系統(tǒng)解剖學(xué)第3章消化系統(tǒng)

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，32歲，自由職業(yè)，3個月以來，反酸，噯氣，并且每天上午約11時右腹疼痛，進(jìn)餐后，腹痛緩解，經(jīng)胃鏡檢查診斷為胃潰瘍。

1.消化性潰瘍最常見的原因是什么？2.消化性潰瘍有哪幾種，好發(fā)部位在何處？3.大腸容易發(fā)生潰瘍嗎？為什么?第一頁，共85頁。內(nèi)臟學(xué)概述內(nèi)臟學(xué)（splanchnology）是內(nèi)臟學(xué)主要研究內(nèi)臟的形態(tài)結(jié)構(gòu),包括消化、呼吸、泌尿和生殖四個系統(tǒng)。共同點(diǎn)：1.大部位于胸、腹和盆腔內(nèi)2.借管道直接或間接通于外界3.主要功能是進(jìn)行物質(zhì)代謝和生育繁殖。第二頁，共85頁。腹部分區(qū)和胸腹部標(biāo)志線：

腹部分區(qū)：4分法：左、右上、下腹部右、左季肋區(qū)

左、右腹外側(cè)區(qū)腹上區(qū)、臍區(qū)、腹下區(qū)（恥區(qū)）左、右腹股溝區(qū)器官分類：中空性器官:內(nèi)有空腔，如胃、腸、膀胱實(shí)質(zhì)性器官:為實(shí)質(zhì)性，如肝、脾、腎門：指血管、神經(jīng)、淋巴管等管道進(jìn)出臟器的通道，如肝門、肺門、腎門等。9分法第三頁，共85頁。腹部分區(qū)第四頁，共85頁。胸腹部標(biāo)志線第五頁，共85頁。腋前線腋中線腋后線第六頁，共85頁。

第3章消化系統(tǒng)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.口腔的境界分部，咽峽的概念。舌的形態(tài)、粘膜，口腔腺的位置、開口。2.牙的形態(tài)、構(gòu)造、名稱、排列和記錄。牙周組織的構(gòu)造。3.咽的位置、分部和溝通關(guān)系。4.描述食管的分部和狹窄。5.描述胃的位置，形態(tài)及分部。6.小腸的分部，識別十二指腸位置，分部及空回腸的差異。7.大腸的分部和形態(tài)特點(diǎn)，闌尾的位置，根部體表投影。8.直腸位置，形態(tài)，肛管粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。第七頁，共85頁。

組成消化管消化腺口腔、咽、食管、胃、小消化腺:胃、腸腺、小唾液腺大消化腺:肝、胰、大唾液腺小腸十二指腸空腸回腸大腸盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管功能上消化道下消化道攝取、消化、吸收、排泄第3章消化系統(tǒng)第八頁，共85頁。粘膜粘膜下層肌層外膜第1節(jié)消化管壁的一般結(jié)構(gòu)除口腔外：第九頁，共85頁。

粘膜層：口腔、咽、食管和肛管處為復(fù)層扁平上皮：耐摩擦力，保護(hù)功能其它為單層柱狀上皮,消化、吸收為主。粘膜下層：為疏松的結(jié)締組織，和粘膜層共同向管腔突出，形成粘膜皺襞，擴(kuò)大了表面積，有利吸收和消化。第十頁，共85頁。

肌層：口腔、咽、食管上段和肛門處為骨骼肌，其它部位為平滑肌，一般為兩層即內(nèi)環(huán)外縱。外膜:在咽、食管、直腸下段等處為纖維膜其它部位為漿膜，漿膜表面光滑可降低器官運(yùn)動時的摩擦。第十一頁，共85頁。第2節(jié)消化管一、口腔：腔隙口腔前庭

固有口腔邊界前界：口裂上界：腭下界：舌+軟組織左、右界：頰后界：咽峽分部借第三磨牙后方相通方便給昏迷病人灌流質(zhì)飲食或藥物第十二頁，共85頁。1.唇：上唇和下唇人中:上唇表面正中線上有一淺溝。“人中”穴：在嘴唇溝的上三分之一與下三分之二交匯處鼻唇溝：從鼻翼兩旁至口角兩側(cè)各有一淺溝。是唇與頰的分界線。2.頰：在平對上頜第二磨牙處的頰粘膜上有腮腺管的開口。第十三頁，共85頁。掐人中掐人中可以用于各種休克引起的昏迷。包括：中風(fēng)、低血壓、嬰兒驚厥、產(chǎn)婦昏迷等。

掐的時候要注意手法，一般情況下用大拇指指端按在人中穴上即可。具體的操作：把大拇指指端放到人中穴上，其他四指放在下頜處就是下巴磕下面，把大拇指放好之后，先從中間往上頂推，行強(qiáng)刺激，此步要注意不斷活動大拇指，不能一直放在穴位上不動。時間控制在20－40次/每分鐘為宜，當(dāng)然如果一刺激就蘇醒，底下也不要再掐了。第十四頁，共85頁。

3.腭

(1)分部：硬腭+軟腭(2)主要結(jié)構(gòu)：腭垂（又稱懸雍垂）、腭舌弓、腭咽弓、扁桃體窩（容納腭扁桃體）、咽峽

(3)咽峽：由腭垂、腭帆游離緣、兩側(cè)的腭舌弓及舌根共同圍成的狹窄處稱咽峽，為口腔通咽的孔口，是口腔和咽的分界處。第十五頁，共85頁。4.舌位于口腔底。

(2)舌的下面：光滑，有舌系帶、舌下阜、舌下襞，粘膜深面有豐富的血管。舌的組成：骨骼肌+粘膜

(1)形態(tài)：

舌體—前2/3舌根—后1/3界溝第十六頁，共85頁。(3)舌背面舌乳頭舌扁桃體舌粘膜絲狀乳頭菌狀乳頭葉狀乳頭輪廓乳頭味蕾輪廓乳頭葉狀乳頭界溝舌扁桃體絲狀乳頭菌狀乳頭舌體舌根第十七頁，共85頁。

舌乳頭:位于舌背面和側(cè)面的許多微小的乳頭狀突起，但其乳頭數(shù)和分布情況是各有不同的：

1.絲狀乳頭：數(shù)量最多，呈白色，遍布舌背，界溝的前方，體積最大，和一般感覺有關(guān)；參與構(gòu)成舌苔。

2.菌狀乳頭：主要分布在舌尖和舌緣

3.輪廓乳頭：主要分布在人字界溝的前方，體積最大，呈圓輪狀。4.葉狀乳頭：成人退化

上述類型中，一般除絲狀乳頭外，在其上皮中均具有味蕾（味覺感受器）。第十八頁，共85頁。舌苔是正常人的舌背上有一層薄白而潤的苔狀物，叫舌苔。由脫落的角化上皮。唾液、細(xì)菌、食物碎屑及滲出的白血細(xì)胞等組成。舌苔第十九頁，共85頁。

(4)舌肌舌內(nèi)肌：縱肌、橫肌、垂直肌作用：收縮時改變舌的形狀頦舌肌舌外?。侯W舌肌作用：收縮時改變舌的位置第二十頁，共85頁。牙腔牙冠牙齦牙根牙頸牙槽骨牙髓牙冠腔釉質(zhì)牙質(zhì)牙骨質(zhì)牙根管牙周膜牙根尖孔牙冠：牙冠腔牙根：牙根管牙頸牙組織構(gòu)成：牙質(zhì)、釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓形態(tài)5.牙：最堅硬器官牙嵌入上、下頜骨牙槽內(nèi)，可咬切和磨碎食物，并對輔助發(fā)音。第二十一頁，共85頁。牙髓

牙髓：牙髓組織位于牙齒內(nèi)部的牙髓腔內(nèi)，主要包含神經(jīng)、血管、淋巴、結(jié)締組織和造牙本質(zhì)細(xì)胞，其作用是造牙本質(zhì)，具有營養(yǎng)、感覺、防御的能力。當(dāng)牙冠某一部位有齲或其它病損時，可在相應(yīng)的髓腔內(nèi)壁形成一層牙本質(zhì)，稱為修復(fù)性牙本質(zhì)，以補(bǔ)償該部的牙冠厚度，即為牙髓的保護(hù)性反應(yīng)。

牙髓神經(jīng)對外界的刺激特別敏感，可產(chǎn)生難以忍受的劇烈的疼痛。牙髓炎痛為刀割樣痛，嚴(yán)重時病人輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無法入睡，牙髓炎造成的牙痛的原因是牙齒內(nèi)部炎癥造成壓力過大，神經(jīng)受刺激而疼痛。

第二十二頁，共85頁。排列：乳牙：I-V牙式（+）恒牙：1-8

種類：乳牙和恒牙切牙尖牙磨牙4個中切牙：門牙第二十三頁，共85頁。牙的萌出與分類乳牙（20個）：乳切牙+乳尖牙+乳磨牙大致在半歲到兩歲萌出，六歲左右開始脫落，一般到十二歲掉完。

恒牙（32個）：

切牙+

尖牙+

前磨牙+磨牙

六歲開始萌出，十八歲左右出齊。

六歲前全是乳牙,稱“乳牙列期”.六歲至十二歲正在換牙，稱“替牙列期”。十二歲以后乳牙掉完,稱“恒牙列期”。第二十四頁，共85頁。智牙1.第三磨牙：又稱遲牙，智牙，可以終身不出，也可不出齊，因此成人恒牙數(shù)是28-32個。2.第三磨牙是人類口腔中萌出最晚的一顆牙，往往在18-25歲才萌出。隨著人類的進(jìn)化，由于頜骨變小，而沒有足夠的位置，從而形成智齒錯位萌出，這種牙又叫阻生牙。它往往會使牙冠周圍軟組織產(chǎn)生炎癥，即"盡頭牙"發(fā)炎。這種牙不但無功能反而有害，必須盡早拔除，以防止進(jìn)一步發(fā)炎。第二十五頁，共85頁。構(gòu)成：牙槽骨+牙周膜+牙齦作用：

保護(hù)、固定、支持牙周組織第二十六頁，共85頁。6.大唾液腺腮腺下頜下腺舌下腺第二十七頁，共85頁。鼻咽口咽喉咽咽隱窩咽扁桃體腭扁桃體二、咽：消化和呼吸的共同通道1.位置和形態(tài)位于第1-6頸椎前方上：顱底下：C6體下緣漏斗形肌性管道咽淋巴環(huán)：咽扁桃體、兩側(cè)咽鼓管扁桃體、腭扁桃體和舌扁桃體

腭扁桃體舌會厭正中襞會厭谷喉咽：喉口兩側(cè)各有一深凹，稱梨狀隱窩，為異物易嵌頓滯留的部位?？谘?/p>

鼻咽

咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩咽扁桃體鼻咽口咽喉咽咽隱窩咽扁桃體腭扁桃體2.分部第二十八頁，共85頁。

咽的交通鼻咽口咽喉咽鼻后孔鼻腔咽峽口腔咽鼓管中耳鼓室喉口喉腔食管軍事上形容上戰(zhàn)略要地："咽喉之地"第二十九頁，共85頁。咽喉炎：顯示容納腭扁桃體腫大和淋巴濾泡增生第三十頁，共85頁。三、食管：食管是咽和胃之間的消化管分部頸部（約5Cm）胸部（18-20Cm）腹部（1-2Cm）位置上:C6下緣（咽下緣）下:T11左側(cè)（胃賁門）第三十一頁，共85頁。食管的狹窄1.第一狹窄：咽與食管交接處即起始處，約C6平面，距中切牙約15Cm2.第二狹窄：與左主支氣管的交叉處，約胸骨角平面（T4-T5間），距中切牙約25Cm3.第三狹窄：穿膈處，約T10平面，距中切牙約40Cm意義：三處狹窄是異物滯留和食管癌的好發(fā)部位狹窄第三十二頁，共85頁。四、胃：是消化管的最膨大部分形態(tài)和分部位置胃壁的微細(xì)結(jié)構(gòu)胃的功能：容納、儲存食物；分泌胃液對食物進(jìn)行初步消化。第三十三頁，共85頁。1.胃的位置:不固定在中等充盈時，胃的大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。第三十四頁，共85頁。2.胃的毗鄰

胃前壁右側(cè)部為肝左葉下面所遮蓋。左側(cè)與膈、脾相鄰，被左側(cè)肋弓遮蓋，前壁中間部分在劍突下方直接與腹前壁相貼，是胃的觸診部位。

胃后壁隔網(wǎng)膜囊與眾多器官相鄰接，由下向上依次是橫結(jié)腸、胰、左腎和腎上腺、脾等。第三十五頁，共85頁。

2.胃的形態(tài)和分布兩口：賁門、幽門兩彎:

胃小彎,胃大彎兩壁：前、后壁四部：賁門部、胃底、胃體、幽門部角切跡

Updown胃底胃體賁門部幽門部胃小彎胃大彎幽門賁門第三十六頁，共85頁。1.粘膜：有胃小凹，胃腺即開口于胃小凹的底部（1）上皮:單層柱狀上皮，分泌粘液。（2)固有層:有胃腺。賁門腺

壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子胃底腺粘液細(xì)胞：分泌粘液

主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原。幽門腺2.粘膜下層：由疏松結(jié)締組織和彈力纖維組成，起緩沖作用。當(dāng)胃擴(kuò)張或蠕動時，粘膜可伴隨這種活動而伸展或。3.肌層：較厚，內(nèi)斜、中環(huán)、外縱。環(huán)形肌在幽門部增厚形成幽門括約肌，控制食糜進(jìn)入小腸的速度。4.漿膜層：即外膜層，光滑，有利于胃腸蠕動。胃液第三十七頁，共85頁。胃液1.鹽酸：又稱胃酸，屬強(qiáng)酸，有腐蝕性，鹽酸過多引起胃潰瘍。鹽酸的功能：(1)殺菌(2)提高食欲(3)激活胃蛋白酶原等。2.內(nèi)因子:促進(jìn)VitB12的吸收，從而促進(jìn)紅細(xì)胞成熟。3.粘液：濕潤和保護(hù)胃粘膜。4.胃蛋白酶原被鹽酸激活成有活性的胃蛋白酶，對蛋白質(zhì)進(jìn)行初步的分解。攻擊因素：胃酸、胃蛋白酶幽門螺桿菌防御因素：粘液－碳酸氫鹽屏障動態(tài)平衡正常第三十八頁，共85頁。五、小腸位置：上接幽門，下續(xù)盲腸。長5-7米，位于腹腔中下部。組成：十二指腸、空腸和回腸功能：消化食物、吸收營養(yǎng)的主要場所。第三十九頁，共85頁。（一）十二指腸介于胃與空腸間，“C”形，約25Cm分部上部降部水平部升部十二指腸上曲十二指腸球：易發(fā)生潰瘍十二指腸縱襞十二指腸大乳頭：膽汁和胰液進(jìn)入小腸的共同通道十二指腸下曲十二指腸空腸曲十二指腸懸肌(Treitz韌帶)手術(shù)中的識別標(biāo)志第四十頁，共85頁。（二）空腸與回腸的比較空腸回腸結(jié)論：通過上述比較我們發(fā)現(xiàn)，空腸對食物的消化、吸收能力遠(yuǎn)大于回腸第四十一頁，共85頁。（三）小腸粘膜形態(tài)與微細(xì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

1.環(huán)形皺襞

2.小腸絨毛：是上皮和固有層

突向腸腔內(nèi)的指狀突起，特有結(jié)構(gòu)

3.柱狀細(xì)胞的游離面有微絨毛。

皺襞+絨毛+微絨毛→擴(kuò)大小腸的表面積，有利于對營養(yǎng)的吸收

4.杯狀細(xì)胞：分泌粘液，潤滑保護(hù)

5.腸腺:分泌小腸液，堿性，保護(hù)腸壁；分泌多種消化酶和溶菌酶，參與消化。

6.淋巴組織：防御裝置。空腸形成散在淋巴濾泡，回腸形成集合淋巴濾泡第四十二頁，共85頁。六、大腸

起自回腸，終于肛門，約1.5米分部盲腸+闌尾+結(jié)腸+直腸+肛管盲腸、結(jié)腸的特征性結(jié)構(gòu)：結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂大腸的功能吸收水分，分泌粘液，儲存和處理食物殘渣，形成糞便第四十三頁，共85頁。人體四大細(xì)菌（正常菌群、寄生菌）庫:皮膚、口腔、大腸和陰道，均和外界相通。盲腸和結(jié)腸的形態(tài)特征第四十四頁，共85頁。1.盲腸

左接回腸，上續(xù)結(jié)腸，下連闌尾回盲口：回盲瓣，控制小腸內(nèi)容物進(jìn)入盲腸的速度，使食物在小腸內(nèi)充分的消化吸收；防止大腸內(nèi)容物反流至回腸。入口：胃幽門。幽門括約肌控制胃內(nèi)容物進(jìn)入小腸的速度。出口：回盲口?；孛ぐ辏刂菩∧c內(nèi)容物進(jìn)入盲腸的速度。有利于食物在小腸內(nèi)充分的消化和吸收小腸第四十五頁，共85頁。2.闌尾

位置：位于右髂窩長6-8cm

根部位置固定，其體表投影（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）：在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)處。闌尾的根部：三根結(jié)腸帶的匯集點(diǎn)。手術(shù)中尋找和識別闌尾的標(biāo)志。第四十六頁，共85頁。

3.結(jié)腸1.升結(jié)腸：結(jié)腸右曲2.橫結(jié)腸：結(jié)腸左曲3.降結(jié)腸4.乙狀結(jié)腸升結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸橫結(jié)腸第四十七頁，共85頁。4.直腸：不直1.起止：上接乙狀結(jié)腸，下接肛管。2.長度：約10～14cm。3.彎曲：骶曲（凸向后）+會陰曲（凸向前）：操作時注意彎曲4.直腸橫襞：2~3個，承托糞便。鏡檢標(biāo)志5.直腸壺腹：排便時容納糞便，但平時空虛。第四十八頁，共85頁。5.肛管1.長度：約3～4cm，上接直腸，下端終于肛門。2.主要結(jié)構(gòu)：肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線、白線和肛梳。3.齒狀線：是皮膚和粘膜的分界；內(nèi)、外痔的分界。4.白線：肛門內(nèi)、外括約肌的分界肛門內(nèi)括約肌為平滑肌，協(xié)助排便。肛門外括約肌為骨骼肌，控制排便。第四十九頁，共85頁。痔瘡直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán),稱為痔,又名痔瘡。當(dāng)排便時持續(xù)用力,造成此處靜脈內(nèi)壓力反復(fù)升高,靜脈就會腫大;婦女在妊娠期,由于盆腔靜脈受壓迫,阻礙血液循環(huán)常會發(fā)生痔瘡；許多肥胖的人也會罹患痔瘡。內(nèi)痔：表面由粘膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成。外痔：表面由皮膚覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成。混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內(nèi)痔和外痔兩種特性。第五十頁，共85頁。痔瘡第五十一頁，共85頁。鞏固案例

患者陳某，女，53歲，服氧化樂果農(nóng)藥250ml，三小時后被家屬送到醫(yī)院。入院時患者神智不清，面色發(fā)紺，嚴(yán)重代謝性酸中毒，低氧血癥。臨床診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。治療經(jīng)過：立即給予25000ml液體洗胃，然后給予大劑量氯解磷定、阿托品靜注及支持治療，患者轉(zhuǎn)危為安。出院后隨訪得知愈后良好。

1.胃的位置和形態(tài)？胃的功能？

2.給病人洗胃插鼻胃管時，經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)到達(dá)胃腔?有哪些注意事項(xiàng)？第五十二頁，共85頁。案例提示

洗胃目的是清洗出胃腔內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥。插鼻胃管時經(jīng)過鼻腔、鼻咽、口咽、食管（注意三處狹窄）、胃賁門進(jìn)入胃腔。從一側(cè)鼻腔進(jìn)入，插入胃部。插入前，先要測量將要插入的胃管長度，測量胃管長度有兩種方法：1.從發(fā)際線到劍突。2.從鼻尖到耳垂再到劍突。大概是45到55厘米左右。確定長度之后，用石蠟油潤滑胃管前端，并清潔鼻腔，從一側(cè)鼻腔緩緩插入。進(jìn)入到15厘米左右是要囑咐患者盡量將下頜貼近前胸，以保證胃管順利通過咽部，并注意觀察患者情況，看看有無嗆咳，窒息等，如有異常立即將管拔出；進(jìn)入25厘米和40厘米時（食管狹窄處）要緩慢插入，在胃管插入到之前測量的位置時，就用20ML或30ML的空針回抽，看是否有胃液，以確定胃管是否在胃內(nèi)。第五十三頁，共85頁。案例鞏固

患者，女，18歲，寒顫、高熱、嘔吐、腹痛3小時，由120送入我院治療，查體；神清、心肺無異常，腹軟、麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛、反跳痛，診斷為急性闌尾炎

1.麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置和定義？

2.經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)手術(shù)時，大致需要經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)才能進(jìn)入腹腔？

3.手術(shù)時尋找闌尾根部的標(biāo)志是什么？第五十四頁，共85頁。第3節(jié)消化腺學(xué)習(xí)目標(biāo)1.描述肝的位置、形態(tài)。2.描述膽囊的位置、形態(tài)，解釋肝門膽囊底的體表投影和肝外膽道的組成。3.識別胰的位置形態(tài)。第五十五頁，共85頁。消化腺概述消化腺包括大消化腺，即3對大唾液腺、胰腺和肝臟，以及分布于消化管壁內(nèi)的許多小消化腺（如口腔內(nèi)的小唾液腺、食管腺、胃腺和腸腺等）。大消化腺是實(shí)質(zhì)性器官，包括由腺細(xì)胞組成的分泌部和導(dǎo)管，分泌物稱消化液，經(jīng)導(dǎo)管排入消化管，對食物進(jìn)行化學(xué)性消化。此外，胰腺還有內(nèi)分泌功能。第五十六頁，共85頁。1.肝的形態(tài)呈楔形、紅褐色質(zhì)軟而脆,易破裂二面：膈面（上面）鐮狀韌帶：分為左、右兩葉

臟面（下面）:“H”形結(jié)構(gòu)分右葉、左葉、方葉、尾葉二緣：前、后緣一、肝:liver“生命之肝”第五十七頁，共85頁。2.肝的位置3.肝的功能

1）物質(zhì)代謝

2）合成,分泌膽汁

3）解毒

4）防御,造血（胚胎期)

肝主要位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，只有小部分延伸至左季肋區(qū)，大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上區(qū)左、右肋弓間露出，并直接接觸腹前壁第五十八頁，共85頁。3.肝的體表投影和毗鄰毗鄰下方上方:膈1.體表投影1）肝上界：與膈穹隆一致2）肝下界：成人右側(cè)與右肋弓基本一致，中部在劍突下3-5cm，因此成人肝如在右肋弓下觸及肝臟，則為病理性腫大。在小兒，肝下緣位置較低，露出于右肋弓下2CM內(nèi)屬正常情況。左葉：胃前壁右葉中:十二指腸上曲后:右腎及腎上腺前：結(jié)腸右曲第五十九頁，共85頁。4.肝的微細(xì)結(jié)構(gòu)：肝小葉棱柱體第六十頁，共85頁。肝小葉1.肝小葉，多面棱柱體，結(jié)構(gòu)為：1）中央V2）肝索(肝板)：由肝細(xì)胞排列而成3）肝血竇：肝板與肝板之間的間隙，內(nèi)含肝巨噬細(xì)胞。4）在血竇內(nèi)皮和肝細(xì)胞之間為竇周隙，為血液和肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。5）膽小管：由肝細(xì)胞膜凹陷而成。2.門管區(qū):小葉間動脈、小葉間靜脈、小葉間膽管第六十一頁，共85頁。5.出入肝的主要管道入肝的管道：肝固有動脈和肝門靜脈出肝的管道:肝靜脈和肝左、右管肝的血管包括入肝血管和出肝血管兩組：入肝血管包括肝固有動脈（營養(yǎng)血管，實(shí)現(xiàn)肝新陳供謝）和門靜脈（功能血管，實(shí)現(xiàn)肝功能）。出肝血管是肝靜脈系。第六十二頁，共85頁。肝內(nèi)血液循環(huán)營養(yǎng)血管：肝固有動脈Ａ→小葉間Ａ

↓

肝血竇→→→中央Ｖ

↑↓功能血管：肝門Ｖ→小葉間Ｖ

↓

小葉下Ｖ

↓全身←心臟←下腔靜脈←出肝←肝Ｖ

第六十三頁，共85頁。

肝穿刺

肝穿刺是肝穿刺活體組織檢查術(shù)的簡稱。患者通常要局部麻醉，運(yùn)用負(fù)壓吸引一秒鐘穿刺技術(shù)，在B超、CT的定位和引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺，或在腹腔鏡的監(jiān)視下直接穿刺。

肝穿刺病理學(xué)檢查主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疸的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，此外，肝穿刺還可以用于診斷性治療，如肝膿腫穿刺排膿、肝囊腫抽液、肝癌瘤內(nèi)注射藥物或無水酒精等。第六十四頁，共85頁。二、膽囊和輸膽管道

（一）膽囊1.位置：右季肋區(qū)，肝的下方膽囊窩2.功能：儲存、濃縮和排出膽汁。3.形態(tài)分部：似梨形膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管4.膽囊底的體表投影:右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)稍下方。意義：膽囊炎、膽結(jié)石有壓痛和叩痛分為第六十五頁，共85頁。（二）輸膽管道2.肝外膽道：肝左、右管↓肝總管↓膽總管

↓肝胰壺腹

↓十二指腸大乳頭1.肝內(nèi)膽道：膽小管、小葉間膽管第六十六頁，共85頁。（三）膽汁的分泌與排出

1.進(jìn)食前膽汁輸入膽囊內(nèi)貯存、濃縮。2.進(jìn)食后膽囊內(nèi)膽汁排入小腸，參與消化。意義：膽囊炎、膽結(jié)石一般在餐后發(fā)作。肝細(xì)胞分泌膽汁膽小管小葉間膽管

肝左、右管膽囊肝胰壺腹肝總管膽囊管膽總管小腸十二指腸大乳頭（儲存、濃縮膽汁）第六十七頁，共85頁。黃疸黃疸又稱黃膽，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經(jīng)常會引發(fā)黃疸的癥狀。通常,血液的膽紅素濃度高于2-3mg/dL（34-51）時，這些部份便會出現(xiàn)肉眼可辨別的顏色。第六十八頁，共85頁。三、胰1.位置與形態(tài)

位于胃的后方，相當(dāng)于L1、2水平。呈三棱柱狀，質(zhì)軟。胰管和膽總管匯合共同開口于十二指腸大乳頭。2.分部:胰頭、胰體、胰尾3.微細(xì)結(jié)構(gòu)外分泌部:分泌胰液。內(nèi)分泌部:胰島：分泌激素第六十九頁，共85頁。胰液的成分和作用胰液：消化能力最強(qiáng)、最全面的消化液。

胰液為堿性液體（中和進(jìn)入小腸內(nèi)的胃酸）。主要成分有碳酸氫鹽和多種消化酶。這些消化酶均由胰腺的腺泡細(xì)胞分泌。（1）碳酸氫鹽：由胰腺的小導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌，能中和進(jìn)入十二指腸的胃酸，保護(hù)胃粘膜，同時，為胰酶提供適宜的pH環(huán)境。（2）胰淀粉酶：分解淀粉為麥芽糖和麥芽寡糖。（3）胰脂肪酶：分解脂肪為甘油和脂肪酸。（4）胰蛋白酶和糜蛋白酶：分解蛋白質(zhì)為多肽和氨基酸。第七十頁，共85頁。內(nèi)分泌部—胰島

胰島是胰的內(nèi)分泌部分，是許多大小不等和形狀不定的細(xì)胞團(tuán)，散布在胰的各處，可控制碳水化合物的代謝；如胰島素分泌不足則患糖尿病。胰島細(xì)胞及功能：A細(xì)胞:20%，分泌胰高血糖素B細(xì)胞:70%，分泌胰島素：降低血糖

D細(xì)胞:5%，分泌生長抑素PP細(xì)胞:分泌胰多肽第七十一頁，共85頁。第四節(jié)腹膜

1.分部

襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁腹膜

覆蓋腹、盆腔器表面的部分稱為臟腹膜

臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔，腹膜腔內(nèi)有少量漿液，在臟器活動時可減少摩擦。男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔則藉輸卵管腹腔口經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。

2.功能

穩(wěn)定、滲透、分泌、潤滑、吸收、保護(hù)內(nèi)臟等。

腹膜：是指覆蓋于腹、盆壁內(nèi)面和腹盆腔內(nèi)各臟器表面的漿膜。第七十二頁，共85頁。腹部手術(shù)后半臥位的作用

腹膜對液體和微小顆粒有較大吸附能力，尤其是對液體的吸收，腹部手術(shù)的病人在術(shù)后應(yīng)采取上半身抬高30～45度半臥位是保證病人早日康復(fù)的重要措施。1.可使腹腔內(nèi)手術(shù)后的滲血、滲液或膿液下流，局限在盆腔，從而減少對細(xì)菌、毒素的吸收，避免感染擴(kuò)散。2.因重力作用，部分血液滯留在下肢和盆腔內(nèi)，靜脈回心量減少，可減輕肺部瘀血和心臟負(fù)擔(dān)。3.使膈肌下降，肺的呼吸量增加，既有助于改善呼吸功能，又有助于咳嗽、咳痰，使呼吸道內(nèi)分泌物或消化道內(nèi)的嘔吐物排除。

4.還能減輕手術(shù)部位的充血和水腫，降低腹部切口的張力，減輕刀口疼痛，有利于引流以及切口的早日愈合。第七十三頁，共85頁。腹膜與臟器的關(guān)系

腹、盆腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分為三類即：

1.腹膜內(nèi)位器官

此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。

2.腹膜間位器官

此類器官三面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有：升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、充盈的膀胱、子宮、膽囊、直腸上段等。3.腹膜外位器官

此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、空虛的膀胱、腎上腺、十二指腸降部和水平部、直腸中下部等。第七十四頁，共85頁。腹膜由腹盆壁內(nèi)面移行于臟器表面或由一個臟器移行至另一個臟器表面的過程中，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。這些結(jié)構(gòu)不僅對器官起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)出入臟器的途徑。（一）網(wǎng)膜

由雙層腹膜構(gòu)成，薄而透明，兩層腹膜間夾有血管、神經(jīng)、淋巴管及結(jié)締組織等。1.小網(wǎng)腹:是自肝門向下移行至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。

小網(wǎng)膜，似餐巾小彎向上圍肝門腹膜形成的結(jié)構(gòu)第七十五頁，共85頁。

2.大網(wǎng)膜：是連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的四層腹膜結(jié)構(gòu)。形似圍裙覆蓋于空、回腸和橫結(jié)腸前方，其左緣與胃脾韌帶相連續(xù)。大網(wǎng)膜，象圍裙大彎向下橫連襟。

活體狀態(tài)下，大網(wǎng)膜的下垂部分?？梢苿游恢茫?dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時，常由于大網(wǎng)膜的粘連、包繞而限制了炎癥的擴(kuò)散。小兒的大網(wǎng)膜較短不易發(fā)揮上述作用，故小兒常易患彌漫性腹膜炎。大網(wǎng)膜的血管常用作心冠狀動脈橋接術(shù)中的供體血管。整形外科常使用帶血管蒂的大網(wǎng)膜片鋪蓋胸、腹壁或顱骨創(chuàng)面作為植皮的基礎(chǔ)。第七十六頁，共85頁。（二）韌帶

韌帶是連于腹壁與臟器、或臟器與臟器之間的腹膜結(jié)構(gòu)。

1.肝的韌帶

主要有：鐮狀韌帶、肝圓韌帶、冠狀韌帶等。

2.脾的韌帶

主要有：胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶等。第七十七頁，共85頁。（三）系膜系膜是腸管連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。1.腸系膜將空、回腸固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。2.橫結(jié)腸系膜將橫結(jié)腸固定于腹后壁的橫位腹膜結(jié)構(gòu)。3.乙狀結(jié)腸系膜將乙狀結(jié)腸固定于盆壁的腹膜結(jié)構(gòu)。4.闌尾系膜將闌尾連于腸系膜下端的雙層腹膜結(jié)構(gòu)第七十八頁，共85頁。

（四）腹膜陷凹

腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之間，形成的凹陷。在男性主要有直腸膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹。在站立、坐位、半躺位時，男性腹膜腔的最低位是：直腸膀胱陷凹；女性腹膜腔的最低位是：直腸子宮陷凹。

當(dāng)腹膜腔出現(xiàn)積液時，首先積聚此處。腹膜腔的積液常積于此，臨床上女性可經(jīng)陰道穹后部穿刺或引流，男性可經(jīng)直腸前壁處作穿刺或切開引流。第七十九頁，共85頁。肝腎隱窩

在肝右葉臟面和右腎及結(jié)腸肝曲之間，稱肝腎隱窩。

為仰臥位時腹腔的最低處，是腹膜腔內(nèi)液體易積聚之處。肝腎隱窩和結(jié)腸旁溝內(nèi)的積血第八十頁，共85頁。腹膜腔穿刺術(shù)

放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過5000ml.

1.放腹水的量和度，有哪些注意事項(xiàng)？

放液速度不可過快，若放液量大可與腹部放置沙袋，