì)于替比夫定、恩替發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對(duì)于阿德福韋酯和PEG-IFN聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。（酸）（酸(一)αα治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治（二）對(duì)于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后性無應(yīng)答的患者，即治療至少6個(gè)月時(shí)HBVDNA下降幅度＜2log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。(三)DNA和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用或其他核苷(酸)類似物。對(duì)HBsAg、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加3)（1（Ⅲ（2）基線HBVDNA水平較高（＞2000IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型（5）核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨（四）HBV/HCV合并患者的治對(duì)此類患者應(yīng)先確定是那種占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。如患者HBVDNA≥104拷貝/mL，而HCVRNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV。對(duì)HBVDNA水平高且可檢測(cè)到HCVRNA者，應(yīng)3個(gè)月，如HBVDNA無應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替或阿德福韋酯治療。（五）HBV和HIV合并患者的治HAARTHAART治療的患者（CD4＞500／mm3），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎藥物，則可選用聚當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)HBV所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBVDNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立之一[107]，且抗治療可顯著延長肝癌患者的生存期[108]，因此，對(duì)HBVDNA陽性的非終末期HCC患者HBVHBVDNA1~3個(gè)月開始服用，每日100mg口服；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用和小劑量HBIG1800IU800IU800UII)，并根據(jù)抗-HBs水HBIG(一般抗-HBs100~150mIU/mL，術(shù)后半年內(nèi)最(酸)（HBVDNA，移植后2年HBV未復(fù)發(fā)），可考慮采用加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II）在口服抗藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是或其它妊娠B級(jí)藥物（替12歲以上（體重≥35kg）IFN-?治療的適應(yīng)證、療效及安全性也可按成人的劑量和療程用治療，或阿德福韋酯[109]。HBV所致的肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。酸制劑、細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)(Ⅱ-2，II-3)。抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎有研究表明，經(jīng)IFN-?或核苷(酸)類似物抗治療后，從肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬中病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBVDNA者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行HBVDNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對(duì)于ALT正常但H