糖皮質(zhì)激素內(nèi)分泌科模板

內(nèi)容一、腎上腺及其激素二、糖皮質(zhì)激素的發(fā)展史三、糖皮質(zhì)激素類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用四、糖皮質(zhì)激素類藥物在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的治療原則第一頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素，人主要為醛固酮糖皮質(zhì)激素（氫化可的松、可的松）性激素腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱第二頁(yè)，共72頁(yè)。第三頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)球狀帶每天分泌約200微克左右的醛固酮腎上腺皮質(zhì)束狀帶每天分泌約15~25毫克的皮質(zhì)醇游離皮質(zhì)醇的血濃度約為1μg/ml腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶第四頁(yè)，共72頁(yè)。C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核①C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；第五頁(yè)，共72頁(yè)。

糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；②糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；第六頁(yè)，共72頁(yè)。鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)③鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)；第七頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

第八頁(yè)，共72頁(yè)。正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性午夜12時(shí)血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時(shí)最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL應(yīng)激狀態(tài)下,最大分泌量可達(dá)日分泌量的10倍左右.第九頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律變化第十頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素雄激素（含19個(gè)碳原子）主要為生物活性較弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睪酮。雌激素（含18個(gè)碳原子）

通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素

第十一頁(yè)，共72頁(yè)。內(nèi)容一、腎上腺及其激素二、糖皮質(zhì)激素的發(fā)展史三、糖皮質(zhì)激素類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用四、糖皮質(zhì)激素類藥物在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的治療原則第十二頁(yè)，共72頁(yè)。背景1855年以來(lái)人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用和臨床應(yīng)用1927年Rogoff和stewart通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）第一個(gè)糖皮質(zhì)激素藥物（可的松）上市。1942年從腎上腺皮質(zhì)中提取純化了28種甾體化臺(tái)物，并確定了它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其中5種具有生物活性，包括可的松、氫化可的松等首次合成可的松(Cortisone)1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用第十三頁(yè)，共72頁(yè)?？线_(dá)爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國(guó)MayoClinic

糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世---一個(gè)新的治療時(shí)代的開(kāi)始賴希斯坦因

TadeusReichestein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國(guó)

MayoClinic糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上具有里程碑意義1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第十四頁(yè)，共72頁(yè)。內(nèi)容一、腎上腺及其激素二、糖皮質(zhì)激素的發(fā)展史三、糖皮質(zhì)激素類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用四、糖皮質(zhì)激素類藥物在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的治療原則第十五頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素作用生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程。超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗過(guò)度免疫等藥理作用。第十六頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用1234對(duì)物質(zhì)代謝的影響允許作用抗炎作用免疫抑制、抗過(guò)敏作用56抗休克其他第十七頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的影向糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝核酸代謝水和電解質(zhì)代謝第十八頁(yè)，共72頁(yè)。第十九頁(yè)，共72頁(yè)。其他退熱作用血液和造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼心血管系統(tǒng)免疫系統(tǒng)第二十頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的分類短效作用時(shí)間多在812小時(shí)中效作用時(shí)間多在1236小時(shí)長(zhǎng)效作用時(shí)間多在3654小時(shí)口服注射局部外用或吸入內(nèi)源性人工合成糖皮質(zhì)激素按作用時(shí)間分類

按給藥途徑分類

按來(lái)源分類第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。

外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素

可的松C11位羥化（肝臟）糖皮質(zhì)激素活性可的松氫化可的松第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。藥效學(xué)生理性替代治療生理性替代治療內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素生物利用度低于氫化可的松作用特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)氫化可的松適用于肝功能障礙患者急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下使用氫化可的松可的松氫化可的松是無(wú)活性代謝物,氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換具有生理活性第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。25HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－親脂性,組織滲透,快速到達(dá)靶位，抗炎性C9氟化－HPA軸抑制肌肉毒性抗炎

C11羥基化－使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。

人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。藥效學(xué)可等劑量交換使用可等劑量交換使用外源性糖皮質(zhì)激素直接使用活性成分的強(qiáng)的松龍適于肝功能障礙患者,作用特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍具有生理活性強(qiáng)的松龍與強(qiáng)的松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換強(qiáng)的松沒(méi)有生理活性，也是強(qiáng)的松龍無(wú)活性代謝產(chǎn)物第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素作用的評(píng)估指標(biāo)具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)有效性安全性藥效平穩(wěn)具有較短的生物半衰期治療指數(shù)高沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素作用肝功能不全是否適用對(duì)HPA軸抑制作用小第二十九頁(yè)，共72頁(yè)。潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)＞＞氫化可的松x4倍治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用較弱有效性中效激素，生物半衰期較短肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用？水鈉潴留作用是可的松0.8倍安全性第三十頁(yè)，共72頁(yè)。甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療指數(shù)高＞潑尼松龍x1.25倍＞＞氫化可的松x5倍有效性安全性治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用較弱中效激素，生物半衰期較短肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用？可安全使用水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。地塞米松和倍他米松治療指數(shù)高＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞＞氫化可的松x20-30倍有效性安全性治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，長(zhǎng)效激素，生物半衰期大于36小時(shí)肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用？可安全使用水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0

＞＞甲潑尼龍x

4-5倍第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮質(zhì)激素第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性疾病和自身免疫病

呼吸系統(tǒng)疾病

用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品藥物過(guò)敏的治療等診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征。主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等

尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）

異體器官移植

過(guò)敏性疾病于治療各種原因所致的休克急性肺損傷，急性腦水腫等

如嚴(yán)重的蕁麻疹等

用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的適用范圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變

慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷

預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。組織粘連、瘢痕攣縮等肌腱末端病、腱鞘炎第三十六頁(yè)，共72頁(yè)。內(nèi)容一、腎上腺及其激素二、糖皮質(zhì)激素的發(fā)展史三、糖皮質(zhì)激素類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用四、糖皮質(zhì)激素類藥物在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的治療原則第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，

原發(fā)性者又稱Addison病，

繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。【治療原則】1.基礎(chǔ)治療：包括患者教育、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂2.糖皮質(zhì)激素替代治療。3.預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象先兆，應(yīng)按照危象處理。4.針對(duì)病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時(shí)積極防治繼發(fā)感染。5.中藥治療。第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥---糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，

原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。更簡(jiǎn)便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如9α-氟氫可的松每日0.05～0.20mg或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時(shí)尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥---糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.腎上腺切除后行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服。并應(yīng)補(bǔ)充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持24小時(shí)尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。5.伴甲狀腺毒癥患者，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。6.伴甲狀腺功能減退者，應(yīng)先補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素后再補(bǔ)充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。第四十頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥---糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用7.當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。輕度應(yīng)激—上呼吸道感染、拔牙等，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即可控制。重度應(yīng)激—如有如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過(guò)后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/3～1/2，直到維持量。

8.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用評(píng)估—無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性相關(guān)酶缺陷疾病。先天性腎上腺皮質(zhì)增生類型不同則生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但其共同特點(diǎn)是：垂體分泌的ACTH分泌增加，腎上腺皮質(zhì)增生不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1.治療目的：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過(guò)高ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過(guò)度增生，減少中間代謝產(chǎn)物過(guò)度增加給機(jī)體帶來(lái)的不良作用。2.醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長(zhǎng)期替代治療，但其半衰期短，需多次服藥，對(duì)ACTH的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

3.成年患者可選地塞米松（或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松1.5～2.25mg/d，潑尼松改為地塞米松者，可從0.75mg/d開(kāi)始，穩(wěn)定后改為維持量0.25～0.75mg/d，服藥時(shí)間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時(shí)間提前。4.糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACTH、類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長(zhǎng)曲線、骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。每3個(gè)月檢查8：00的ACTH和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的CAH應(yīng)加做17-羥孕酮（17-OHP）、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮?？傻乃苫驖娔崴芍委熁颊邞?yīng)查24小時(shí)尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)服地塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實(shí)際激素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

5.糖皮質(zhì)激素替代者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒及青少年還應(yīng)補(bǔ)充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運(yùn)動(dòng)以利骨骼生長(zhǎng)。6.糖皮質(zhì)激素替代期間，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象。7.重型及所有女性患者均應(yīng)終身替代治療。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期，已有足夠身高，可停止治療，密切觀察ACTH水平、腎上腺形態(tài)及生精能力，若ACTH持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。（三）腎上腺皮質(zhì)危象

原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安、譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象，診治稍失時(shí)機(jī)將耽誤病人生命。第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)危象治療原則

1.腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)應(yīng)積極搶救。當(dāng)疑及本癥不需等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)即刻治療同時(shí)留取血標(biāo)本檢測(cè)血皮質(zhì)醇及ACTH。2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。3.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。4.預(yù)防和治療低血糖。5.處理誘因：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因等。6.病情危險(xiǎn)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對(duì)嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質(zhì)激素治療開(kāi)始前，應(yīng)禁用這類藥物。7.預(yù)防：不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)加量第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)危象糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.糖皮質(zhì)激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定。如有意識(shí)障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中靜脈滴注100mg，最初24小時(shí)總量約400mg，第2～3天可減至300mg分次靜脈滴注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日50～60mg以下時(shí)，應(yīng)加用9α-氟氫可的松。2.

防止應(yīng)激性潰瘍，給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無(wú)水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過(guò)量的副作用。第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)危象糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意：補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至100mmHg(13.3kPa)，或有低血鈉癥則可同時(shí)肌內(nèi)注射醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)1～3mg每日1～2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時(shí)改服9α-氟氫考的松0.05～0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長(zhǎng)期服維持量。第四十九頁(yè)，共72頁(yè)。（四）Graves眼病Graves眼病是一種常見(jiàn)的與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫病。發(fā)生于不同的甲狀腺功能狀態(tài)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺功能正常者。主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變。第五十頁(yè)，共72頁(yè)。Graves眼病治療原則1.輕度Graves眼病治療：根據(jù)歐洲Graves眼病專家組（EUGOGO）嚴(yán)重程度評(píng)估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時(shí)予以局部治療，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進(jìn)行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。2.中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動(dòng)期者（活動(dòng)性評(píng)分≥3分)經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動(dòng)期(活動(dòng)性評(píng)分＜3/7)如病情長(zhǎng)期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)。3.威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療1～2周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù)。第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。Graves眼病糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.口服給藥：可選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍，劑量以潑尼松為例：起始劑量80～100mg/d，48小時(shí)即可改善，劑量維持2～8周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個(gè)月，此時(shí)加用環(huán)孢素。若處于活動(dòng)期的Graves眼病患者需131I治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即：131I治療后1～3天予以潑尼松0.3～0.5mg·kg-1·d-1口服，逐漸減量，2個(gè)月后停藥。2.靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg，48小時(shí)可重復(fù)。重癥患者可予以甲潑尼龍500～1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，累積劑量小于8g相對(duì)較安全。3.球后注射：不作為常規(guī)推薦。4.高血壓、糖尿病雖非Graves眼病糖皮質(zhì)激素治療禁忌證，但應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。（五）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《緜魅荆茐牧瞬糠旨谞钕贋V泡，釋出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高。病程約為3個(gè)月，愈后甲狀腺功能多不減退。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能似亢進(jìn)的結(jié)果但甲狀腺吸碘率低，呈分離現(xiàn)象。血沉增快、甲狀腺B超也有改變。第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。治療(1)輕癥者用非甾體抗炎藥制劑(2)癥狀重者用糖皮質(zhì)激素(3)早期甲亢不必用抗甲狀腺藥物，只需用心得安即可。(4)治療持續(xù)6～8周，血沉恢復(fù)正常后逐漸減量停藥，也有治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年到一年者。(5)甲減期一般不用甲狀腺激素替代,除非遲發(fā)性甲減（永久性甲減）第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。（六）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用

1.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST）：標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)地塞米松抑制試驗(yàn)方法是每6小時(shí)口服地塞米松0.5mg，或給予0.75mg每8小時(shí)一次，連續(xù)兩天。檢測(cè)第一次給予地塞米松48小時(shí)后血皮質(zhì)醇水平。過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5～2mg（常用的是1mg），第2天晨8:00或9:00檢測(cè)血皮質(zhì)醇水平。過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇水平抑制到138nmol/L（5μg/dl）可基本排除庫(kù)欣綜合征，若此臨界點(diǎn)降至50nmol/L（1.8μg/dl）可顯著提高試驗(yàn)敏感性達(dá)98%，尤在中度皮質(zhì)醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平過(guò)夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)因其操作簡(jiǎn)便及低成本多用于門(mén)診病人。經(jīng)典的2天法可作為一線篩查試驗(yàn)。地塞米松抑制試驗(yàn)可有假陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)：第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用

2.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDST）：HDDST是鑒別庫(kù)欣病與腎上腺腺瘤最經(jīng)典的方法，標(biāo)準(zhǔn)HDDST的方法是48小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)口服地塞米松2mg，連續(xù)2天，國(guó)內(nèi)地塞米松單劑量為0.75mg，實(shí)際操作中可以給予2片半-3片-2片半-3片，每6小時(shí)一次（每日總劑量為8.25mg），連續(xù)兩天。觀察服用地塞米松后的皮質(zhì)醇抑制程度?？刹捎?4小時(shí)尿皮質(zhì)醇含量或血皮質(zhì)醇水平，抑制率達(dá)到50%以上考慮庫(kù)欣病，而腎上腺腫瘤、皮質(zhì)癌或異位ACTH綜合征則多不能達(dá)50%以上抑制，抑制率未達(dá)到50%者不能除外垂體庫(kù)欣病。但約10%的異位ACTH綜合征也可被抑制到50%以下。第五十六頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在人體內(nèi)的作用生理作用副作用藥理作用第五十七頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加劇消化道潰瘍出血高血壓、充血性心力衰竭等高脂血癥肌無(wú)力肌肉萎縮等青光眼、白內(nèi)障行為與精神異常兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育

局部應(yīng)用不良反應(yīng)第五十八頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏嚴(yán)重精神病史癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)后骨折創(chuàng)傷修復(fù)期單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍第五十九頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重糖尿病未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活動(dòng)性肺結(jié)核較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松妊娠初期及產(chǎn)褥期尋常型銀屑病第六十頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。第六十一頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師決定緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。管理要求第六十二頁(yè)，共72頁(yè)。謝謝第六十三頁(yè)，共72頁(yè)。如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用藥物半衰期越長(zhǎng)HPA軸抑制越強(qiáng)，長(zhǎng)效藥只能短期使用，所以兒童慎用長(zhǎng)效藥物。中效藥物可長(zhǎng)期使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留等不良反應(yīng)。2、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。3、肝功能狀態(tài)可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。肝病時(shí)，不宜用氫化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用鹽水或糖水再稀釋。琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。第六十四頁(yè)，共72頁(yè)。糖皮質(zhì)激素選擇短效激素

-用于小劑量終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。長(zhǎng)效激素生物半衰期長(zhǎng)，HPA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小是短期使用的最佳藥品可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合第六十五頁(yè)，共72頁(yè)。給藥劑量

（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/