常頻機械通氣在新生兒應用

常頻機械通氣在新生兒應用第1頁/共73頁GoalsofMechanicalVentilationAchieveandmaintainadequatepulmonarygasexchangeMinimizetheriskoflunginjuryReducepatientworkofbreathingOptimizepatientcomfort第2頁/共73頁使用呼吸機的指征適應癥1、嚴重通氣不足2、嚴重換氣不足3、神經(jīng)肌肉麻痹→呼吸衰竭4、胸部和心臟手術后5、反復呼吸暫停6、心肺復蘇7、心功能不全、心衰

第3頁/共73頁使用呼吸機的指征禁忌癥：沒有絕對的禁忌癥，但肺大泡、氣胸、皮下氣腫等為機械通氣的相對禁忌，因為使用呼吸機后可能使病情加重，可盡量選擇高頻通氣第4頁/共73頁機械通氣的應用指征治療性通氣：各種原因導致的嚴重通氣和換氣障礙需機械通氣支持支持性通氣：各種原因導致的機體高代謝及高應急狀態(tài)，使用機械通氣可減輕組織器官損傷，降低機體代謝率第5頁/共73頁治療性通氣的指征無統(tǒng)一的指征，以下指標僅供參考1、FiO2＞或=60%，PaO2＜50mmHg，CPAP治療無效，有紫紺者除外2、PaCO2＞70mmHg伴pH＜7.253、反復發(fā)作的呼吸暫停4、確診RDS、肺出血以上四項中符合任意一項者即可使用呼吸機治療第6頁/共73頁支持性機械通氣的指征無統(tǒng)一指征1、循環(huán)不穩(wěn)定，短期內(nèi)不能改善2、機體內(nèi)環(huán)境嚴重失衡，短時間內(nèi)不能糾正3、存在腦水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加4、嚴重的SIRS，sepsis，外周循環(huán)灌注不足，處于MODS的早期第7頁/共73頁呼吸機參數(shù)PIP–PeakInspiratoryPressure

吸氣峰壓PEEP–PositiveEndExpiratoryPressure

呼氣末正壓CPAP–ContinuouspositiveAirwayPressureMAP–MeanAirwayPressure

平均氣道壓PS–PressureSupport(PSV)

壓力支持第8頁/共73頁呼吸機參數(shù)TV/Vt-TidalVolume潮氣量MinuteVentilation(MV)每分鐘通氣量InspiratoryTime(IT)吸氣時間ExpiratoryTime(ET)呼氣時間I/E吸/呼比FiO2吸入氧濃度第9頁/共73頁通氣模式IMV–IntermittentMandatoryVentilation

間歇指令通氣SIMV–SynchronizedIMV

同步間歇指令通氣IPPVIntermittentPositivePressureVentilation

間歇正壓通氣SIPPV（A/C–AssistControl）同步間歇指令通氣（輔助/控制通氣）第10頁/共73頁通氣模式CPAP–ContinuousPositiveAirwayPressurePS-PressureSupport

壓力支持PRVC–PressureRegulatedVolumeControl

壓力調(diào)節(jié)容量控制VG-volumeguarantee

容量保證

第11頁/共73頁不同的通氣模式

模式同步頻率吸氣時間IPPV/IMV-設定設定

SIMV+設定設定SIPPV(A/C)+患兒決定+設定PSV+患兒決定+患兒決定*

+

由患兒自己的呼吸決定*由患兒肺機械性(肺部順應性、阻力)決定–當吸氣流速下降到最大流速的15%時停止吸氣第12頁/共73頁Patient-TriggeredVentilation

PTVSIPPV(A/C)SIMVPSV第13頁/共73頁間歇指令通氣(IMV)按設置的頻率通氣設置PIP和PEEP設置吸氣和呼氣時間持續(xù)氣流每次通氣之間允許自主呼吸但呼吸機與患兒不同步潮氣量不定第14頁/共73頁IMVIMV自主呼吸第15頁/共73頁TiTeIMV設置吸氣和呼氣時間PIPPEEP第16頁/共73頁同步間歇指令通氣（SIMV）按患兒自主呼吸要求提供預設通氣避免人機對抗用于自主呼吸好，但每分鐘通氣量不足的患者原理：在呼吸周期呼氣相后期患兒觸發(fā)，呼吸機感應到患兒吸氣而提供通氣設置觸發(fā)水平（Trigger）第17頁/共73頁SIMV按設置的RR通氣通氣與患兒自主呼吸同步如患兒不呼吸或未觸發(fā)，則按設置的RR通氣如患兒的呼吸頻率大于設置頻率，則多余的呼吸不觸發(fā)機械通氣可用于撤機時，通過下調(diào)頻率撤機第18頁/共73頁SIMV

機械通氣與患兒自主呼吸同步第19頁/共73頁A/C或SIPPV患兒吸氣可觸發(fā)機械通氣（trigger設置恰當）患兒觸發(fā)的通氣頻率可大于設置的頻率因此患兒控制呼吸頻率最大頻率可達120次/分如患兒呼吸暫停，則按設置頻率通氣撤機時不能降低頻率，而是降低壓力或潮氣量第20頁/共73頁

A/C或SIPPV

1機械通氣與患兒自主呼吸同步2患兒呼吸有輔助3有設置的呼吸機頻率4撤機時下調(diào)PIP或Vt，不調(diào)RR第21頁/共73頁A/Cwithbackuprate30/min第22頁/共73頁壓力通氣與容量通氣結合

PRVC設置VT，機器調(diào)節(jié)壓力，經(jīng)5次呼吸周期達所需容量模擬正常自主呼吸增加患兒舒適度以低的PIP達到氧和改善胸廓順應性控制吸氣時間達到氧和，減少血液動力學改變減少壓力肺損傷和容量肺損傷保證容量第23頁/共73頁PRVC吸氣壓力調(diào)節(jié)范圍：PEEP到設置的氣道壓力上限水平以下5cmH2O氣道壓力和FiO2較其它模式低氣壓傷和氧中毒少氧耗少（為一般的5-10%）第24頁/共73頁PressureSupportVentilationPSV自主呼吸觸發(fā)，呼吸機送氣使氣道壓升到預置壓力并維持當自主吸氣流速降到最高吸氣流速的15%，轉呼氣預設觸發(fā)水平自主吸氣流速達預設觸發(fā)（triggering）值，開始PSV送氣，維持一定壓力氣流速度下降到觸發(fā)值，停止PSV供氣第25頁/共73頁PSV患兒完全自主呼吸，IT由患兒決定患兒每次呼吸均得到壓力輔助吸氣壓力輔助能克服氣道阻力，減少呼吸功，有利呼吸肌疲勞恢復用于呼吸肌功能減弱者可減少呼吸功作為撤離呼吸機手段之一可單獨或與CPAP、SIMV合用第26頁/共73頁PSVIT不定當吸氣流速下降為最大流速的15%時停止吸氣，轉為呼氣第27頁/共73頁PSV時“觸發(fā)呼氣”吸氣峰流速吸氣峰流速的15%開始呼氣第28頁/共73頁PSVLetyourpatientdecide1Startofinspiration（吸氣開始時間）2Depthofinspiration（吸氣的深度）3Durationofinspiration（吸氣持續(xù)時間）4Frequency/patternofrespiration（呼吸的頻率/模式）5Minutevolume（每分鐘的容量）第29頁/共73頁PSVTotalSychrony（完全同步）Lessfightingtheventilation（減少人機對抗）Lessneedofsedation（減少鎮(zhèn)靜）Slowrate（減慢速度）Largevolume（巨大的容量）LowMAPatsameMV（在相同的分鐘通氣量下降低平均氣道壓）Adequatetrainingofrespiratorymuscle（充分訓練呼吸?。┑?0頁/共73頁容量保證VolumeGuarantee

每次呼吸的壓力發(fā)生改變從而保證設定的呼出氣潮氣量將壓力限制、時間轉換、持續(xù)氣流、容量控制等通氣形式結合第31頁/共73頁VGBabylog8000

可與下列模式結合

A/CSIMVPSV第32頁/共73頁為什么要控制通氣容量減少氣壓傷滿足通氣需求維持穩(wěn)定的血氣第33頁/共73頁新生兒機械通氣模式轉變PressureControlledventilationVolumeOrientedVentilationVolumeGuarantee第34頁/共73頁如何保證容量通氣呼吸機可自動調(diào)節(jié)吸氣壓力，根據(jù)

-肺順應性

-阻力目的：達到所設置的容量第35頁/共73頁容量保證VG

與A/C，SIMV，PSV等同步通氣模式結合PIP決定通氣量設置呼氣潮氣量Vte通過測呼出潮氣量了解漏氣每次呼吸時PIP發(fā)生改變以達到的設置的Vte如實際的Vte大于設置的Vte，則PIP降低如實際的Vte小于設置的Vte，則PIP升高設置PIP限制如實際的Vte大于設置的Vte130%，則吸氣壓力停止以免產(chǎn)生壓力肺損傷第36頁/共73頁Volumeguarantee第37頁/共73頁呼氣潮氣量設置為3.2ml3.2ml第38頁/共73頁臨床應用維持穩(wěn)定的潮氣量和每分鐘通氣量下列情況可下防止過度通氣和氣壓傷

-應用PS后

-其它肺順應性突然改變的情況

-阻力改變時撤機時自動適應壓力支持水平第39頁/共73頁VolumeGuarantee

正確選擇病例最好用于肺順應性正發(fā)生改變的患兒生后即刻應用表面活性物質后手術后第40頁/共73頁VolumeGuarantee

正確選擇病例對下列病例不適宜大量氣漏癥不能達到設置的VT，除非

PIPCLD患兒肺通氣不均第41頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設置選擇多少潮氣量參考目前的呼氣潮氣量據(jù)目前的pCO2設置VT4-6ml/kg據(jù)下次血氣中再調(diào)節(jié)第42頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設置如何設置壓力?在VG模式,設置的PIP是報警限制如在設置的最大PIP仍不能達到設置的VT,呼吸機報警且PIP燈閃爍增加設置的PIP使呼吸機能保證持續(xù)達到設置的VT有時需增加流量以達設置的PIP第43頁/共73頁第44頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設置如何設置吸氣時間?Ti

需足夠進行送氣比自主呼吸長30-50%如太短，Ti

燈亮，顯示VT不足較長Ti

比較短Ti

好第45頁/共73頁第46頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設置如何設置流速設置吸氣流速，使在吸氣時間的前三分之一達到壓力平臺第47頁/共73頁VolumeGuarantee

報警設置LowTidalVolume潮氣量低如設定的PIP不能達到設置的VT,調(diào)節(jié)吸氣時間和流量觀察是否漏氣!

漏氣>40%則VG不可靠Panting喘氣報警患兒呼吸增強呼吸增快也可能提示需設置較高的VT第48頁/共73頁VolumeGuarantee

報警設置MinuteVentilation分鐘通氣必需設置因患兒呼吸頻率不同，每分通氣量會有很大變化第49頁/共73頁VolumeGuarantee

撤機在SIMV+VG可下調(diào)頻率在PSV+VG或SIPPV+VG時，如患兒呼吸活躍，則下調(diào)頻率無意義每次自主呼吸均被輔助通氣可下調(diào)VT第50頁/共73頁VolumeGuarantee

撤機在VG模式下調(diào)PIP無意義PIP是報警設置降低PIP則使報警增加第51頁/共73頁VolumeGuarantee

下列情況不適合大量漏氣或漏氣不穩(wěn)定氧合困難PSV+VG產(chǎn)生較低的MAP氧合可受PSV+VG影響可增加PEEP以增加MAP第52頁/共73頁VolumeGuarantee

病例1GA28周，BW950g產(chǎn)前2天激素已規(guī)范完成陰道分娩Apgarscore61

，75生后因呼吸窘迫予插管轉入NICU第53頁/共73頁VolumeGuarantee

CXR第54頁/共73頁VolumeGuarantee

最初參數(shù)：SIMV，F(xiàn)iO250%,PIP22，PEEP6，RR50Ti0.5秒，SaO298%氣管內(nèi)給PS參數(shù)是否合理?為什么?第55頁/共73頁FiO2過高，維持SaO2在？Ti過長,0.3-0.35秒較為合理第56頁/共73頁VolumeGuarantee

1小時后動脈血氣pH7.45,pCO235mmHg,pO260mmHg參數(shù)50%O2,PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O，RR50次/分VTe=5ml(5.3ml/kg)如何調(diào)整參數(shù)？第57頁/共73頁VolumeGuarantee

改變模式為PSV+VG下調(diào)VT3.8ml(4ml/kg)PIP上調(diào)到22下調(diào)頻率為40-45(自主呼吸頻率65-75)?第58頁/共73頁VolumeGuarantee

2小時后血氣pH7.34,pCO240,pO255實際壓力17-21參數(shù)不變下一步處理？第59頁/共73頁VolumeGuarantee

4小時后血氣pH7.42,pCO230,pO260參數(shù)?第60頁/共73頁FiO232%實際壓力16-19mbar設置VT3.0ml2.5ml(3.4ml/kg)實際壓力PIP14-18mbar第61頁/共73頁VolumeGuarantee

6小時動脈血氣pH