中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：胃痛

胃痛目的要求1.了解胃痛大體范圍，調(diào)攝護理。2.熟悉胃痛的病因病機及診斷要點。3.掌握胃痛的辨證要點，治療原則以及“通”法的運用。掌握胃痛的分證論治。胃痛概念

胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。胃脘部一般系指上、中、下三脘部位，或指兩側(cè)肋骨下緣聯(lián)線以上至鳩尾的梯形部位。

胃痛是一種臨床上常見病證，西醫(yī)學(xué)的急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥、十二指腸球炎，以及部分肝膽疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)時，均可參考本病辨證論治。

概述“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出；“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛?！苯鹪獣r代，《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。

《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也?！?/p>

古籍論述－病因病機☆《素問》:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”,“飲食自倍，腸胃乃傷”☆《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》:“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛”☆《沈氏尊生書》:“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也?！薄睢杜R證指南醫(yī)案》:“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！薄睢蹲C治匯補·心痛》:“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛”

古籍論述－辨證論治☆《臨證指南醫(yī)案》“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便足看病要旨意”“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當然也，凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理”病因病機引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃飲食傷胃情志不暢脾胃素虛

病因外邪犯胃氣機阻滯

飲食傷胃胃氣壅滯胃失和降

情志不暢肝失疏泄橫逆犯胃胃失和降

素體脾虛運化失職氣機不暢中陽不足溫養(yǎng)失職不通則痛不榮則痛

病機胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜

病機轉(zhuǎn)化比較復(fù)雜，可以衍生變證，如便血、嘔血、嘔吐、反胃、噎膈。

診斷依據(jù)上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。診斷依據(jù)輔助檢查：上消化道鋇餐X線照影、纖維胃鏡及組織病理活檢等，可見胃、十二指腸粘膜炎癥、潰瘍等病變。大便或嘔吐物隱血試驗強陽性者，提示并發(fā)消化道出血

相關(guān)檢查1、電子胃鏡或纖維胃鏡2、上消化道鋇餐造影3、B超、CT等檢查4、腹部透視5、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗6、血常規(guī)7、心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖

病證鑒別1.胃痛與真心痛胃痛真心痛疼痛部位胃脘、上腹部胸中疼痛性質(zhì)鈍痛、隱痛、脹痛刺痛、絞痛如割、徹背痛疼痛程度較輕可緩解痛重而伴有瀕死感，持續(xù)而不緩解伴發(fā)癥伴脘悶、納差、噯氣、吐酸伴手足厥冷、汗出、“手足青至節(jié)”預(yù)后較好較差，“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”

病證鑒別2．胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

病證鑒別3.胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥。胃脘痛類證鑒別表胃脘痛真心痛腹痛脅痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛際以上兩脅（肝膽）病機胃失和降心脈痹阻腹中氣機紊亂少陽樞機不利癥狀胃脘疼痛，伴噯氣、反酸、上腹痞悶或餓痛或飽痛胸前悶痛，壓榨感伴心悸、氣促、手足青至節(jié)、脈結(jié)代臍周或少腹、小腹疼痛伴腸鳴。大便失常（或腹瀉或便秘）兩脅脹痛或竄痛刺痛，或見積塊，或見發(fā)熱、黃疸，多由氣滯、血瘀、濕熱所致治療重在調(diào)和胃氣重在宣痹通陽重在調(diào)暢腸道氣機重在調(diào)達少陽，治從肝膽辨證要點治療原則分論論治辨證論治

辨證要點應(yīng)辨虛實寒熱，在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。

實者：多痛劇，固定不移，拒按，脈盛虛者：痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛寒證：遇寒則痛甚，得溫則痛減熱證：灼痛，痛勢急迫，遇熱痛甚，得寒痛減在氣：初病，有氣滯、氣虛之分。在血：久病，疼痛固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀基本原則：理氣和胃止痛。

二、治療原則

散寒、除濕、泄熱、消食、同時：審證求因，辨證論治化瘀養(yǎng)陰益胃、溫陽益氣

理解“通則不痛”分證論治

實證1．寒邪克胃證2．飲食傷胃證3．肝氣犯胃證4．脾胃濕熱證5．瘀血停胃證虛證1．胃陰不足證2．脾胃虛寒證

1寒邪客胃主證：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，口淡，苔薄白，脈弦緊。治法：溫胃散寒、理氣止痛方藥：香蘇散合良附丸2飲食傷胃主證：疼痛以脹痛為主，拒按，噯腐吞酸，嘔或瀉后痛減，苔膩腐，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛方藥：保和丸神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子3肝氣犯胃主證：脹痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，喜嘆息，大便不暢，情志不遂則痛甚，苔薄白，脈弦。治法：舒肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散4脾胃濕熱主證：胃脘疼痛，痛勢急迫，痞悶灼熱，口苦口干，身重倦怠，納呆惡心，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清中化濕，理氣和胃方藥：清中湯5瘀血停胃主證：痛如針刺，痛有定處，按之痛甚，入夜尤甚，吐血或黑便，舌紫暗，瘀斑，脈澀。治法：活血祛瘀，和胃止痛方藥：失笑散合丹參飲6胃陰虧虛主證：隱痛，似饑不欲食+陰虛證治法：滋陰益胃，和胃止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯7脾胃虛寒主證：隱痛，喜溫喜按，綿綿不休，神疲納呆，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。治法：溫中健脾，和胃止痛方藥：黃芪建中湯

醫(yī)案1

徐某某，男性，40歲。患者胃脘疼痛1年，其痛上抵心胸，脘腹自覺有一股涼氣竄動，有時變?yōu)樽茻嶂畾庥晌干蠜_咽喉。在某醫(yī)院檢查，診為“慢性淺表性胃炎”，經(jīng)服中、西藥，收效不明顯。病人飲食日漸衰退，腹部脹滿，少寐，小便黃，大便不燥。視其舌紅絳，切其脈弦。問題：1、中醫(yī)診斷？

2、辨證治療？

醫(yī)案1中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和，寒熱錯雜）治法：調(diào)肝和胃方藥：黃連6，川楝子10，烏梅12，白芍15，生姜10，川椒9，當歸15，陳皮10，枳殼10，香附15，郁金12

服5劑，胃痛即止，氣竄痛癥消失，食欲有所增加，腹部微有脹滿，再于上方中加焦三仙30，厚樸10，連服3劑，諸癥皆安。

（《中醫(yī)古今醫(yī)案精粹選評》）

醫(yī)案2王某某，男性，40歲。

1年前因過度勞累，始感胃脘不舒，加之家事煩惱，一度情懷不暢，飲食漸減，常常胃中饑嘈不寧，時而腹脹不適。近3個月來又伴胃病隱隱，偶有加劇，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，小溲短少，近周來。夜寐不寧，甚感疲乏。在某醫(yī)院做胃鏡檢查，診斷“淺表性萎縮性胃炎”，服中西醫(yī)藥均未奏效，遂來就診。診查：舌質(zhì)偏紅，苔兩側(cè)薄黃，中少而裂，脈象小弦。問題：1、中醫(yī)診斷？

2、辨證治療？

醫(yī)案2中醫(yī)診斷：胃痛（肝氣犯胃，熱郁傷陰）治法：清胃瀉熱，佐以養(yǎng)陰方藥：炒川連2，橘皮6，姜半夏10，炒枳殼6，茯苓10，竹茹6，甘草6，北沙參12，白芍10，石斛12，瓜蔞皮12，火麻仁10。服5劑，大便通暢，納谷漸香，余情同前，治守原方服藥10劑。繼以黃連溫膽湯加減服用1月，諸癥消失。復(fù)查胃鏡：胃粘膜正常。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》），

臨證備要調(diào)肝理氣，遣方的通用之法?！爸胃慰梢园参浮保弧爸挝覆〔焕須夥瞧渲我病?。活血祛瘀，遣方的要著之法?！皻鉃檠獛洝?，氣行則血行，氣滯則血瘀?！熬貌∪私j(luò)”、“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。

臨證備要清解郁熱，遣方的變通之法。本病與熱并不一定有必然的聯(lián)系。當病人出現(xiàn)口干口苦，舌苔變黃時，顯示郁熱?？蛇m當選用清熱藥，但不能一概用清熱之品，且要適可而止，因為這種熱多在脾胃虛弱，氣滯血瘀的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，過用苦寒勢必損傷脾胃，弊大于利。健脾養(yǎng)胃，遣方的固本之法。本病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上而發(fā)。從虛實辨證看，虛多于實，因?qū)嵵绿?，虛證貫穿于全過程。所以，治療本病要補虛以固本。

食療1.白胡椒煲豬肚湯。白胡椒略打碎15g，豬肚1只（去雜，洗凈），放水適量，慢火煲，調(diào)味后服食。適用于虛寒型胃痛。2.蓮子粥。蓮子30g，大米100g，按常法煮粥，每天食用，連續(xù)服1月，適用于脾胃虛弱型胃痛。3.田七雞蛋羹。田七末3g，藕汁300ml，雞蛋1個，白糖少許。將雞蛋打破，倒入碗中攪拌；用鮮藕汁及田七末，加白糖，與雞蛋攪勻，隔水燉熟服食，可治血瘀型胃痛。

結(jié)語胃痛多由外感寒邪、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟有密切關(guān)系。主要病機是胃氣郁滯、失于和降。

結(jié)語治療以理氣和胃為大法，根據(jù)不同證候，采取相應(yīng)治法