原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理

原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三教學(xué)內(nèi)容1概念2病因及機(jī)理3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療要點6護(hù)理診斷及措施7保健指導(dǎo)教學(xué)目的1熟悉高血壓的病因2掌握臨床變現(xiàn)3說出診斷治療要點4敘述常見護(hù)理診斷措施及保健指導(dǎo)第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三高血壓是一種以動脈壓升高為特征，伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。高血壓的概念繼發(fā)性高血壓5%原發(fā)性高血壓95%第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制病因第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三RAAS激活交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常腎性水鈉潴留胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動脈阻力增加高血壓第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

高血壓性心臟病

/subview/6632/6632.htm長期控制不佳可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變稱為高血壓性心臟病，包括：早期左室舒張功能減退、左室肥厚（LVH），逐步發(fā)展出現(xiàn)心肌收縮功能減退最終發(fā)生心力衰竭，心臟檢查可表現(xiàn)為心尖搏動增強，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可有收縮期雜音（1/6～2/6級），由于主動脈瓣高血壓性心臟病變也可產(chǎn)生各種心律失常，如頻發(fā)期前收縮，陣發(fā)性室上性或室性心動過速，房顫等等，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。血壓的定義和分類危險分層第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三治療降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?/p>

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達(dá)到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三七、常用的護(hù)理診斷1、疼痛頭痛：與血壓升高有關(guān)2、有受傷的危險：與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識改變有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥其他護(hù)理診斷：1、知識缺乏：缺乏原發(fā)性高血壓飲食、藥物治療相關(guān)知識2、焦慮：與血壓控制不滿意，已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過多，缺少運動有關(guān)第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施

1心理護(hù)理

鼓勵病人參加高血壓病教育活動，使病人對疾病有一個正確的認(rèn)識。幫助病人樹立信心，讓病人親屬也了解高血壓病的基本知識，爭取家庭、社會的支持。

2合理運動如散步、慢跑、騎車、健身操、太極拳等。妥善安排工作與生活、腦力與體力的關(guān)系。注意運動強度，時間，頻度，避免競技性和力量型運動。適當(dāng)休息并提供安靜舒適溫暖的環(huán)境。第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施3、飲食護(hù)理（1）減少鈉鹽攝入（2）減少脂肪攝入（3）補充鈣和鉀鹽（4）戒煙第46頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施4、高血壓急癥護(hù)理告知患者預(yù)防高血壓急癥的重要意義定期監(jiān)測血壓，嚴(yán)密觀察病情變化一旦發(fā)生，絕對臥床，抬高床頭，保持呼吸道通暢、吸氧，避免一切不良刺激和不必要的活動，