胃輕癱診斷與營養(yǎng)治療

病歷回顧01胃輕癱的定義及病因02胃輕癱的營養(yǎng)治療03病例總結(jié)04學(xué)習(xí)內(nèi)容第一頁，共42頁。01-病歷回顧第二頁，共42頁。姓名：宋相英職業(yè)：職工性別：女住址：山東省聊城市莘縣年齡：81歲病史陳述者：患者家屬婚姻：已婚病區(qū)：16A民族：漢族入院日期：2016-11-19籍貫：聊城市東昌府區(qū)營養(yǎng)治療日期：2016-11-29住院病歷第三頁，共42頁。診治過程主訴：反應(yīng)遲鈍、言語欠清晰、右側(cè)肢體無力1天。入院診斷：1.反應(yīng)遲鈍待查2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）3.腦梗死后遺癥期4.高血壓病5.冠心病第四頁，共42頁。診治過程病情變化：2016-11-20病情危重，意識障礙逐漸加重，胸悶、憋喘轉(zhuǎn)出診斷：1.MODS

2.低鈉血癥（低滲性腦?。?.多發(fā)性腦梗死4.高血壓病5.冠心病第一次轉(zhuǎn)入ICU11.23曾出現(xiàn)消化道出血，禁飲食第五頁，共42頁。診治過程病情變化：意識障礙較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU憋喘、胸悶、血氧飽和度持續(xù)下降，意識障礙較前加重，第二次轉(zhuǎn)入ICU曾接受我科腸內(nèi)營養(yǎng)治療反復(fù)腹脹、惡心、嘔吐，反復(fù)禁飲食、胃腸減壓第六頁，共42頁。診治過程病情變化：轉(zhuǎn)入ICU后，患者仍然惡心、嘔吐，腹脹較前無緩解，多次嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)治療均不耐受；12.21置入鼻腸管，12.27開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療（瑞能），出現(xiàn)消化道出血，禁飲食，1.7臨床死亡12.20曾第2次接受我科EN1天，不能耐受，持續(xù)禁飲食、胃腸減壓第七頁，共42頁。診治過程入院至第2次轉(zhuǎn)入ICU期間，腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入變化曾接受我科腸內(nèi)營養(yǎng)治療備注

：代表接受我科EN治療期間；AGIⅢ級；選擇小劑量、低濃度、持續(xù)滴入；第八頁，共42頁。診治過程第2次轉(zhuǎn)入ICU至死亡期間，腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入變化瑞能百普素我科EN備注患者AGIⅢ-Ⅳ級；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分大于13分，建議暫停EN，加強PN；第九頁，共42頁。問題思考當患者反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血，應(yīng)考慮何診斷？又如何給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療？

①喂養(yǎng)不耐受綜合征；②胃輕癱；第十頁，共42頁。02-胃輕癱的定義及病因第十一頁，共42頁。是以胃動力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點，但不伴有機械性梗阻的一組綜合征。定義確診胃排空延遲是基礎(chǔ)第十二頁，共42頁。胃排空生理BCA定義：胃排空是指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸的過程，其依賴于胃十二指腸平滑肌的協(xié)調(diào)運動。正常情況下，胃排空過程受自主神經(jīng)（主要是迷走神經(jīng)）、胃腸激素等調(diào)節(jié)。胃運動分為消化期運動和消化間期運動。消化期運動持續(xù)約2h，包含受納、混和、研磨、排空4個過程。第十三頁，共42頁。胃排空過程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等；如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變（多數(shù)是全身性病變的局部表現(xiàn)）；如胃平滑肌本身病變；胃排空生理第十四頁，共42頁。病因?qū)W原發(fā)性或特發(fā)性胃輕癱約1/3胃輕癱的病因迄今未能闡明

繼發(fā)性胃輕癱可明確病因成人胃輕癱特發(fā)性：36%糖尿?。?9%手術(shù)后：13%

兒童胃輕癱特發(fā)性：70%藥源性：18%手術(shù)后：12.5%病毒感染后：5.0%糖尿病性：4.0%；第十五頁，共42頁。繼發(fā)性胃輕癱的病因1.內(nèi)分泌疾病帕金森病、中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變等。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?、偬悄虿。鹤畛Ｒ?，約占1/3，多在患病10年后；②甲狀腺和甲狀旁腺疾?。杭诇p和甲亢、甲旁減；③其他：Addison病等；3.風(fēng)濕性疾?。河财げ?、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等4.血管病變5.惡性腫瘤和癌旁綜合征6.物理因素：放射治療7.手術(shù)后8.藥物9.病毒感染10.其他疾病第十六頁，共42頁。發(fā)病機制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變發(fā)病機制第十七頁，共42頁。1.自主神經(jīng)病變神經(jīng)細胞變性，對動力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少；迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱胃排空延遲[1]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,2009,136:761-771.胃蠕動和分泌功能下降第十八頁，共42頁。

2.高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運動的產(chǎn)生和胃竇部動力影響迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮[2]劉云,孫巖,薛綺萍,等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機制[J].世界華人消化雜志,2007,15:290-293.第十九頁，共42頁。胃泌素生長抑素對照組糖尿病組單純胃輕癱組DGP組[3]吳波,杜強,鄭長青,等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,38:783-785.胃泌素的升高、生長抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。3.胃腸激素異常第二十頁，共42頁。幽門螺旋桿菌感染（Hp）ICC數(shù)目減少，ICC間、ICC與平滑肌細胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接減少毛細血管壁結(jié)構(gòu)破壞,造成胃腸道缺血,胃腸細胞功能受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞的功能受到影響、松弛性增加胃腸動力下降胃電節(jié)律紊亂4.Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變5.微血管及胃腸平滑肌病變6.幽門螺旋桿菌感染第二十一頁，共42頁。流行病學(xué)國內(nèi)胃輕癱的發(fā)病率不詳。國外報道顯示男性患病率為9.6/10萬，女性為37.8/10萬，女性多于男性。隨年齡增長而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，（尤其1型糖尿?。?。易被低估及漏診第二十二頁，共42頁。診斷標準①具有胃輕癱癥狀；2013ACG《胃輕癱臨床管理指南》②排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻；③確診胃排空延遲；胃輕癱的診斷需要符合以下3個標準：第二十三頁，共42頁。①胃輕癱癥狀嚴重程度不一，非特異性。存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、上腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀；嚴重者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但一般患者常無明顯陽性體征。原發(fā)疾病表現(xiàn)第二十四頁，共42頁。②排除機械性梗阻內(nèi)窺鏡檢查鋇餐透視第二十五頁，共42頁。無線動力膠囊（WMC）內(nèi)鏡閃爍照相：或稱核素掃描，診斷金標準，餐后2h胃內(nèi)殘留60%以上或餐后4h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測結(jié)果具有高度可重復(fù)性。010203③診斷胃排空延遲穩(wěn)定同位素呼吸試驗（13C呼氣試驗）?在進行任何檢測之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥48-72小時。第二十六頁，共42頁。03-胃輕癱的營養(yǎng)治療第二十七頁，共42頁。治療1.飲食

治療2.藥物治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植以飲食治療為主，其他手段為輔心理治療第二十八頁，共42頁?？刂蒲堑椭?、低纖維飲食少量多餐腸內(nèi)營養(yǎng)首要目標是維持水、電解質(zhì)平衡飲食治療第二十九頁，共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證患者3-6個月內(nèi)體重下降至少10%和（或）反復(fù)因難治性癥狀而入院治療。腸外營養(yǎng)指南指出，不優(yōu)先考慮采用腸外營養(yǎng)治療胃輕癱。喂養(yǎng)途徑幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)的效果優(yōu)于胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)。01030204EN時機及原則？2013ACG《胃輕癱臨床管理指南》第三十頁，共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)時機可嘗試性少量給予，避免過早、過快；方式可采取經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，不建議大劑量推注；速度降低/控制速度，可從20ml/h開始，逐漸遞增至目標需要量；指南中未明確指出第三十一頁，共42頁。藥物治療3.改善胃動力藥物4.止吐藥5.抗抑郁藥①中樞及周圍多巴胺受體拮抗劑②5-HT4受體激動劑③胃動素受體激動劑三環(huán)類①多巴胺D2受體拮抗劑a.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）b.多潘立酮（嗎丁啉）②組胺H1受體拮抗劑③5-HT3受體拮抗劑a.莫沙必利紅霉素吩噻嗪類丁酰苯類異丙嗪（非那根）昂丹司瓊格拉司瓊1.神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺、C肽、肌醇、亞麻酸6.抗幽門螺桿菌藥物質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素2.改善神經(jīng)微循環(huán)藥山莨菪堿、活血化瘀中成藥[8]廖勇.糖尿病性胃輕癱的診治進展[J].《中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》,2014,3(9):142-144.第三十二頁，共42頁。胃電起搏治療胃電起搏原理：通過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃的正常慢波，也可促進乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導(dǎo)致峰電位的出現(xiàn)而加強平滑肌收縮。指南認為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無效。第三十三頁，共42頁。外科治療a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無反彈。b.胰腺移植術(shù)不僅可以改善自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消化道癥狀也有相應(yīng)的改善。c.指南認為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來治療難治性胃輕癱，（僅用于某些經(jīng)過謹慎選擇的患者）。第三十四頁，共42頁。中醫(yī)中藥治療具有促動力作用的中藥制劑能改善患者的消化道癥狀針刺足三里等穴位能增強患者胃肌電活動的規(guī)律性針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級和推薦級別不高。干細胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效的治療手段，但目前尚局限于動物實驗。第三十五頁，共42頁。04-病例總結(jié)第三十六頁，共42頁。 營養(yǎng)治療的適應(yīng)證患者無法經(jīng)口進食，能量及營養(yǎng)素攝入不足NRS20026分，SGAB級（2016-11-29）NRS20027分，SGAC級（2016-12-20）營養(yǎng)診斷：急性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良首選EN，必要時可聯(lián)合PN第三十七頁，共42頁。目標基礎(chǔ)代謝：1072kcal/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg.d，應(yīng)同時考慮患者的應(yīng)激、活動、體溫系數(shù)；目標能量：1200kcal/d脂肪一般不超過總能量的35％蛋白質(zhì)1g/kg·d，分解代謝疊/k加增至1.2～1.5gg·d；碳水化合物約占總能量的50-55%，膳食纖維的補充身高153cm，體重55kg，BMI23.5kg/m2參考《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》第三十八頁，共42頁。胃輕癱的診斷惡心、嘔吐、腹脹等臨床癥狀及體征符合，但缺乏特異性；如何排除機械性梗阻？如何診斷胃排空延遲?患者不能耐