醫(yī)學超聲影像學th涎腺及淋巴結超聲診斷

醫(yī)學超聲影像學th涎腺及淋巴結超聲診斷第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三一、教學目的掌握涎腺的超聲解剖學熟悉涎腺的超聲檢查方法和正常超聲表現(xiàn)掌握涎腺常見病的超聲診斷了解超聲診斷涎腺疾病的臨床意義第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲解剖

涎腺主要包括腮腺、頜下腺及舌下腺等。正常涎腺解剖示意圖第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三1.腮腺：呈不規(guī)則楔形。位于外耳道前方，咬肌后緣，下頜后窩內。體表投影相當于耳屏至鼻翼根部連線的中點上。分深淺兩葉，淺葉前緣發(fā)出腮腺主導管，斜穿肌頰而開口于口腔頰黏膜。第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三2.頜下腺：呈橢圓形，位于下頜骨內側。內面發(fā)出頜下腺導管，開口于舌下肉阜。3.舌下腺：形如杏仁，位于口腔黏膜舌下襞下方。上緣發(fā)出5～15條小導管，開口于舌下皺襞的表面。第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、超聲檢查方法

患者取仰臥位。檢查一側腮腺，頭部轉向另一側。檢查頜下腺、舌下腺，頭部后仰，暴露下頜區(qū)。直接接觸掃查，對涎腺進行縱切、橫切及多方位掃查。檢查時應作雙側對比掃查。第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三對涎腺進行縱切、橫切及多方位掃查應作雙側對比掃查第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三腮腺縱切圖掃查技巧：將探頭置于外耳道前方，咬肌后緣，下頜后窩內進行縱、橫及多方位掃查；腮腺縱切形態(tài)呈三角形，實質為均勻高回聲。第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三1.涎腺正常超聲表現(xiàn)

灰階超聲腮腺縱切或橫切，形態(tài)呈倒三角形，腺體分為深淺兩葉，淺葉邊界清晰，深葉后緣不易清晰顯示。頜下腺呈橢圓形，邊界清晰。舌下腺呈橢圓形或馬蹄形，邊界不易完整顯示。涎腺腺實質為均勻高回聲。

四、超聲表現(xiàn)

第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

腮腺縱切圖

腮腺實質呈均勻高回聲，淺葉邊界清晰，深葉后緣（箭號）不清晰第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三彩色與頻譜多普勒腺體血流信號呈散在點狀分布，動脈血流頻譜呈高阻型。涎腺正常參考測值

腮腺長徑約5cm～6cm，寬徑約4cm～5cm，厚徑約1.5cm～2cm；頜下腺長徑約3cm～4cm，厚徑約1.5cm～2cm；舌下腺寬徑約1.5cm～2.5cm。

第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三2.涎腺炎癥與結石

涎腺急性炎癥

腺體腫大，邊界不清，實質回聲不均勻，血流信號明顯增多。若形成膿腫，表現(xiàn)為含有點狀回聲漂浮的液性區(qū)，邊界不規(guī)則。流行性腮腺炎多累及雙側腺體；急性細菌性炎癥以單側多見。第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三急性腮腺炎

腺體重度腫大，邊界不清晰（箭號），回聲不均勻，血流信號明顯增多第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三涎腺慢性炎癥腺體無明顯腫大，邊界不光滑，實質回聲增粗、不均勻。腺體內血流信號輕度至中度增多。阻塞性炎癥可見腺導管擴張，內或含有結石。第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三慢性頜下腺炎

腺體實質回聲增粗、不均勻

第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

涎腺結石

以頜下腺多見，大多數(shù)為橢圓形，單發(fā)為主。典型者呈強回聲，后伴聲影，嵌于擴張腺導管遠端。

頜下腺導管結石(箭號)第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三3.涎腺腫瘤樣病變

良性淋巴上皮?。ㄒ喾Q舍格倫綜合征或干燥綜合征）

雙側腮腺彌漫性腫大，可同時累及頜下腺與舌下腺。腺體內回聲不均，可呈“網(wǎng)格”改變。少數(shù)病灶亦可表現(xiàn)為團塊狀不均勻回聲。CDFI，受累腺體血流信號明顯增多。第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

良性淋巴上皮病

腮腺腫大，腺體內可見散在小低回聲區(qū)（箭號），呈“網(wǎng)格”改變，血供豐富第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三涎腺肥大（亦稱涎腺癥）

涎腺肥大以腮腺多見，多為雙側腺體對稱性腫大。腫大的腺體邊界清楚，實質回聲均勻增強，腺導管無擴張。CDFI，腺體內可見少量點狀血流信號。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

腮腺肥大

腮腺腫大，實質回聲均勻增強第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三涎腺囊腫：包括外滲性粘液囊腫、淋巴上皮囊腫、潴留性粘液囊腫等。以舌下腺多見，頜下腺、腮腺少見。形態(tài)多呈圓形，囊內呈無回聲；伴發(fā)感染時，囊內可見細點狀回聲漂浮。囊壁薄，邊界清楚，后方回聲增強。第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三涎腺囊腫

囊壁薄，邊界清楚，后方回聲增強第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三4.涎腺良性腫瘤

混合瘤（多形性腺瘤）瘤體多為圓形或橢圓形，部分呈分葉狀。瘤內回聲多樣性，以均質低回聲多見，可伴有液性區(qū)或鈣化灶。瘤體界清，后方常出現(xiàn)回聲增強。CDFI，體積大的瘤體血流信號較豐富，PD檢測多為低速動脈血流頻譜。第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

腮腺混合瘤

瘤體呈橢圓形，均質低回聲，后方回聲增強，血流信號豐富。第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三乳頭狀淋巴囊腺瘤（Warthin瘤）

大多數(shù)瘤體的形態(tài)為圓形或橢圓形。瘤內多呈囊實性，表現(xiàn)為多分隔的液性區(qū)。瘤體界清，后方常伴有聲增強效應。腫瘤可呈多發(fā)性、多個涎腺分布。CDFI，瘤內實性區(qū)域可見到少量血流信號。第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

腮腺Warthin瘤

瘤體為橢圓形，瘤內可見液性區(qū)（箭號），后方伴有聲增強效應。第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三5.涎腺惡性腫瘤

腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰。粘液表皮樣癌，內多呈囊實性，后方可伴聲增強。腺樣囊性癌，內部為不均勻低回聲，后方常伴聲衰減。瘤體內血供豐富，PD檢測多為高速動脈血流頻譜。同側頸上深淋巴結腫大。

第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

腮腺粘液表皮樣癌

腫瘤占據(jù)整個腮腺，邊緣不清晰（箭號），內部回聲不均勻。第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三病例分析——病例1一、臨床表現(xiàn)女性，47歲右耳屏前下腫物伴反復腫痛5年，再發(fā)伴全身乏力、發(fā)熱、畏冷7天。入院查體，右耳屏前下觸及一腫物，約2.5cmx3.0cm，質硬、觸痛。第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲表現(xiàn)左圖為右側腮腺（箭頭處）長軸切面的灰階圖右圖為右側腮腺長軸切面的彩色多普勒血流成像第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、提問與思考1.結合病史及超聲表現(xiàn)應首先考慮什么疾??？2.須與哪種疾病鑒別？如何鑒別診斷？第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三四、診斷思路根據(jù)本例腮腺的超聲表現(xiàn)（腮腺實質回聲增粗不均，呈彌漫性，血供稍增多），應考慮慢性腮腺炎或良性淋巴上皮病可能。本例患者還伴有患側腮腺反復腫痛、發(fā)熱等病史，故慢性腮腺炎可能性大；而良性淋巴上皮病多伴口干、眼干等癥狀；亦可通過方糖試驗協(xié)診。第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三四、手術病理結果術前方糖試驗陰性?；颊咭笫中g治療。術中見右側腮腺淺葉大部分呈纖維化樣變，質硬。術后病理診斷右側腮腺淺葉慢性炎癥。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三病例2一、臨床表現(xiàn)男，59歲發(fā)現(xiàn)左耳下腫物1年，明顯增大半年12年前，外院診斷為混合瘤并予手術治療外院超聲檢查：腮腺囊實性團塊，性質待定第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲檢查圖像左圖為左側腮腺腫物的灰階圖（M：腫物）

右圖為左側腮腺腫物的彩色多普勒血流成像MMMMMMM第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、提問與思考結合患者病史及超聲檢查結果，應考慮什么疾病？須與哪種疾病鑒別？超聲圖像上混合瘤惡變有何特征性表現(xiàn)？如何進一步檢查？第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三四、診斷思路混合瘤：生長緩慢，形態(tài)規(guī)則，界清，活動度好，血供一般。混合瘤惡變：短期內生長迅速，形態(tài)不規(guī)則，界不清，可見鈣化點，與周圍組織粘連而固定，血供可較豐富，可有頸部淋巴結轉移。第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三本例腫物在半年內明顯增大，呈多結節(jié)融合，部分呈囊實性，局部邊界不清，活動度差，再結合病史，故應考慮混合瘤惡變待排除。建議行CT檢查。第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三五、手術病理結果術前CT檢查：左腮腺混合瘤可能，惡變待排除。術中見腫物約7cmx4cm，質硬，呈分葉狀，局部與周圍組織粘連，活動度欠佳。術后病理診斷腮腺混合瘤，多結節(jié)，部分侵入周圍結締組織。第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三病例3一、臨床表現(xiàn)男，46歲1個月前發(fā)現(xiàn)右耳下無痛性腫物，大小約2cmx3cm。外院及本院超聲檢查均提示右側腮腺占位性病變，惡性腫瘤不能排除。第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲表現(xiàn)左圖為右側腮腺腫物（箭頭處）長軸切面的灰階圖

右圖為右側腮腺腫物的彩色及頻譜多普勒檢查第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、提問與思考本例超聲顯示右側腮腺實性團塊，形態(tài)不規(guī)則，局部邊界不清，內可探及高速高阻血流信號，應首先考慮良性還是惡性結節(jié)？應做何進一步檢查？應采取何種治療措施？第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三四、診斷思路惡性腫瘤：不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，無包膜或包膜不完整，血供較豐富。良性腫瘤：實性，回聲分布尚均勻，形態(tài)規(guī)則（多呈橢圓形），界清，包膜完整，血供多不豐富。第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三有研究表明，頻譜形態(tài)呈高速高阻，尤其PSV大于60cm/s，則對黏液表皮樣癌的診斷極有參考價值。本例超聲提示右側腮腺實性結節(jié)，呈不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，局部邊界不清，內可探及高速高阻血流信號且PSV＝66cm/s，故惡性可能性大，應予手術治療。第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三五、手術病理結果術前CT考慮肉芽腫性病變或腮腺惡性腫瘤。術中腫物大小約2cmx3cm，其與下頜升支后緣粘連緊，質硬，固定。術后病理診斷右側腮腺黏液表皮樣癌，累及深部肌肉組織及周圍組織、神經組織等。第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三第六節(jié)淺表淋巴結第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三一、教學目的掌握淺表淋巴結的超聲解剖學熟悉淺表淋巴結的超聲檢查方法和正常超聲表現(xiàn)掌握淺表淋巴結常見病的超聲診斷了解超聲診斷淺表淋巴結疾病的臨床意義第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲解剖正常人約有300-400個淺表淋巴結，主要集中在頭頸區(qū)、腋窩區(qū)和腹股溝區(qū)。正常淋巴結呈豆形，隆凸的一側接輸入淋巴管，凹陷的一側為淋巴門，含有輸出淋巴管、動靜脈和神經。第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結的被膜下為皮質區(qū)（內有皮竇等結構），中央及門部為髓質區(qū)（內有髓竇等等結構），竇腔含淋巴細胞和巨噬細胞。淋巴結收集引流區(qū)域淋巴液，并經輸入淋巴管流入皮竇，再通過髓竇匯入輸出淋巴管。第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三正常淋巴結解剖示意圖第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、超聲檢查方法依檢查需要，取仰臥位或其他體位，充分暴露受檢部位。檢查大血管周圍的淋巴結，可沿著血管的走向行縱、橫斷面掃查。對于軟組織內淋巴結，可根據(jù)各區(qū)域軟組織的解剖特征進行掃查。第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三檢查大血管周圍的淋巴結，可沿著血管的走向行縱、橫斷面掃查第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三掃查技巧：頸深淋巴結多沿頸內靜脈排列，故掃查時可沿著頸內靜脈的走向行縱、橫斷面掃查。頸部淋巴結第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淺表淋巴結可依臨床要求進行檢查，如：口腔、咽等疾?。侯W下淋巴結、頜下淋巴結及頸上深淋巴結（頸內靜脈上段周圍）；甲狀腺疾?。侯i中、頸下深淋巴結（頸內靜脈中下段周圍）及氣管周圍淋巴結；胸腔、腹腔疾病：右側、左側鎖骨上窩淋巴結；乳房疾?。阂父C淋巴結、鎖骨上窩淋巴結及胸骨旁淋巴結。第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三1、淋巴結正常超聲表現(xiàn)灰階超聲正常淺表淋巴結縱切呈扁橢圓形，橫切呈橢圓形。淋巴結包膜呈高回聲，包膜下皮質呈均勻低回聲，中央髓質呈條帶狀高回聲。大多數(shù)淋巴結的門部位于淋巴結凹陷的一側，少數(shù)位于淋巴結的一端。四、超聲表現(xiàn)第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三頸部淋巴結（箭號）縱切，呈扁橢圓形，內部結構清晰腹股溝淋巴結（箭號）縱切，呈長條形，長徑達3.75cm第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三多普勒超聲CDFI，淋巴結門部及髓質內的血流信號呈點狀或條狀，皮質內血流不易顯示。PW，動脈血流為低速低阻型。淺表淋巴結正常參考測值長徑可超過3.0cm，大多數(shù)厚徑＜5mm。長徑厚徑之比＞2。第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三2、淋巴結良性疾病淋巴結炎急性淋巴結炎淋巴結明顯腫大，多呈橢圓形或圓形，長徑厚徑之比＞2。皮質增厚、回聲低，髓質增厚呈高回聲，包膜光滑，淋巴結之間分界清楚。CDFI，淋巴結內血流信號明顯增多，第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

呈放射狀分布；PD，動脈血流為高速低阻型頻譜。慢性淋巴結炎淋巴結輕度腫大，多呈橢圓形，邊界清晰，長徑厚徑之比＞2。皮質呈均勻低回聲，皮質髓質輕度增厚，兩者之間分界清楚。CDFI，淋巴結內血流信號輕度增多，主要沿門部、髓質分布。第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三急性淋巴結炎

頸部淋巴結腫大，呈橢圓形，內部血流信號明顯增多，放射狀分布

第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結結核

淋巴結腫大，多呈橢圓形，長徑厚徑之比＜2，常融合成串珠狀。髓質偏心或顯示不清，結內以低回聲為主。膿腫形成，出現(xiàn)不規(guī)則液性區(qū)，含有細點狀或絮狀回聲、加壓時可見漂動現(xiàn)象；膿腫破潰，淋巴結形態(tài)不清晰。CDFI,淋巴結內血流信號增多，多分布于皮質邊緣。第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

淋巴結結核

頸部多個淋巴結腫大，內見膿腫（箭號）形成第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結反應性增生淋巴結腫大，常多發(fā)，多呈橢圓形，長徑厚徑之比＞2，包膜光滑。淋巴結皮質增厚，呈均勻低回聲，與髓質分界清楚。淋巴結內血流信號增多，呈樹叉狀，主要分布于門部、髓質。淋巴結內動脈血流速度加快，RI正?；蚱汀?/p>

第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

淋巴結反應性增生

淋巴結腫大，呈橢圓形，皮質增厚，與髓質（箭號）分界清楚第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三3.淋巴結惡性疾病

惡性淋巴瘤淋巴結明顯腫大，常多發(fā)，可融合成不規(guī)則形，長徑厚徑之比＜2。淋巴結皮質明顯增厚，呈低回聲，髓質受壓變形或顯示不清。當髓質消失時，淋巴結內近似無回聲。第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結內血供增多，血管分支扭曲，分布雜亂。淋巴結內動脈血流速度明顯加快，RI正?；蚱摺５?6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

惡性淋巴瘤

頸部腫大的淋巴結（LN）融合成串第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結轉移癌

淋巴結腫大，常多發(fā)，呈橢圓形、圓形或融合成團，長徑厚徑之比＜2，包膜局部可隆起。皮質增厚，可向外隆起，髓質變形、偏心或消失。第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結內多呈不均勻低回聲，可有鈣化或液化。CDFI,淋巴結內血流信號分布異常，血管走形扭曲、雜亂，可有邊緣（局部）型、中央型和混合型；PD多顯示高速高阻型血流。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三

甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移

第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三病例分析－病例1一、臨床表現(xiàn)男童，6歲發(fā)現(xiàn)左頸部腫物伴疼痛21天，發(fā)熱17天。入院查體，左頸部觸及一大小約5cmx4cm及數(shù)個綠豆大小淋巴結，部分融合成團且有壓痛。第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲表現(xiàn)左圖為左頸部單個腫大淋巴結的彩色多普勒血流成像右圖為左頸部數(shù)個相互融合的腫大淋巴結的彩色多普勒血流成像LNLNLN第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、提問與思考結合病史及超聲表現(xiàn)，本例應考慮哪種淋巴結疾?。繎绾芜M一步檢查？如何治療？第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三四、診斷思路根據(jù)本例超聲表現(xiàn)（患側病變淋巴結腫大，部分淋巴結融合，界欠清，皮質顯著增厚，回聲減低并可見液性區(qū)，髓質回聲稍增強，淋巴門及髓質血流信號增多，似樹枝狀）以及相關臨床資料（患者為男童，頸部腫物疼痛伴發(fā)熱），考慮急性化膿性淋巴結炎或淋巴結反應性增生可能性大。第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三另外，本例彩色多普勒血流圖中似見少量邊緣血流，其多認為是惡性淋巴結的特征之一，然而也不能排除是炎癥導致周圍組織血供增多的緣故。本例還需行PPD、病毒抗體檢測及血細菌培養(yǎng)等排除其他相關感染可能。建議行頸部腫物切開引流及活檢術。第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三五、手術病理結果術前血WBC18.2x109/L，N83.4%；PPD排除結核、EB病毒檢測及血細菌培養(yǎng)均未見異常；CT檢查考慮淋巴結炎可能。術中見左頸部淋巴結大小不等，部分相互融合，充血、質脆，深部見約20ml淡黃綠色粘稠膿液。術后病理診斷左頸部淋巴結炎（真菌性）及淋巴周圍蜂窩織炎。第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三病例2一、臨床表現(xiàn)女，41歲發(fā)現(xiàn)左頸部腫物半年入院體格檢查：左頸部、鎖骨上觸及多發(fā)淋巴結腫大，融合成團。無其它特殊不適。第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三二、超聲表現(xiàn)左圖為左頸部及鎖骨上腫大淋巴結的灰階圖右圖為左頸部及鎖骨上腫大淋巴結的彩色多普勒血流成像LNLN第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三三、提問與思考結合患者病史、體格檢查及超聲檢查結果，應考慮哪些淋巴結疾??？如何進一步明確診斷？第79頁，共86頁，2023年，2月20日，星期三四、診斷思路根據(jù)本例