臨床醫(yī)學概要教學資料 臨藥 高血壓

第八章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二節(jié)高血壓（Hypertension）東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院曾沛揚1精選課件1.掌握高血壓判斷標準和臨床表現(xiàn)；2.了解原發(fā)性高血壓的病因；3.掌握高血壓的治療目的和非藥物治療方法；講授目的和要求2精選課件概述發(fā)病機制流行病學病因臨床表現(xiàn)診斷標準治療講授主要內(nèi)容3精選課件定義高血壓（hypertension）是一種以體循環(huán)壓力升高為主要特點的臨床綜合征分類原發(fā)性高血壓：占大多數(shù)繼發(fā)性高血壓：占少數(shù)概述4精選課件概述腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一5精選課件血壓的形成動脈血壓是指血液作用于單位面積動脈壁上的側(cè)壓力,其形成與以下四個因素有關。足夠的血液充盈是形成血壓的前提。心臟收縮射血是形成血壓的基本動力。外周阻力是形成血壓的必要因素。血管彈性維持舒張期血壓。6精選課件血壓的形成收縮壓<140mmHg舒張壓<90mmHg7精選課件無創(chuàng)血壓測量動脈壓力8精選課件發(fā)病機制9精選課件發(fā)病機制（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常、胰島素抵抗（2型糖尿病與高血壓共存）10精選課件發(fā)病機制（二）外周血管阻力增高大動脈彈性和外周血管的壓力反射波是收縮壓的主要決定因素11精選課件病理改變心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化12精選課件類別JNC7（美國）

歐洲

中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類13精選課件其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變14精選課件流行病學現(xiàn)場舉手調(diào)查周圍人中有高血壓病的請舉手；15精選課件中國高血壓流行病學變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南3.2010年版中國高血壓指南16精選課件中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中17精選課件男性女性合計604530150構成比例(%)正常血壓正常高值高血壓I級高血壓II級高血壓III級36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告200718精選課件中國人群血壓正常高值檢出率(%)18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1年齡組1991年2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告20071991年(29.0%)～2002年(34.0%)19精選課件7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計中國人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告200720精選課件中國高血壓門診患者糖脂代謝異常情況Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology高血壓+血脂異常高血壓+高膽固醇高血壓+糖代謝異常高血壓+糖尿病高血壓+血脂異常+糖代謝異常21精選課件病因22精選課件病因遺傳因素（40%）父母均有高血壓，則子女的發(fā)病概率為46%，臨床約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史環(huán)境因素（60%）飲食：與鈉鹽攝入量顯著相關，高脂食物、飲酒與血壓線性相關精神應激：城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者其他因素體重：超重或肥胖是重要危險因素，體重指數(shù)BMI與血壓正相關避孕藥：與服藥時間長短有關，停藥可逆恢復正常血壓睡眠呼吸暫停綜合征：有50%人群患有高血壓23精選課件我國居民膳食結構不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素24精選課件每日平均鈉和鉀離子攝入量

中國與日本或美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.4525精選課件臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音26精選課件惡性或急進型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭27精選課件并發(fā)癥28精選課件并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫29精選課件3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一并發(fā)癥30精選課件我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步31精選課件我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）32精選課件高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結果納入30121名年齡35-64歲的受試者33精選課件血壓與心腦血管疾病的關系34精選課件心臟改變35精選課件腎臟改變36精選課件腦出血改變37精選課件視網(wǎng)膜

眼底鏡檢查可見視網(wǎng)膜中央動脈硬化。正常眼底高血壓時，可見點狀岀血38精選課件視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫39精選課件實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等40精選課件診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層41精選課件2010版指南提出對基于動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關注血壓測量方法中國高血壓防治指南2010修訂版42精選課件繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄鑒別診斷43精選課件治療目的降低并穩(wěn)定維持血壓至正常范圍控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量防止靶器官損害，延緩或減少并發(fā)癥（腦卒中、心肌梗死）延長壽命，降低病死率，提高生存率44精選課件高血壓治療策略每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版45精選課件血壓控制目標值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg控制目標46精選課件針對不同人群，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險47精選課件降壓藥物應用的基本原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓48精選課件非藥物治療改善生活行為減輕體重：MBI低于24減少鈉鹽攝入：6g/天補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒：小于30g/天增加運動：長期鍛煉降低10mmHg戒煙：包括被動吸煙49精選課件降壓藥物的聯(lián)合應用

利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑50精選課件1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時51精選課件2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病52精選課件3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用53精選課件4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用54精選課件5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳55精選課件并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或A