糖尿病透析患者低血壓護理

內容提要簡要病例介紹1234相關發(fā)病機制護理對策討論第一頁，共25頁。內容提要簡要病例介紹1234相關發(fā)病機制護理對策討論第二頁，共25頁。一、簡要病例介紹患者夏某某，女性，75歲。主訴：維持性血液透析1年現病史：每周行血液透析3次，每次4小時。既往史：患者12年前診斷為“2型糖尿病”，半年前診斷為“慢性腎臟病，CKD5期”，行血液透析1年。個人史：已婚，育有4子2女。查體：T37℃P80次/分R20次/分BP127/83mmHg，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率80次/分，律齊，心音正常，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢壓陷性浮腫。

第三頁，共25頁。一、簡要病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：HGB：122g/L;

生化：Crea：1080umol/L；Urea：30.15mmol/L;K：5.70mmol/L;Ca：1.94mmol/L;P:1.09umol/L;Na:137mmol/L臨床診斷：

1、慢性腎臟病，CKD5期

2、2型糖尿病

第四頁，共25頁。一、簡要病例介紹病例特點：最近一個月透析情況上機前BP:106~142/56~86mmHg

透析中后期BP：70~99/45~64mmHg干體重：83.5kg

體重增長：3.0~4.7kg實際脫水量：2.4~4.0kg第五頁，共25頁。一、簡要病例介紹透析模式：透析鈉濃度:148~139us/cm

透析液溫度：35~36℃

超濾模式：1（費森）或者3（貝朗），即脫水量先快后慢患者一般在透析2h后出現血壓下降，予以暫停超濾，輸注生理鹽水，補充血容量等對癥處理第六頁，共25頁。內容提要簡要病例介紹1234相關發(fā)病機制護理對策討論第七頁，共25頁。1、透析中低血壓的概念透析中低血壓(Intradialytichypotension，IDH)是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。透析低血壓是血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10％～30％。糖尿病腎病透析患者低血壓發(fā)生率可達25％～50％。血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）：72何長民，張訓．腎臟替代治療學［M］．上海：科學技術文獻出版社，1999．557．第八頁，共25頁。2、透析低血壓癥狀典型癥狀：惡心、嘔吐、脈搏加快，患者主訴頭暈眼花、出冷汗、繼而出現臉色蒼白、呼吸困難、脈搏細速，嚴重可出現暈厥、意識障礙；早期癥狀：打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛等

第九頁，共25頁。3、糖尿病患者透析低血壓原因1、容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35ml/Kg·min）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。2、大多數DN患者有自主神經功能紊亂→血壓調節(jié)反射功能下降3、廣泛血管病變→血管順應性下降→管腔的再充盈減弱4、低血糖可導致機體的心臟迷走神經反射降低，對低血壓的壓力反射及神經反射減弱第十頁，共25頁。

4、透析患者血壓與死亡率的U型曲線ZagerPG,etal.KidneyInt54:561–569,1998第十一頁，共25頁。

5、透析中低血壓對死亡率的影響ShojiT.ASN2005死亡率死亡率透析中收縮壓透析中舒張壓第十二頁，共25頁。內容提要簡要病例介紹1234相關發(fā)病機制護理對策討論第十三頁，共25頁。三、護理對策1、準確評估干體重，控制脫水量2、各種透析模式的合理應用3、血管活性藥物的合理應用4、患者的飲食指導第十四頁，共25頁。1、準確評估干體重，控制脫水量有效血容量減少有效血容量的減少是最常見的原因，超濾量過多超過體重的6%～7％或體重低于干體重或超濾速度過快致使超濾率大于毛細血管再充盈率(0.25ml/kg·min)，就會引起有效循環(huán)血量不足、心臟灌注及心輸出量下降從而發(fā)生低血壓。準確評估“干體重”控制透析間期飲水量,體量增加不超過“干體重”的4%～5%,控制透析間期體重的增加每天不超過1kg，根據患者情況全面評估,避免在透析過程中超濾過快。KimmelPL，VarelaMP，PetersonRA，etal．Interdialyticweightgainandsurvivalinhemodialysispatients：effectsofdurationofESRDanddiabetesmellitus[J].KidneyInt，2000，57(3)：141．第十五頁，共25頁。1、準確評估干體重，控制脫水量首次血透或長期臥床患者由于沒有干體重作依據，往往通過BP、平時體重、水腫程度、胸悶氣促來評估患者體內的容量狀況帶有一定的主觀性CVP能直觀反映右心功能和血容量，CVP正常值5～12cmH2O。當CVP<5cmH2O常提示容量不足，CVP>12cmH2O提示心臟負荷過重根據CVP來評估容量指導透析脫水為治療提供科學依據

汪敏利，袁靜．中心靜脈壓測定在血液透析中的應用[J]．中華現代護理學雜志，2008，5(9)：803—804．第十六頁，共25頁。2、各種透析模式的合理應用高-低鈉透析聯合超濾模式透析液鈉濃度在透析治療中前3.25h設定為148mmol/L，后0.75h調整為136mmol/L），同時在設定合理的脫水量后，采用超濾程序脫水，即脫水超濾率先快后慢(適時調整超濾率，分別在透析的第1h、2h、3h、4h超濾設定脫水量的40%、30%、20%、10%吳限,姚剛.超濾程序配合高-低鈉序貫透析對透析低血壓的防治作用[J].中國血液凈化，2007，6(9):505-506第十七頁，共25頁。2、各種透析模式的合理應用序貫透析聯合可調鈉透析

先行單純性超濾，然后進行透析，可以清除大量液體，序貫透析時血漿滲透濃度下降較血透少而緩慢，對血流動力學影響較小。鈉濃度148~141mmol/L。研究提示序貫透析聯合可調鈉透析可有效預防透析相關性低血壓的發(fā)生。朱小華．血液透析相關性低血壓的防治[J]．淮海醫(yī)藥，2010，28(2)：144—145第十八頁，共25頁。2、各種透析模式的合理應用血液濾過(HF)

與HD比較,接受HF患者有更穩(wěn)定的血液動力學狀態(tài),單純血液濾過可減少透析治療低血壓的發(fā)生。劉琳,血液濾過及透析濾過對癥狀性低血壓的作用[J].臨床研究,2007,4(3):64-65第十九頁，共25頁。3、血管活性藥物的合理應用在透析開始時即使用生脈注射液可預防低血壓的發(fā)生或減輕低血壓的程度,即使發(fā)生了低血壓,也可以及時使用生脈注射液,改善癥狀,減少干預次數。每次于血液透析前30~45分鐘給予鹽酸米多君5mg，治療血液透析中低血壓有效和安全

周世菊.生脈注射液防治血液透析中低血壓的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2007,14(2):120徐樹人,勵益.鹽酸米多君治療血液透析中低血壓的療效觀察[J.]中國血液凈化,2004,3(9):491-492第二十頁，共25頁。4、患者的飲食指導使用無糖透析液透析時機體每4小時丟失葡萄糖(30±9)g,糖尿病透析患者在透析后期易出現低血糖,從而導致低血壓的發(fā)生。指導患者正確用餐,開始透析前進食碳水化合物，在透析2～3h后讓患者進食少量甜食或含糖分的水果、糖果等,能有效地預防低血糖的發(fā)生。

王質剛．血液凈化學[M]．2版．北京：北京科學技術出版社，2003：84．第二十一頁，共25頁。4、患者的飲食指導保證足夠的熱量，主食以淀粉類食物為主；攝入優(yōu)質蛋白質飲食合理食用膳食纖維合理水分攝入，應根據尿量多少及失液量，嚴格控制進水量。糖尿病腎病每日飲食一日少食多餐，規(guī)律進食，控制體重