醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書

實用標準文檔申請?zhí)枺荷暾埲掌?醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期 年月日文案大全實用標準文檔填寫說明.本申請書用于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；.附表14-2醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。.附表14-2錄■關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的,只能填一個。.表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的，只能填一個。.附表14-2服務(wù)對象填寫要來同4。.附表14-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人；不屬于法人單位的，填寫主要負責人。.附表14-3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。.附表14-3管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外.附表14-3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。.附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。.附表14-5出院者平均住院日計算公式：文案大全

實用標準文檔出院者占用總床日出院人.附表14-5平均每一門診診疔人次醫(yī)疔費（元）計算公式:上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）門診醫(yī)聞費用包括:掛號費■藥費■檢查治疔費等門診收入。13.附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)疔費（元）計算公式:上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一^全年出院總?cè)俗≡横t(yī)療費用包括：住院費■藥費■手術(shù)費■檢查治療費等住院收入。.附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日.本申請書一式二份，下載時雙面打印。醫(yī)療機構(gòu)簡況（此項按到期前醫(yī)疔機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準登記容填寫）醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月醫(yī)療機構(gòu)名稱登記號（醫(yī)療機構(gòu)^碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）匚口所有制形式（1）匚口（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營（4）村梏資合作（5）其他文案大全實用標準文檔（1）中央屬（2）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）市區(qū)省蹴地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）部（3）境外人員（4）社會+境外人員 （ ）傳真醫(yī)療機構(gòu)地址傳真郵下編碼□□□□□□主要負責主要負責性別口男口女出生年月專業(yè)職務(wù)職稱

性別口男口女出生年月 專業(yè)職務(wù)職稱最高學歷占地面積m2最高學歷建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2服務(wù)方式 □門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他核準的診療科目：備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)

實用標準文檔醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學教授副教授講師助教文案大全

實用標準文檔器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱量大儀設(shè)備(1)伽瑪?shù)?10)r-照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(3)全身仃(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鉆治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7)500mAX光機(16)血液透析機文案大全

上一^度業(yè)務(wù)工^概況服務(wù)?門診診療人次急診診療人次入院病人人次^位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日^位使用?。?家庭病床()出診人次收入國家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其來源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款它萬元)文案大全

實用標準文業(yè)務(wù)收^分類匚檔藥品費檢查費手^費住院床位費掛號費診查費其它（萬元）人員開支基本工資金補貼支出際）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）^計算機應(yīng)用門診病人管理 □住院病人管理 口病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 口后勤管理財務(wù)管理 口人”理 口其他提交資料和上級主管部門意見文案大全

實用標準文檔申請需附資料（請在所提供資料的口打"”）（一）《醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)注冊登記申請詢；（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復印件;（三）上一年度工作總結(jié);（四）上一雌期接受衛(wèi)生行政部門檢查、”結(jié)果及整改情況;（五）本醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊證書復印件;（六）5萬元以上的驗資報告。保證書本醫(yī)療機構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構(gòu)愿承擔相應(yīng)的法律責任，并負擔由此所造成的一切后果。^證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機構(gòu)（公章）^證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機構(gòu)（公章）文案大全實用標準文檔衛(wèi)生窗口初審意見初審人（簽字）：年月日股室負責意見：簽名：月日文案大全

實用標準文檔領(lǐng)導意見：簽名：年月日核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準日期： 年 月 日有效期： 年 月 日至 年 月 日醫(yī)療機第一名稱：構(gòu)名稱