胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩診治

一、概念胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（Intrauterinegrowthretardation，IUGR）胎兒生長受限（Fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）小于胎齡兒（Smallforgestationage，SGA）以上均表示胎兒體重低于同胎齡平均體重的第10百分位或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差I(lǐng)UGR與FGR意義相近，表示有結(jié)構(gòu)或功能異常SGA結(jié)構(gòu)功能可正常，所謂“健康小樣兒”

第一頁，共41頁。二、分類（一）內(nèi)因性均稱型FGR

原發(fā)性FGR，有害因素于孕早期發(fā)揮作用（1）體重、頭圍、身長成比例減?。?）外觀無營養(yǎng)不良，器官成熟與孕周相符（3）無胎兒缺氧表現(xiàn)，但有輕度代謝不良（4）腦重量輕，神經(jīng)元功能不全（5）胎盤小，但無組織異常（感染除外）（6）胎兒畸形發(fā)生率高（7）新生兒生長發(fā)育多有障礙第二頁，共41頁。（二）外因性不均稱性IUGR

有害因素于妊娠晚期作用于胎兒，基本原因?yàn)樘ケP功能不足，常見于妊娠并發(fā)癥及合并癥

（1）頭圍及身長與孕周相符，而體重偏低（2）常有宮內(nèi)缺氧及代謝障礙（3）胎盤有缺血缺氧病理表現(xiàn)（4）外表有營養(yǎng)不良或過熟表現(xiàn)（5）各臟器細(xì)胞數(shù)正常但細(xì)胞體積縮?。?）肝臟體積明顯縮小，易患低血糖（7）腦神經(jīng)受損（圍產(chǎn)期缺氧）（8）新生兒出生后身體發(fā)育正常第三頁，共41頁。（三）外因性均稱性IUGR以上兩型的混合型，致病因素作用于整個(gè)孕期，如營養(yǎng)物質(zhì)缺乏特點(diǎn)：（1）體重、頭圍、身長均減少，發(fā)育均勻但營養(yǎng)不良（2）各器官體積、細(xì)胞數(shù)均?。?）胎盤小，DNA含量小發(fā)生率：2.75-15.53%其中內(nèi)因性：18.18%，外因性非均稱性67.27%，混合性14.55%第四頁，共41頁。三、病因第五頁，共41頁。（一）母體因素體質(zhì)狀況營養(yǎng)狀況:蛋白質(zhì)、維生素、葉酸、微量元素不良生活習(xí)慣妊娠合并癥及并發(fā)癥第六頁，共41頁。（二）胎兒因素1、胎兒生長調(diào)節(jié)因素異常：臍血生長激素、胰島素水平下降2、染色體異：大約17%的IUGR有染色體異常，如13、18、21三體，Turner綜合征等3、宮內(nèi)感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞、弓形體、B19病毒、梅毒、瘧疾等4、多胎妊娠第七頁，共41頁。（三）胎盤因素1、胎盤血流量減小絨毛表面積及絨毛毛細(xì)血管表面積減小2、子宮胎盤床血管異常第二次絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞遷移未完成，發(fā)生機(jī)制可能與免疫失調(diào)有關(guān)，或與血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)失衡有關(guān)3、凝血機(jī)制異常血小板數(shù)增加，血小板壽命縮短，降解產(chǎn)物增加，螺旋小動(dòng)脈末端纖維沉著及血栓形成，此病理生理變化比臨床癥狀早出現(xiàn)數(shù)周4、絨毛炎和絨毛發(fā)育遲緩5、其他:

轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸能力下降，胎盤梗死等第八頁，共41頁。四、診斷第九頁，共41頁。（一）病史及高危因素營養(yǎng)不良、吸煙、吸毒、妊娠期感染、不良工作居住環(huán)境、妊娠合并癥及并發(fā)癥、不良孕產(chǎn)史第十頁，共41頁。（二）確定孕周第十一頁，共41頁。（三）孕婦體重整個(gè)孕期平均增重12.5kg，13-40周平均每周增0.35kg，28周后連續(xù)2周體重未增應(yīng)警惕第十二頁，共41頁。（四）子宮高度妊娠28周以后，連續(xù)2-3次產(chǎn)前檢查，子宮長度若小于第10百分位時(shí)，應(yīng)考慮有IUGR的可能胎兒生長發(fā)育指數(shù)=子宮長度-3x(孕周+1），正常為-3~+3之間第十三頁，共41頁。表1妊娠28周后子宮的長度第十四頁，共41頁。（五）B超測量1、雙頂徑（BPD）mm，mm，晚期2mm

妊晚期BPD每周增長<1.7mm，考慮有IUGR可能，每3周增長<4mm或每4周增長<6mm可診斷第十五頁，共41頁。2、頭圍（HC）、腹圍（AC）及其比值28周后正常頭圍與腹圍比值隨孕周增加而逐漸縮小，從1.12減至0.95，IUGR時(shí)由于肝臟縮小，故HC/AC比值無縮小3、小腦橫徑（TCD）

妊娠中期平均每周增加1-2mm，38周后平均每周增長0.7mm，小腦橫徑與胎兒體重有良好的相關(guān)性，可用來估計(jì)胎兒體重胎兒體重=-5002.6998+163.1263xTCD值第十六頁，共41頁。4、臍動(dòng)脈血流與頻譜圖收縮期最大流速S與舒張末期血流流速D比值S/D，正常足月妊娠<3，≥3為異常，越高，說明胎盤循環(huán)阻力越大，新生兒體重越低。第十七頁，共41頁。（六）生化測定1、表皮生長因子（epithelialgrowthfactor，EGF），促進(jìn)細(xì)胞增長分化及器官成熟，IUGR時(shí)孕婦血漿、胎兒臍血及羊水中EGF濃度明顯低于正常妊娠2、胰島素樣生長因子（insulinlikegrowthfactors，IGFs），促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂和肽的合成代謝，母體血漿及臍血中的IGFs均隨孕周增加而增加。IUGR兒臍血中IGF-1低于正常兒第十八頁，共41頁。3、胎盤生乳素（HPL）母血HPL值與胎兒體重成正相關(guān)，足月兒HPL<3ug/L時(shí)，IUGR發(fā)生率為81.48%4、雌三醇（E3）內(nèi)因性均稱性IUGR，E3值正常，而外因性不均稱性IUGR，E3呈低值，提示有胎盤功能不足5、母血及羊水甲胎蛋白（AFP）母血及羊水AFP值均與胎兒體重呈高度負(fù)相關(guān)第十九頁，共41頁。（七）出生后診斷

新生兒體重與全國15城市不同胎齡新生兒體重表相比較，體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下者稱為SGA，如合并有宮內(nèi)缺氧或其他異常者為IUGR.

第二十頁，共41頁。表2我國15城市不同胎齡新生兒出生體重值（g），兒科學(xué)P95第二十一頁，共41頁。五、孕期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)測IUGR圍生兒病死率比正常高4-6倍宮內(nèi)缺氧、酸血癥、胎死宮內(nèi)是主要原因辨認(rèn)“正常的小胎兒”還是危險(xiǎn)的IUGR兒監(jiān)護(hù)焦點(diǎn)為胎盤功能狀態(tài)和胎兒儲(chǔ)備能力第二十二頁，共41頁。(一)生物物理檢測1、胎動(dòng)胎動(dòng)的形式有：全身運(yùn)動(dòng)，上下肢單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，肢體的陣攣性動(dòng)作，呼吸運(yùn)動(dòng)，打嗝動(dòng)作，顫動(dòng)等。體會(huì)胎動(dòng)的規(guī)律及變化比機(jī)械性計(jì)數(shù)更重要，胎動(dòng)的多少因孕周和“個(gè)性”而異，需自身對照，胎動(dòng)減少時(shí)需用客觀的方法進(jìn)行評估第二十三頁，共41頁。2、羊水量羊水的主要來源為胎兒尿液及肺液，32周之前羊水量逐漸上升，32-39周平均700-800ml，40周之后每周下降8%左右。羊水量少，胎盤過早進(jìn)入Ш期對IUGR的診斷和預(yù)后評估很有價(jià)值羊水過多：最大羊水深度≥8cm羊水過少：最大羊水深度<3cm，羊水指數(shù)≤5羊水偏少：羊水指數(shù)5.1-8正常足月妊娠羊水過少發(fā)生率為1%第二十四頁，共41頁。3、電子胎心監(jiān)護(hù)（NST、CST）（1）NST：IUGR胎兒應(yīng)盡早施行28周后，65%的正常胎兒可表現(xiàn)為有反應(yīng)型，34周時(shí)約有95%的胎兒表現(xiàn)為NST反應(yīng)型。反應(yīng)型NST是胎兒健康的可信指標(biāo)，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為4-5‰。無反應(yīng)型NST預(yù)測異常結(jié)局的假陽性性率50-80%，可延長監(jiān)護(hù)時(shí)間，加做CST或BPP后補(bǔ)實(shí)驗(yàn)第二十五頁，共41頁。（2）CST

指征：NST無反應(yīng)型而孕周≥34周，了解胎兒對宮縮的耐受能力

CST（+）定義：在不伴有過度宮縮（每10分鐘≥6次）或每10分鐘有3次宮縮時(shí)LD連續(xù)出現(xiàn)3次或超過宮縮的20%意義：胎盤功能不足假陽性率：25-30%第二十六頁，共41頁。4、胎兒生物物理評分內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng),胎動(dòng)，肌張力,羊水量

評分：8分正常，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)者占1‰6分伴羊水減少，為慢性宮內(nèi)缺氧4分以下胎兒窘迫高度可能，應(yīng)立即分娩第二十七頁，共41頁。5、多普勒超聲血流圖正?！?6周S/D<3，如胎盤灌注阻力增加，舒張末期血流缺失，D值可明顯下降到零，S/D增加，提示嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧第二十八頁，共41頁。6、產(chǎn)程中胎兒頭皮血?dú)夥治龇置浜竽氀獨(dú)夥治?，可與CST結(jié)果對照，積累診治經(jīng)驗(yàn)第二十九頁，共41頁。IUGR胎兒的評價(jià)與處理

體質(zhì)性的小胎兒胎兒結(jié)構(gòu)或染色體異常，胎兒感染營養(yǎng)物質(zhì)缺乏胎盤功能不足生長速率或模型通常低于或接近正常，勻稱性顯著低于正常，勻稱性不定，通常不勻稱性解剖正常通常不正常正常羊水量正常正常或羊水過多；腎發(fā)育不良者下降減少輔助檢查不必染色體核型，羊水病毒DNA檢測胎肺成熟度測定胎兒狀態(tài)檢查正常BPP/uAVBPP變異，正常uAVBPP評分下降，uAV血管阻力增加胎監(jiān)持續(xù)監(jiān)護(hù)和終止妊娠時(shí)機(jī)不必；預(yù)產(chǎn)期根據(jù)病因BPP和uAV，終止妊娠時(shí)間要根據(jù)胎齡和BPP/uAV發(fā)現(xiàn)，胎肺成熟度來綜合考慮第三十頁，共41頁。六、預(yù)防第三十一頁，共41頁。1、戒除不良嗜好吸煙、飲酒、偏食、吸毒2、不用對胎兒有害藥物避孕藥、抗癲癇藥、抗甲亢藥、四環(huán)素類、喹諾酮類、腎上腺皮質(zhì)激素、安定、奎寧、雙香豆素、華法令、開普通第三十二頁，共41頁。3、防止感染風(fēng)疹、巨細(xì)胞、弓形蟲、單純皰疹、B19病毒、TORCH篩查弓形蟲（+）可進(jìn)行治療，螺旋霉素0.5q6h*2周，間歇2周后再用一療程病毒感染無特效藥物，早期妊娠感染應(yīng)行產(chǎn)前診斷，晚期妊娠感染可應(yīng)用干擾素，加服阿昔洛韋4、治療妊娠并發(fā)癥和合并癥妊高征、慢性高血壓、妊娠晚期出血、心臟病、糖尿病、腎病、甲亢第三十三頁，共41頁。七、治療第三十四頁，共41頁。1、臥床休息2、補(bǔ)充營養(yǎng)：氨基酸、葉酸、微量元素（鋅、鈣、鐵、碘等）途徑：①口服②靜脈注射③羊膜腔注射葡萄糖、復(fù)方氨基酸，胎兒有吞咽功能

IUGR時(shí)胎盤灌注不良，胎兒經(jīng)羊水吞咽過程吸收氨基酸,增加了胎兒獲取營養(yǎng)的途徑第三十五頁，共41頁。3、改善子宮血流

①阿司匹林，可糾正前列環(huán)素/血栓素A2的比例失衡，但效果各家報(bào)道不一

Wallenburg研究，在一項(xiàng)非隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)中，Asprin治療組IUGR發(fā)生率為13.3%，對照組為61.5%。在歐洲的一個(gè)多中心隨機(jī)對照研究顯示，對高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林+潘生丁IUGR發(fā)生率為13%，對照組為26%。意大利的一項(xiàng)研究，對妊高征或有中度風(fēng)險(xiǎn)的孕婦隨機(jī)給予50mg/dAsprin或安慰劑，結(jié)果兩組無差異。有一組研究認(rèn)為60mg/dAsprin不能降低IUGR發(fā)生率，但有增加胎盤早剝的危險(xiǎn)第三十六頁，共41頁。②肝素：可糾正孕婦凝血機(jī)制的異常，減輕胎盤纖維蛋白沉積，防止微血栓形成25mg+低右500ml，ivdrip，qd*7③硝酸甘油：可提供NO，一種血管舒張因子，對抗內(nèi)皮素（ET）的縮血管作用，糾正NO/ET的平衡失調(diào)β受體興奮劑mg/次，3-4次/d，舒張血管，降低子宮張力，改善子宮胎盤血流第三十七頁，共41頁。4、供氧5、適時(shí)終止妊娠指征：①嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥，繼續(xù)妊娠