臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 糖尿病-臨床概論

糖尿病

Diabetesmellitus第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室王穎yingwang@精選課件歷史公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。

精選課件GlobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲歐洲亞州18.235.997%中東大洋洲精選課件精選課件

糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中,繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。精選課件什么是糖尿??？糖尿病(DM)是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征；由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；隨病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。精選課件病因和發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境因素胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷較復(fù)雜，尚未完全闡明精選課件精選課件

A細(xì)胞：

20%胰高血糖素B細(xì)胞：

70%胰島素D細(xì)胞：

10%生長(zhǎng)抑素F細(xì)胞：很少胰多肽精選課件胰島素的作用

1.糖代謝

組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用↑糖原合成↑,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽?/p>

糖原分解↓,糖異生↓胰島素缺乏→血糖↑→糖尿2.脂肪代謝

脂肪合成和貯存↑,分解氧化↓→游離脂肪酸↓胰島素缺乏→脂肪分解增強(qiáng)血糖↓酮癥酸中毒血脂升高精選課件3.蛋白質(zhì)代謝

氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成↑,分解↓,促進(jìn)生長(zhǎng)

全面促進(jìn)合成代謝的激素，基本作用是促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲(chǔ)備。精選課件1.1型糖尿病(自身免疫性疾病)（Type1diabetesmellitus,T1DM）2.2型糖尿?。═ype2diabetesmellitus,T2DM）3.妊娠糖尿?。℅estationaldiabetesmellitus，GDM）4.繼發(fā)性(其它類型)糖尿?。∣thertypesdiabetesmellitus）糖尿病分型精選課件T1DM病因和發(fā)病機(jī)制-6個(gè)階段1.遺傳學(xué)易感性:HLA系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。2.啟動(dòng)自身免疫反應(yīng):在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)。3.免疫學(xué)異常:出現(xiàn)自身抗體。精選課件T1DM病因和發(fā)病機(jī)制-6個(gè)階段4.進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失,仍能維持糖耐量正常。5.臨床糖尿病:殘存細(xì)胞<10-20%,胰島素分泌不足,需補(bǔ)充外源胰島素。6.病后數(shù)年,胰島細(xì)胞幾乎完全消失,臨床表現(xiàn)明顯,依賴外源胰島素維持生命。精選課件T2DM的發(fā)病機(jī)制-4個(gè)階段遺傳易感性及環(huán)境因素:多基因疾病，遺傳異質(zhì)性(非肥胖&肥胖型);危險(xiǎn)因素。2.胰島素抵抗和細(xì)胞的功能缺陷。3.糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)。4.臨床糖尿病。精選課件臨床表現(xiàn)

糖代謝紊亂表現(xiàn)：

“三多一少”:多飲、多食、多尿、消瘦T1DM酮癥酸中毒傾向明顯T2DM無(wú)癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診精選課件精選課件并發(fā)癥急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒

高滲高血糖綜合征2.感染:化膿性感染、真菌性感染皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎肺結(jié)核、膽道感染泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死精選課件并發(fā)癥3.慢性并發(fā)癥

大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足DM相關(guān)其他病變精選課件DM慢性并發(fā)癥精選課件DM慢性并發(fā)癥-大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化(主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈)

心血管病變:冠心病,心肌梗塞腦血管病:中風(fēng)肢體動(dòng)脈硬化:下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢精選課件DM慢性并發(fā)癥-微血管病變微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100微m下的毛細(xì)血管以及微血管網(wǎng)的病變DM的特異性并發(fā)癥典型改變:微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚主要累及:視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)精選課件糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿 水腫 高血壓 腎功能損害精選課件微動(dòng)脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張正常糖尿病視網(wǎng)膜病精選課件眼底片狀出血正常精選課件新生血管形成正常精選課件視網(wǎng)膜剝離精選課件神經(jīng)病變病變部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變精選課件DM慢性并發(fā)癥-糖尿病足(DiabeticFoot)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。精選課件糖尿病與癰精選課件糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤精選課件尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍精選課件診斷1.血糖測(cè)定：

診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標(biāo)反映瞬間血糖狀態(tài)診斷時(shí)須用靜脈血漿測(cè)定,正常為3.9-5.6mmol/L

療程中血糖監(jiān)測(cè)可用便攜式血糖儀測(cè)末梢血糖精選課件糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

(WHODM專家委員會(huì)報(bào)告,1999年)(1)糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或(2)空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(140mg/dl)或(3)OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立精選課件5.67.07.811.1FastingplasmaglucoseFPG2HPG2hplasmaglucoseDM正常impairedfastingglucoseIFGIGTImpairedglucosetolerance精選課件2.微量血糖儀測(cè)定：

測(cè)定微血管全血糖。

微血管全血糖×1.102=靜脈血糖 對(duì)比測(cè)定結(jié)果時(shí)，靜脈血糖較微血管全血糖高10.2%±0.4%。精選課件3.糖化血紅蛋白(GHbA1)：

GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成

其量與血糖濃度呈正相關(guān)

因紅細(xì)胞的平均壽命120天,GHbA1測(cè)定能反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平

臨床常用HbA1c,正常參考值為3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指標(biāo)。精選課件4.糖化血清蛋白測(cè)定:

糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要為白蛋白)與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成；

血清白蛋白半衰期為19天，故GSP反映測(cè)定前2-3周體內(nèi)血糖的平均水平；

DM患者近期病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

DM患者明顯高于正常人。精選課件5.血漿胰島素和C-肽測(cè)定：

胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島β細(xì)胞合成和釋放;

胰島素釋放試驗(yàn)和C-肽釋放試驗(yàn)；

反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能;用于評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療;

正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為5-25mU/L，C-肽為1.1-5.0mg/ml；

C-肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。精選課件各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時(shí)間精選課件6.其他實(shí)驗(yàn)室檢查:

血脂:TG為主、TC次之；

腎功能:早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR;

酮癥酸中毒:血酮及尿酮，電解質(zhì)、PH、及二氧化碳結(jié)合力等改變。精選課件

在作出DM診斷時(shí),要考慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并做出分型,有無(wú)并發(fā)癥,伴發(fā)病的診斷。精選課件治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化。目標(biāo)：近期使血糖達(dá)到或接近正常水平,糾正代謝紊亂,消除糖尿病癥狀;遠(yuǎn)期防止或延緩并發(fā)癥;保證DM兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育,DM成人有正常的工作和勞動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。方案：“五駕馬車”:

DM教育、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、降糖藥物治療、病情監(jiān)測(cè)精選課件精選課件糖尿病教育認(rèn)識(shí)DM是終生疾病了解DM基本知識(shí)和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖學(xué)會(huì)胰島素注射方法精選課件藥物治療口服降糖藥物:

分為五類磺酰脲類(SU)雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲類胰島素促泌劑精選課件口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖磺脲類藥物和格列奈類刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無(wú)氧糖酵解TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性精選課件

第一代甲苯磺丁脲(D860)第二代格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）

第三代格列美脲(亞莫利)1.磺酰脲類精選課件

苯乙雙胍(降糖靈)、二甲雙胍

(格華止、美迪康)2.雙胍類3.-糖苷酶抑制劑

阿卡波糖

(拜糖平)、伏格列波糖(倍欣)4.噻唑烷二酮

吡格列酮(艾丁)、羅格列酮

(文迪雅)5.非磺酰脲類胰島素促泌劑瑞格列奈(諾和龍)精選課件口服降糖藥副作用主要副反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)及肝腎功能損傷；磺脲類可致低血糖和白細(xì)胞減少；預(yù)防意識(shí)、及時(shí)處理，必要時(shí)改為胰島素治療。精選課件口服降糖藥應(yīng)用原則1.任何一類口服降糖藥均可與另一類聯(lián)合應(yīng)用2.同類口服降糖藥不宜合用3.任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥精選課件胰島素治療適應(yīng)癥制劑類型和作用時(shí)間胰島素的副作用精選課件世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物胰島素加拿大多倫多大學(xué)胰島素發(fā)現(xiàn)組：Banting&Best精選課件T1DMDM合并各種急、慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦DM新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降T2DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降藥治療血糖控制不良繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型DM胰島素治療適應(yīng)癥精選課件胰島素種類

動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 人胰島素

胰島素類似物精選課件胰島素的分類（按作用時(shí)間）作用類別制劑皮下注射作用時(shí)間(h)開始高峰持續(xù)短效普通胰島素0.5h2-4h6-8h諾和銳、諾和靈R、優(yōu)比林R1-2h4-6h10-16h中效中魚精蛋白鋅胰島素(NPH)1-3h6-12h18-26h