抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用

藥劑科

姜芝英2011年5月9日

精選課件衛(wèi)生部電視會(huì)議精神

全國抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)治理活動(dòng)拉開序幕

2011.5.6

馬曉偉部長講話精神：1.開展活動(dòng)的背景、形勢、重大意義2.解決當(dāng)前抗菌藥物不合理的局面（以藥養(yǎng)醫(yī)）3.下一步如何做？----機(jī)構(gòu)落實(shí)（詳細(xì)講解操作步驟）---人員落實(shí)----工作落實(shí)4.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)管理----一把手任務(wù)，排名次通報(bào)精選課件市衛(wèi)生局曹勇部署要求1.各醫(yī)院迅速組織學(xué)習(xí)、開全院宣傳大會(huì)、傳達(dá)衛(wèi)生部精神2.明確任務(wù)—各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子成員，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動(dòng)3.落實(shí)責(zé)任—各市、區(qū)部門局長、各院長“一把手負(fù)責(zé)制”—科主任、醫(yī)師層層落實(shí)、責(zé)任到人

—追責(zé)明確、表彰明確4.自查自糾—立即摸清各自使用情況、定好使用目標(biāo)5.加強(qiáng)管理—設(shè)立督查機(jī)制6.嚴(yán)肅查處—市局屬單位、各區(qū)衛(wèi)生局、各院長責(zé)任制落實(shí)—對(duì)檢查不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)—給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人誡勉談話或行政處分

精選課件幾點(diǎn)建議抗生素的使用上升到法律高度醫(yī)院濫用要降級(jí)此項(xiàng)活動(dòng)是政治任務(wù)---不掉鏈子嚴(yán)守醫(yī)政法規(guī)---不以身試法按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)合理施治---不濫用藥物

保護(hù)好自己崗位維護(hù)好醫(yī)院聲譽(yù)精選課件合理用藥世界課題

世界衛(wèi)生日主題活動(dòng)（4月7日）—控制抗生素耐藥性

今天不采取行動(dòng)明天就無藥可用！

今天不控制細(xì)菌耐藥明天將是人類之禍！

衛(wèi)生部今年將盡快出臺(tái)—具體系列的管理辦法臨床醫(yī)師----是明確的使用責(zé)任人----明確分級(jí)管理“當(dāng)下應(yīng)做到”----明確處方點(diǎn)評(píng)制度----明確使用原則及標(biāo)準(zhǔn)

精選課件抗菌藥物的臨床應(yīng)用

衛(wèi)生行政法規(guī)----（學(xué)習(xí)）管理應(yīng)用現(xiàn)狀----（分析）合理使用策略----（改進(jìn)）精選課件抗菌藥物的治療地位及存在問題抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，在各種感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用種類多，臨床應(yīng)用面廣抗菌藥物在臨床不合理應(yīng)用造成的后果嚴(yán)重藥源性疾病醫(yī)療資源浪費(fèi)抗菌藥物濫用所造成細(xì)菌耐藥愈來愈嚴(yán)重國家政府管理部門對(duì)此采取積極措施，糾正臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象精選課件內(nèi)容依據(jù)衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2004]285號(hào)文件抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則解讀衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件2009-2010年“質(zhì)量萬里行”醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查方案“醫(yī)院管理年”合理用藥檢查標(biāo)準(zhǔn)精選課件衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的管理措施1.自2004年以來頒布了系列“加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用”實(shí)施文件把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要檢查內(nèi)容2.2006年建立全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作3.出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》等相關(guān)文件4.組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材：

對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)5.衛(wèi)生部啟動(dòng)全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃

09年1月9日在北京正式啟動(dòng)，2年內(nèi)完成全國31個(gè)省(區(qū)、市)臨床醫(yī)師、藥學(xué)等專業(yè)３萬4.５萬名基層醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的培訓(xùn)，以改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀。精選課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

[2004]285號(hào)解讀：第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則——必須遵循第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理——應(yīng)當(dāng)遵循第三部分各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)——供參考第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 ——供參考精選課件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知

（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）

抗菌藥物合理應(yīng)用是重點(diǎn)強(qiáng)化內(nèi)容進(jìn)一步加強(qiáng)外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理加強(qiáng)氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（三級(jí)管理-非限制使用-限制使用-特殊使用）加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管

精選課件抗菌藥物三級(jí)管理-非限制使用:安全、有效、價(jià)格較低-限制使用:從安全性、耐藥性考慮；價(jià)格略高

要求：----主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱督查并簽名-特殊使用:治療高度耐藥菌、新上市的、價(jià)格較高

要求：----由高級(jí)專業(yè)職稱醫(yī)師開具處方----科主任提出申請(qǐng)----報(bào)醫(yī)務(wù)部審批簽字精選課件抗菌藥物三級(jí)管理分類表

(我院在銷品種)分類

藥品名稱非限制除下列品種外的青霉素類、頭孢一代.二代、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、硝基咪唑類等—口服、注射品種

（價(jià)格較低的）限制哌拉西林/三唑巴坦、頭孢--硫脒..替安..西丁..哌酮..加舒巴坦..曲松..他定、頭孢米諾、拉氧頭孢、氨曲南、夫西地酸、依替米星、阿奇霉素、奧硝唑、加替沙星、莫西沙星特殊頭孢吡肟、亞胺培南/西斯他?。ㄌ┠埽?、萬古霉素、利奈唑烷、伊曲康唑（斯皮仁諾）精選課件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

進(jìn)一步嚴(yán)格管理、具體細(xì)化：一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度四、加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

精選課件加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的管理要求：各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理2.對(duì)常見手術(shù)，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇應(yīng)用精選課件常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(09年38號(hào)文件)

手術(shù)名稱

抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；三代--頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)

第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或三代頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選----三代：頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，三代--頭孢曲松心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，

三代--頭孢曲松

婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或三代頭孢曲松或頭孢噻肟；

--涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）精選課件衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知(09.4.28)重點(diǎn)檢查工作內(nèi)容（細(xì)化）（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用(5)。（二）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施(4)（三）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理(3)（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率(4)。（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)(1)（六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)(1)（七）合理使用抗菌藥物(3)（八）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制(4)精選課件2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

醫(yī)院質(zhì)量大檢查加入藥事管理重點(diǎn)檢查內(nèi)容（深入細(xì)化）1.加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，開展處方點(diǎn)評(píng)

超常處方；不合理用藥；專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；干預(yù)措施2.執(zhí)行“抗菌藥物應(yīng)用原則”，落實(shí)合理用藥督察

抽查20份住院手術(shù)病歷--督察抗菌藥物預(yù)防用藥3.推行臨床藥師制，設(shè)專職藥師，開展合理用藥工作

參入查房；有工作記錄、藥歷；參加會(huì)診討論記錄；對(duì)不合理用藥提出改進(jìn)意見；制定不合理用藥干預(yù)措施在臨床的時(shí)間不少于80%精選課件圍手術(shù)期預(yù)防用藥

是檢查督察重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的方法術(shù)前用藥時(shí)間術(shù)中是否追加劑量Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表……精選課件Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)預(yù)防性使用的

方法、時(shí)間解讀2009-38號(hào)文件作出明確規(guī)定：用藥方法：1.清潔手術(shù)：㈠時(shí)間較短（＜2小時(shí)），術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥一劑即可；㈡手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量＞1500ml，術(shù)中可給予第二劑；㈢總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。2.清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí)。3.污染手術(shù)：或已感染者，按治療性應(yīng)用而定。用藥時(shí)間：術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥為好。精選課件劑量、療程、品種術(shù)中是否追加劑量：清潔手術(shù)：時(shí)間較短＜2小時(shí)，給藥一劑清潔手術(shù)：超過3小時(shí)或失血量＞1500ml，術(shù)中可給予第二劑；Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)用藥的療程：清潔手術(shù)--總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)清潔-污染手術(shù)：

--預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí)已感染者：按治療性應(yīng)用而定，按藥敏試驗(yàn)選用藥品，確定療程Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種：清潔手術(shù)：頭孢一代其它見手術(shù)《預(yù)防用抗菌藥物表》（是用藥標(biāo)準(zhǔn)）精選課件細(xì)菌耐藥管理文件要求按照抗菌藥物耐藥監(jiān)測結(jié)果用藥：院感科負(fù)責(zé)監(jiān)測統(tǒng)計(jì):1.細(xì)菌耐藥↑30%--預(yù)警信息反饋于醫(yī)務(wù)部、臨床科室2.細(xì)菌耐藥↑40%--應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥3.細(xì)菌耐藥↑50%--參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥4.細(xì)菌耐藥↑75%--應(yīng)停止使用該類藥品精選課件管理與督察醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé):制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度醫(yī)院將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行有效的組織管理制定合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)(針對(duì)具體的手術(shù)、單病種）定期監(jiān)督檢查使用情況(檢查處方、醫(yī)囑單）

對(duì)抗菌藥物使用情況調(diào)查分析、反饋對(duì)醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)更新、培訓(xùn)對(duì)本單位細(xì)菌耐藥趨勢進(jìn)行分析定期公布本單位細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，實(shí)施干預(yù)措施對(duì)不合理用藥情況提出糾正和改進(jìn)意見有處罰措施精選課件抗菌藥物-規(guī)范法制化管理醫(yī)院對(duì)抗菌藥物合理用藥必須有管理制度（強(qiáng)制性）建立抗菌藥物合理使用的監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制設(shè)置監(jiān)督的有效形式和方法：處方合理性審查與反饋，讓處方者了解他們處方存在的問題分析不合理用藥的原因分析醫(yī)師處方實(shí)踐與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的差距制定干預(yù)措施（門診部--醫(yī)務(wù)部）探討合理用藥水平與同行的差距（省市、國家、國外比較）精選課件國家干預(yù)措施-制定法規(guī)設(shè)定檢查項(xiàng)目WHO合理用藥指標(biāo)參照指導(dǎo)原則制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（合理用藥標(biāo)準(zhǔn)）客觀、公正，具有可比性考慮不同科室與病種的特點(diǎn)國家--將制定強(qiáng)制性抗菌藥物應(yīng)用辦法設(shè)定評(píng)價(jià)方法建立測評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用情況的客觀方法，用以描述用藥類型與處方行為比較不同科室處方者的效能；監(jiān)測或監(jiān)察特定的用藥行為；用可重現(xiàn)的方式評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特定行為；作為第一線的測評(píng)方法，以促使發(fā)現(xiàn)臨床不合理應(yīng)用的問題評(píng)價(jià)目的評(píng)估醫(yī)院抗菌藥物干預(yù)措施的效果精選課件小結(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用—上升到法律高度抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)—拉開序幕醫(yī)療機(jī)構(gòu)—應(yīng)明確分級(jí)管理、明確處方點(diǎn)評(píng)制度臨床醫(yī)師—執(zhí)行抗菌藥物三級(jí)管理規(guī)定—開具處方嚴(yán)格遵照說明書要求—掌握Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)預(yù)防性用藥原則職能部門—履行督查職能—組織實(shí)施具體與用藥質(zhì)量相關(guān)的檢查內(nèi)容—查找不足與問題—制定干預(yù)措施—保證醫(yī)療質(zhì)量/醫(yī)政法規(guī)執(zhí)行力度精選課件二：抗菌藥物應(yīng)用-管理狀況自2004年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，5年來，專家針對(duì)《原則》已做過多層次、多角度的解讀連續(xù)4年“醫(yī)院質(zhì)量管理年”合理用藥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)師用藥行為的原則全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不合理用藥現(xiàn)象得到了一定程度的遏制但未對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，不合理用藥的現(xiàn)象仍較為普遍抗菌藥物不合理使用是全世界公認(rèn)的難題醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多、不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題也有所不同精選課件（一）抗菌藥物使用率過高國家衛(wèi)生部按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》：統(tǒng)計(jì)達(dá)--50%WHO標(biāo)準(zhǔn)：≤30%（平均20%~26.8%）現(xiàn)狀：歐美發(fā)達(dá)國家--10%我國三級(jí)醫(yī)院≥20-30%，基層醫(yī)院≥

50%我省達(dá)--47.3%表現(xiàn):圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素不合理比較突出治療用藥選用不當(dāng)、劑量、療程不妥、無指征用藥當(dāng)前抗菌藥物使用的現(xiàn)狀精選課件?。∷幵葱约膊。?！國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)其中的40％死于抗菌藥物濫用精選課件被稱為20世紀(jì)最大的藥物

災(zāi)難精選課件苯甲醇注射液致臀部肌肉攣縮

精選課件氨基糖苷類抗生素千手觀音21位演員中18人因藥致聾精選課件（二）中國細(xì)菌耐藥性問題的嚴(yán)重程度已經(jīng)

位居世界前列!

加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的研究已經(jīng)十分緊迫

建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系建立抗菌藥物監(jiān)管制度，控制細(xì)菌耐藥發(fā)展發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗菌藥物，減輕患者負(fù)擔(dān)

也許明天我們將這樣生活!精選課件（三）抗菌藥物濫用將導(dǎo)致:

大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生;細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和耐藥菌感染流行;NDM-I酶：超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)的酶（泛耐藥）已出現(xiàn)；使臨床治療更為困難。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin，MOHNationalAntimicrobialResistantInvestigationNet)于2006年6月正式成立。結(jié)果：許多細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重！精選課件細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的嚴(yán)重耐藥現(xiàn)象MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（菌株）

---陽性球菌中分離出---2005年被發(fā)現(xiàn)---至今在感染中分離率占69.2%NDM-I：1型新德里β-內(nèi)酰胺酶（基因）

---陰性桿菌中分離出---2010年被發(fā)現(xiàn)---在細(xì)菌間可廣泛傳播---具有廣泛耐藥性（泛耐藥或超級(jí)細(xì)菌）

---而非人之間傳播性---僅對(duì)萬古霉素、多粘菌素、替甲環(huán)素有效精選課件WHO公告全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥精選課件（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題?。〔糠轴t(yī)師對(duì)抗菌藥物缺乏系統(tǒng)了解，缺少抗菌藥物的系統(tǒng)知識(shí)更新和培訓(xùn)教育，因此，在選擇抗菌藥物時(shí)盲目選用廣譜、新型、昂貴的抗菌藥物未注意其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用劑量不足或過大，給藥途徑不正確無指征或指征不明確的預(yù)防用藥使用療程過長頻繁更換藥品，重復(fù)使用重視手術(shù)，不重視用藥的合理性

-是臨床手術(shù)科室醫(yī)師工作中的通病

-醫(yī)師對(duì)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用認(rèn)識(shí)不足

-選用藥品的級(jí)別、種類都值得商榷精選課件（五）不合理現(xiàn)象起點(diǎn)過高，越線用藥，選藥不當(dāng)

--清潔手術(shù)--預(yù)防用藥首選頭孢三代初次給藥時(shí)--術(shù)前一天就開始用藥；或術(shù)閉回病房后才用藥給藥時(shí)間過長--Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口用藥5-10天或以上聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍—β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類（不符合《通知中的選藥原則）給藥間隔不當(dāng)—未注意半衰期、時(shí)間依賴、濃度依賴之分隨意調(diào)整用藥劑量，頻繁更換品種—1-2天更換給藥途徑、用藥療程不當(dāng)較為突出精選課件（六）我院用藥處方—現(xiàn)狀我院用藥處方分析—存在問題1.藥物劑量過大2.配置濃度過高3.不按藥物t1/2（半衰期）分次給藥4.藥物配伍不當(dāng)5.選藥不當(dāng)（抗菌譜未分清楚G+G-）6.其它….精選課件我院用藥處方實(shí)例分析

1.藥物劑量過大

2.配置濃度過高

3.未分次給藥:應(yīng)每日2次給藥0.9%氯化鈉250ml／克林霉素1.8/x3qd0.9%氯化鈉250ml／克林霉素1.8/x3qd精選課件處方存在問題點(diǎn)評(píng)1.藥物劑量過大---克林霉素類單劑量1.8g—超劑量說明書規(guī)定：—靜脈滴注成人0.6g-1.2g/次；2-3次/日2.配置濃度過高--克林霉素1.8g溶于250ml中

—超濃度(達(dá)7.2mg/ml)說明書規(guī)定：0.6g（1支）—溶于不少于100ml溶液中，—靜脈滴注需稀釋成≤6mg/ml濃度藥液?！巫r(shí)間不少于1小時(shí)3.濃度過高+滴注速度過快

---將產(chǎn)生嚴(yán)重的ADR

精選課件我院用藥處方實(shí)例分析

2.配置濃度過高0.9%氯化鈉100ml／泰能2g（亞胺培南1g）/x3qd5%葡萄糖250ml/門冬氨酸鉀鎂2g/qd5%葡萄糖250ml/三磷酸胞苷二鈉80mg

/

qd精選課件處方存在問題點(diǎn)評(píng)說明書中規(guī)定：1.門冬氨酸鉀鎂2g/次，加入5%葡萄糖500ml.緩慢靜脈滴注.如有需要可在4—6小時(shí)后重復(fù)此劑量處方中門冬氨酸鉀鎂2g/次，加入5%葡萄糖250ml

有房室傳導(dǎo)阻滯作用??！

—濃度過高2.三磷酸胞苷二鈉--說明書的配置濃度要求：

---20mg加入250ml；40mg加入500ml---配置濃度為：100ml:8mg處方中三磷酸胞苷二鈉80mg，加入5%葡萄糖250ml—(32mg/100ml)濃度超高三磷酸胞苷二鈉對(duì)竇房結(jié)有明顯的抑制用??！

精選課件處方存在問題點(diǎn)評(píng)3.靜脈滴注泰能輸液的配置濃度：(以亞胺培南計(jì))說明書----溶液的平均濃度為亞胺培南5mg/ml

500mg---稀釋液的溶量為100ml；1000mg---………………..200ml1500mg---………………..300ml處方中亞胺培南1000mg（2支）加入0.9%氯化鈉100ml

—(10mg/ml)濃度過高

精選課件我院用藥處方案例分析

3.不按藥物t1/2（半衰期）分次給藥

林可霉素、克林霉素：該藥為時(shí)間依賴型抗生素

—應(yīng)縮短給藥間隔、增加給藥次數(shù)—說明書規(guī)定每8-12h/次;（每日2-3次）

精選課件我院用藥處方案例分析

4.藥物配伍不當(dāng)加替沙星氯化鈉0.2（100ml)/二羥丙茶堿0.25/Bid二者屬于配伍禁忌?。?！可產(chǎn)生理化、藥理、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的變化精選課件我院用藥處方案例分析

4.藥物配伍不當(dāng)0.9%氯化鈉250ml/克林霉素1.2/二羥丙茶堿0.25/qd地塞米松5mg/克林霉素（ph3.5-4.5）與地塞米松（ph6.5-7）二者呈理化配伍禁忌?。。【x課件我院用藥處方案例分析4.藥物配伍不當(dāng)青霉素800萬u/地塞米松5mg/qd二者屬于配伍禁忌?。。【x課件我院用藥處方案例分析

5.選藥不當(dāng)（選藥不適宜）疾病診斷:牙齦炎用藥：安曲南+0.9%氯化鈉250ml分析：安曲南—抗菌譜較窄—對(duì)G-有效—對(duì)G+和厭氧菌無效精選課件用藥處方案例分析6.聯(lián)合用藥不當(dāng)處方：克林霉素+甲硝唑（奧硝唑）不當(dāng)原因：二者抗菌譜相同分析：克林霉素---對(duì)G+和G￣厭氧菌均有強(qiáng)大的殺菌作用精選課件我院用藥處方案例分析

7.給藥速度過快—現(xiàn)象可能存在1）克林霉素磷酸酯—0.6滴注時(shí)間應(yīng)不少于1小時(shí)2）喹諾酮類—滴注時(shí)間應(yīng)不少于1小時(shí)3）甲硝唑類—滴注時(shí)間應(yīng)不少于1小時(shí)4）阿奇霉素—滴注時(shí)間應(yīng)不少于2小時(shí)5）芙西地酸—緩慢滴注至大靜脈中，應(yīng)超過2-4小時(shí)精選課件手術(shù)科室醫(yī)生的困惑何種情況下需要抗菌藥物預(yù)防感染？圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防何種感染？如何選擇抗菌藥物？何時(shí)開始用藥？抗菌藥物需用多長時(shí)間？精選課件醫(yī)生的困惑迷茫階段：----如何去做？覺醒階段：----知道去做！正確階段：----必須去做！

總原則：因人因病合理選擇藥物重視病情—分析危險(xiǎn)因素、熟悉致病菌合理施治—了解掌握藥物、合理選擇使用引用“木桶理論”

—重癥患者往往死于短板子—選擇致命的因素先行糾正治療！—調(diào)控機(jī)體防御系統(tǒng)!—大+萬+能＝最高聯(lián)合!(并非萬能）精選課件三：抗菌藥物合理應(yīng)用策略

抗菌藥物應(yīng)用目的

治療、預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用遵循的標(biāo)準(zhǔn)藥物說明書循證醫(yī)學(xué)證據(jù)抗菌藥物的治療策略抗生素后效應(yīng)（PAE）

首次接觸效應(yīng)(FEE)抗菌藥物時(shí)間依賴—濃度依賴耐藥防突變濃度序貫治療降階梯升階梯抗菌藥物應(yīng)用技巧運(yùn)用好5—正確用藥法則精選課件遵循抗菌藥物使用的標(biāo)準(zhǔn)藥品說明書《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004.10衛(wèi)生部)2008—2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件[48]號(hào)、[38]號(hào)“醫(yī)院管理年”合理用藥檢查標(biāo)準(zhǔn)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)-對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)Guideline:TherapeuticGuidelines:antibiotics（Australia）TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy（USA）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)精選課件抗菌藥物使用的標(biāo)準(zhǔn)藥品說明書---具有法律的約束力

適應(yīng)癥注意事項(xiàng)----學(xué)習(xí)掌握不良反應(yīng)用量用法—嚴(yán)格遵循禁忌癥—嚴(yán)格遵循其它宣傳資料、醫(yī)藥學(xué)教科書籍、專業(yè)刊物等無法律效應(yīng)超說明書規(guī)定用藥--是“未注冊用法”

--（出現(xiàn)后果醫(yī)院負(fù)全責(zé)）

精選課件抗菌藥物使用管理標(biāo)準(zhǔn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-04年加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件[48]號(hào)-08年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件[38]號(hào)-09年常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表-09年[38]號(hào)醫(yī)院管理年”合理用藥檢查標(biāo)準(zhǔn)-08-09-10年精選課件

全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）

精選課件全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）精選課件抗菌藥物合理應(yīng)用策略

（一）外科（骨科）手術(shù)預(yù)防用藥目的：1.是在機(jī)體組織中維持適當(dāng)?shù)目咕幬餄舛葋眍A(yù)防手術(shù)時(shí)組織中潛在的感染，從而降低術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染的發(fā)生率。-預(yù)防手術(shù)后切口感染清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。精選課件抗菌藥物合理應(yīng)用策略

國家“指導(dǎo)原則”中唯一的具體用藥方法的要求

（二）外科（骨科）手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：手術(shù)預(yù)防給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。精選課件手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI)的病原菌外內(nèi)源性--最常見的病原菌是葡萄球菌金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌

--其次是腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等80%以上為革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌）引起的切口感染內(nèi)源性-來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球-包括任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起會(huì)陰及腹股溝區(qū)常帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌結(jié)直腸和陰道厭氧菌（脆弱擬桿菌）精選課件外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（革蘭陽性球菌）選用藥物。一般首選第Ⅰ代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢拉定進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌多選用第Ⅱ代頭孢菌素：頭孢呋辛或安曲南、頭霉素頭孢西丁、頭孢美唑復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)可用第Ⅲ代頭孢菌素：頭孢曲松、頭孢噻肟下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌Ⅱ代、Ⅲ代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用甲硝唑、替硝唑、奧硝唑肝膽系統(tǒng)的復(fù)雜手術(shù)選用在肝組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮精選課件外科（骨科）預(yù)防用抗菌藥物的選擇一般骨科手術(shù)(清潔）

第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，三代--頭孢曲松清潔-污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。精選課件預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法給藥時(shí)間術(shù)前0.5～1h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。血清和組織中的抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程清潔手術(shù),手術(shù)時(shí)間較短(<2h)，術(shù)前用藥一次即可,超過3h,或失血量>1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，術(shù)中給予第2劑選用半衰期較長的頭孢曲松，無須追加劑量精選課件

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)：

SSI（手術(shù)部位感染）發(fā)生過程

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除細(xì)菌定植:指各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代。其特點(diǎn)--細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。感染：細(xì)菌大量繁殖引起感染用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在細(xì)菌污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”、消滅之過早給藥無益，屬無的放矢手術(shù)開始前2030min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房精選課件預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的療程預(yù)防用藥的目的--是及時(shí)消滅在手術(shù)過程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束以后，不會(huì)再發(fā)生新的污染，因此抗菌藥物只需短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，至少應(yīng)在24h內(nèi)停藥連續(xù)用藥多日甚至到拆線是沒有必要的無預(yù)防效果、選擇出耐藥菌、增加不良反應(yīng)清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。精選課件抗生素給藥方案的選擇策略

以前--參考血藥濃度、消除速率、組織分布等--藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)給藥現(xiàn)在--提倡參考抗生素后效應(yīng)（PAE）、首次接觸效應(yīng)(FEE)選藥目前—國內(nèi)外已將PAE作為評(píng)價(jià)抗菌藥物藥效學(xué)的新指標(biāo)和新藥抗菌藥物設(shè)計(jì)給藥方案的重要參考指標(biāo)PAE是近年來的新理論，可為抗菌藥物合理應(yīng)用提供新的科學(xué)依據(jù)。精選課件抗生素后效應(yīng)（PAE）

概念：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于最低抑菌濃度（MIC)或消除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)方法：（將細(xì)菌暴露于濃度高于4MIC的某種抗菌藥后，在除去培養(yǎng)基中的抗菌藥，在一定時(shí)間范圍內(nèi)（常以小時(shí)計(jì)）細(xì)菌繁殖不能恢復(fù)正常。）其臨床意義在于：1.可延長給藥時(shí)間2.減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)的作用。精選課件依據(jù)PAE-優(yōu)化給藥方案

研究顯示：1.具有較長PAE的藥物，可適當(dāng)延長給藥時(shí)間，進(jìn)一步優(yōu)化給藥方案2.具有較短PAE的藥物，可縮短給藥時(shí)間，（給藥間隔取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間，一旦低于MIC后延遲用藥，可致抗感染治療的失?。?.要求血藥濃度高于MIC為佳，可通過增大給藥劑量，以提高峰濃度維持時(shí)間，增強(qiáng)藥物的最初殺菌效應(yīng)，提高治療效應(yīng)精選課件首次接觸效應(yīng)（FEE)概念：抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再次接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)?shù)臅r(shí)間（數(shù)小時(shí)）以后，才會(huì)再起作用。實(shí)驗(yàn)方法：

（指細(xì)菌首次接觸該藥物時(shí)，能迅速被殺死，當(dāng)未被殺死的細(xì)菌再次或多次接觸同種抗生素時(shí)，其殺菌作用明顯降低。）氨基糖苷類有明顯的FEE研究發(fā)現(xiàn)：每日1次用藥比小劑量多次給藥會(huì)產(chǎn)生相似或更強(qiáng)的殺菌作用，且毒副作用降低

一日一次用藥即可精選課件依據(jù)抗生素后效應(yīng)（PAE）分類

結(jié)合藥效學(xué)特點(diǎn)--抗生素分為兩類1類-時(shí)間依賴性抗生素：包括：β內(nèi)酰胺類--青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松除外）、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、萬古霉素等，其特點(diǎn)：無首次接觸效應(yīng)(FEE)當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長當(dāng)濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌

當(dāng)濃度超到MIC一定程度后，再增加藥物濃度并不能增加抗菌活性(當(dāng)4xMIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，此時(shí)，在增加劑量，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加。)--其殺菌作用與血藥濃度的關(guān)系并不密切，而與大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)。--給藥的關(guān)鍵是時(shí)間＞（MIC）

精選課件依據(jù)抗生素后效應(yīng)（PAE）分類

2類-濃度依賴性抗生素：當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8x10MIC時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)。其殺菌作用與濃度密切相關(guān)。即血藥濃度越高殺菌力越強(qiáng)。包括：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等其特點(diǎn)：有首次接觸效應(yīng)(FEE)

有較長抗生素后效應(yīng)（PAE）--給藥期血藥濃度超過致病菌MIC的時(shí)間越長（40%），則抗菌活性越強(qiáng)。精選課件抗生素給藥方案的選擇策略濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等其特點(diǎn)：有較長的PAE臨床療效的關(guān)鍵是藥物濃度！給藥的關(guān)鍵是劑量！給藥時(shí)間間隔逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法，療效高并防止耐藥氨基糖苷類一日一次給藥可減少耳毒、腎毒性精選課件抗生素給藥方案的選擇策略時(shí)間依賴性抗生素：

青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松除外）、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、萬古霉素、氨曲南等臨床療效的關(guān)鍵是時(shí)間，血藥濃度達(dá)到MIC時(shí)！給藥的關(guān)鍵是縮短給藥間隔、增加給藥次數(shù)！一日2-3次療效高頭孢曲松、阿奇霉素--半衰期長的、具有PAE以固定的劑量一日一次給藥給藥依據(jù)：T1/2(半衰期）、MIC（最低抑菌濃度）和PAE精選課件抗生素給藥方案的選擇策略抗生素序慣療法：通常是指選用半衰期長的且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑代替注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法序慣療法特點(diǎn)它是同一種藥物劑型間的轉(zhuǎn)換或抗菌譜相仿的不同類藥物的連續(xù)應(yīng)用頭孢類、氟喹諾酮類—吸收好、生物利用度高、血漿半衰期較長，是序慣療法的最佳選擇精選課件抗生素給藥方案的選擇策略序慣療法轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：臨床治療重癥感染通常分三個(gè)階段一治療最初2-3d，感染不明，靜脈給藥二始于4d，藥敏明確，可靜脈或口服三始于7d，病情穩(wěn)定，口服用藥精選課件抗生素給藥方案的選擇策略序慣療法的臨床應(yīng)用：-社區(qū)獲得性肺炎-骨髓炎-泌尿系感染-盆腔炎使用藥品-多選用頭孢類、氟喹諾酮類、阿其霉素序慣療法的優(yōu)點(diǎn)：-縮短住院時(shí)間；-降低治療費(fèi)用；-減少因長期靜脈輸液引起的風(fēng)險(xiǎn)。精選課件抗生素給藥方案的選擇策略階梯治療—分為“降階療法”；“升降階療法”“降階療法”---就是改變用藥習(xí)慣。為了減少抗生素耐藥，各國專家越來越認(rèn)同一種新的抗生素使用方法降階梯療法：即在經(jīng)驗(yàn)性治療的開始，對(duì)一些嚴(yán)重感染的患者，在副作用允許的情況下，選用覆蓋面廣的抗生素，一旦明確了致病菌且有了藥敏結(jié)果，再有針對(duì)性換用窄譜抗生素，即為降階梯療法。精選課件抗生素給藥方案的選擇策略適用于降階梯療法的患者：--降階梯治療目前只針對(duì)重癥感染--ICU疑似耐藥感染者--具有死亡危險(xiǎn)者，如老年人、合并多臟器衰竭及有休克表現(xiàn)者--生理指數(shù)高者精選課件抗生素給藥方案的選擇策略降階梯療法的優(yōu)勢：--是降低死亡率的主要方法之一（重癥患者）--此法并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。降階梯療法選用的抗生素：對(duì)病原體有高度活性、對(duì)細(xì)菌有作用在感染部位可達(dá)到有效治療濃度亞胺培南更適用嚴(yán)重感染者經(jīng)驗(yàn)治療的起始用藥精選課件抗生素給藥方案的選擇策略升階梯療法—（逐步升級(jí)）通常醫(yī)生一開始會(huì)給患者選一些抗菌譜較窄、抗菌效力較一般的常規(guī)一線抗生素。如果效果不理想，再考慮使用抗菌效力更強(qiáng)的二線抗生素，待病情得到有效控制后，可根據(jù)微生物學(xué)診斷，改用針對(duì)強(qiáng)的窄譜抗生素，一般將這種抗生素的使用方法稱為“升階療法”。精選課件抗生素給藥方案的選擇策略升階梯療法特點(diǎn)：-約50%左右的人接受了不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎股刂委?病情反復(fù)-耐藥、雙重感染-死亡率較高（指危重者統(tǒng)計(jì)顯示高達(dá)61%）-此法不能有效控制感染、可使病情延長、惡化精選課件細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性：當(dāng)微生物發(fā)生突變或獲得耐藥基因時(shí)，就產(chǎn)生了耐藥性。防突變濃度（MPC）（細(xì)菌耐藥）

MPC概念--就是嚴(yán)格防止耐藥突變菌株被選擇性擴(kuò)增所需的

最低抗菌藥物濃度。突變選擇窗（MSW）：MIC與MPC之間的濃度范圍即定義為MSW。指耐藥菌突變菌株選擇性擴(kuò)增的抗菌藥物濃度范圍。

（就是以MPC為上界，MIC為下界的濃度范圍。）

-------------MPC（防突變濃度）耐藥突變濃度范圍×（MSW）-------------MIC（最小抑菌濃度）！保證用藥的血藥濃度↑防突變濃度---不會(huì)產(chǎn)生耐藥！精選課件抗生素給藥方案的選擇策略MSW（突變選擇窗）是-避免抗生素耐藥的一種新思路--以往認(rèn)為：血藥濃度只要高于MIC就發(fā)揮抗菌作用，控制感染，劑量低，毒副作用小，易耐受--但是細(xì)菌只要發(fā)生一步耐藥突變，就可能出現(xiàn)耐藥突變菌株生長繁殖擴(kuò)增！--如果藥物達(dá)到較高的臨界濃度，病原菌需同時(shí)發(fā)生2次或更多次耐藥突變才擴(kuò)增，此可能性極低用藥策略：

1.選擇適當(dāng)?shù)慕o藥劑量（并非越低劑量越好）2.有效提高體內(nèi)藥物濃度3.可充分獲得抑制單步耐藥突變菌株生長，從而降低細(xì)菌耐藥問題！精選課件合理用藥技巧運(yùn)用好5—正確用藥法則

1.選擇正確的—使用對(duì)象2.選擇正確的—應(yīng)用品種3.選擇正確的—治療劑量4.選擇正確的—用藥時(shí)間5.選擇正確的—藥品配伍精選課件合理用藥技巧時(shí)間依賴型抗菌藥物—應(yīng)一日2-3次給藥，使其24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間，或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過MIC時(shí)間必須大于40-60%，方可達(dá)到良好的殺菌效果。用藥時(shí)間間隔應(yīng)縮短（此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)）不必大劑量給藥，當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC4-5倍時(shí)，再增大劑量，抗菌效力并不增加，反而增大毒副作用。半衰期長的以固定的劑量一日一次給藥，如頭孢曲松、阿奇霉素

精選課件合理用藥技巧濃度依賴型抗菌藥物—可延長給藥時(shí)間（有較長的PAE）臨床給藥的關(guān)鍵是劑量應(yīng)足夠！使血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8x10MIC時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)，即血藥濃度越高殺菌力越強(qiáng)。給藥時(shí)間間隔逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法，療效高并防止耐藥氨基糖苷類一日一次給藥可減少耳毒、腎毒性氨基糖苷類一日一次較大劑量比小劑量多次給藥會(huì)產(chǎn)生相似或更強(qiáng)的殺菌作用（并防止耐藥）精選課件合理用藥技巧選擇正確的療程—目前國外多數(shù)學(xué)者主張短療程即1.2.3劑療法其療效與術(shù)后5d連續(xù)用藥相同均可顯著降低術(shù)后感染率同時(shí)大大減少耐藥菌株的繼發(fā)感染和ADR的發(fā)生精選課件合理用藥技巧選擇正確的溶媒—如喹諾酮注射劑類—不宜使用生理鹽水溶解。其具有酸堿兩性，為大分子物質(zhì)，用生理鹽水等含氯離子的強(qiáng)電解質(zhì)溶液稀釋，因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀！宜用5%或10%葡萄糖稀釋后緩慢滴注60分鐘以上。滴完后繼接其他含氯離子輸液前，需用葡萄糖注射液沖洗輸液管內(nèi)余液，以免析出沉淀。精選課件合理用藥技巧選擇正確的配制濃度—泰能-溶液的平均濃度應(yīng)為亞胺培南5mg/ml唯鉀磷-溶液2ml應(yīng)稀釋200倍以上靜滴克林霉素-低于6mg/ml靜滴精選課件合理用藥技巧合理藥物配伍—喹諾酮類與二羥丙茶堿、NSAID為禁忌配伍！可產(chǎn)生中樞毒性！殺菌與抑菌抗生素不宜配伍活菌類藥物不宜與抗菌藥物配伍酸性、堿性強(qiáng)的藥物不宜配伍—如阿昔洛韋注射液堿性高，PH值為10.5-11.6，不宜與酸性的葡萄糖或維生素C配伍。精選課件合理用藥技巧視院內(nèi)感染狀態(tài)---對(duì)于發(fā)生MRSA、MRSE感染比例較高的病房，在施行心血管、骨關(guān)節(jié)等大型手術(shù)或整形手術(shù)時(shí)，不妨臨手術(shù)前1小時(shí)選用

萬古霉素或去甲萬古霉素一劑作為術(shù)后感染的預(yù)防用藥

MRSA—甲氧西林耐藥金葡菌MRSE—甲氧西林耐藥表葡菌精選課件合理用藥技巧

特殊患者預(yù)防、感染的用藥---肝、腎功能不全患者用藥---免疫缺陷與老年患者的用藥---易透過血-腦屏障的抗菌藥物精選課件肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用精選課件腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用

可選用，按原治療量或略減量：紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用： 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶不宜用者：四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸精選課件腎功能損傷者抗菌藥物的選用

減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10精選課件腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)

腎功能試驗(yàn) 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)精選課件合理用藥技巧免疫缺陷或老年患者，尤其是大手術(shù)老年患者既便為清潔手術(shù)，仍應(yīng)高度重視術(shù)后感染等嚴(yán)重后果。2.一旦發(fā)生難以用切口感染解釋的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，除了肺炎、留置導(dǎo)尿后的泌尿系統(tǒng)感染，勿忘血源感染，應(yīng)及時(shí)重復(fù)送血培養(yǎng)3

結(jié)合該病例的實(shí)際情況，革蘭陽性菌MRSA、MRSE感染的可能性大，故及時(shí)選用萬古霉素是療效最為可靠的方案4.為保證療效，劑量需足量，既保證達(dá)到有效血藥濃度維持療效，又要避免血藥濃度過高產(chǎn)生毒副作用。聯(lián)合使用氟喹諾酮類等其它抗菌藥物也應(yīng)盡早考慮。5.對(duì)于腎功能不全、難以承受萬古霉素或去甲萬古霉素的病例，可考慮選用替考拉寧或夫西地酸，聯(lián)合其他抗菌藥物精選課件易透過血-腦屏障的抗菌藥物

類別品名分布狀態(tài)合成抗菌藥物磺胺嘧啶

腦脊液中可高達(dá)血藥濃度80%合成抗菌藥物甲硝唑

可