危重哮喘的處理及機械通氣治療

危重哮喘的處理及機械通氣治療第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)焦慮/尚安靜時焦慮或煩躁焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔呼吸肌活動常無可有常有矛盾呼吸哮鳴音散在呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至無脈率<100次/分100-120次/分>120次/分>120次/分或↓奇脈/SBP↓無/<10mmHg可有10-25常有/>25β2激動劑后PEF占>70%50-70%<50%或<100L/min或作用時間<2h(預計值或本人平素最高值%)PaO2(空氣)正常60-80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(Air）>95%90%-95%≤90%pH

降低第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三

第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三

1988年－1998年

北京市16家醫(yī)院共收治較嚴重哮喘6410例，死亡56例，病死率為0.86%。中華醫(yī)學會北京分會呼吸委員會1999年統(tǒng)計第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式IntensiveCareMed,1998(24):105-117第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘的病因和發(fā)生機理（１）變應原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動劑的應用不當和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘的病因和發(fā)生機理（２）情緒過分緊張嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥可使哮喘癥狀加重并發(fā)氣胸、縱隔氣腫伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作腎功能衰竭肺栓塞或血管內血栓形成第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘的臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓；昏迷、意識障礙、典型三凹征、胸廓過度膨脹、奇脈，極重者哮鳴音消失；輔助檢查包括X線、心電圖、血氣。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘的一般綜合治療氧療；解除支氣管痙攣；給藥方式:

霧化吸入；借助儲霧器使用MDI給藥；靜脈；皮下；肌注

藥物

2受體激動劑；抗膽堿藥物；氨茶堿第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三

第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三

第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三可以霧化吸入的藥物2受體激動劑(博利康尼溶液、萬托林溶液)抗膽堿藥物(愛全樂溶液)糖皮質激素(普米克令舒)地塞米松霧化吸入無效超聲霧化不能用于激素和蛋白質制劑祛痰藥(沐舒坦針劑)第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘的一般綜合治療糖皮質激素的應用快速短效類如甲基強的松龍、琥珀酸氫化可的松糾正脫水氣道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成積極糾正酸堿失衡和電解質紊亂第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘的一般綜合治療硫酸鎂的使用靜脈點滴或靜脈推注注意心率、血壓吸入NO10ppm，劑量不宜過大最好在建立人工氣道機械通氣時使用，以減少浪費吸入He-O2混合氣一般He/O2—20/80%針對誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進行預防及處理第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的指征絕對適應證：心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應證：極度呼吸困難，特別是PaCO2進行性升高伴酸中毒者在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：簡易呼吸囊，無創(chuàng)機械通氣（CPAP，PSV）無創(chuàng)機械通氣的問題：耐受性？人機協(xié)調？氣道分泌物？氣道給藥？不宜進行無創(chuàng)機械通氣的情況：低血壓，意識不清，危及生命的低氧血癥第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的方式氣管插管進行機械通氣：指征，插管途徑一般經口插管：操作方便，且留置時間短盡可能用粗管，以利分泌物引流呼吸器參數(shù)起始設置潮氣量8-10ml/kg，每分鐘通氣量≤115ml/kg（8-10L）頻率10-15次/分，呼氣末正壓=0kPa，吸呼比1:3吸氣流速？一般用高流速第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的方式模式一般主張用定容模式定壓模式調節(jié)不及時易出現(xiàn)意外因為哮喘病人急性期氣道阻力高，早期所需驅動壓力高隨著氣道痙攣的緩解，氣道阻力迅速下降關于PHC：不得已而為之，保證理想氧合為前提，不必過分追求通氣量第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三流速相對高的流速獲得平臺可以保證氣體分布，避免DHI第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三內源性呼氣末正壓(PEEPi)的產生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117動態(tài)肺過度充氣（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI）第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三DHI可導致：氣壓傷對循環(huán)系統(tǒng)的影響第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三

產生PEEPi的三種機制第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三外源性呼氣末正壓(PEEP)的應用對外源性PEEP的應用，目前存在著很大爭議哮喘患者PEEPi的產生機制與COPD有所不同且哮喘病人多沒有氧合障礙－－對外源性PEEP的應用應慎重?。?！第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘機械通氣的監(jiān)測每分鐘通氣量（VE）的需要氣道峰壓（PIP）的限制：<50cmH2O吸氣平臺壓（Pplat）的監(jiān)測：<30cmH2O吸氣末肺容積（VEI）：<20ml/kg病人充分鎮(zhèn)靜和肌松條件下，吸氣末將人工氣道接于“無”阻力氣囊，充分呼氣，觀察氣量。DHI的最直接指標與低血壓和氣壓傷的發(fā)生密切相關第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應用應選用快速和相對短效的藥物咪唑安定負荷量0.025~0.05mg/kg，1.0~2.0μg/kg/min維持異丙酚(50μg/kg/min)；慎用肌松劑以免產生甾類肌松藥綜合征，導致撤機困難必要時以非去極肌松劑為優(yōu)先選用哌庫溴銨、維庫溴銨第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重哮喘機械通氣的并發(fā)癥與DHI相關肺氣壓傷低血壓