慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）精選課件序言慢性阻塞性肺?。–OPD）是一影響公共健康的重大問題。在美國，它是引起慢性發(fā)病以及死亡的第四大主要病因，由世界銀行/世界衛(wèi)生組織資助的一項研究結果預示到2020年，它將成為世界范圍內的第五大負擔最重的疾病。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進行調查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，其患病率之高十分驚人。精選課件COPD的定義定義：

COPD是以氣流受限為特征，氣流受限不能完全逆轉的疾病。氣流受限常常漸進發(fā)展并伴有氣道對毒性顆?；驓怏w有異常的炎癥反應。精選課件流行病學流行：全世界：—男性9.43/1000

—女性7.33/1000中國：—男性26.20/1000（較高）

—女性23.70/1000發(fā)病率---吸煙越多，發(fā)病率越高死亡率---美國45歲以下，死亡率極低--->45歲為第4、5位主要致死病因精選課件危險因素吸煙職業(yè)粉塵和化學物質室外以及室內的空氣污染感染社會經濟地位精選課件發(fā)病機理

COPD患者存在著持續(xù)的氣道炎癥。巨噬細胞，T-淋巴細胞(尤其是CD8+)和中性粒細胞在肺臟的不同部位顯著升高?；罨难装Y細胞釋放一系列的炎性介質--包括白三烯LT-B4，IL-8，腫瘤壞死因子-a(TNF-a)以及其它的能夠損傷肺組織和/或持續(xù)引起中性粒細胞炎癥的介質。精選課件發(fā)病機理肺實質：—

巨噬細胞

—T淋巴細胞（尤其是CD8+）

—

中性粒細胞肺動脈：—T淋巴細胞（尤其是CD8+）

—

中性粒細胞精選課件病理學COPD的病理改變主要發(fā)生于中心氣道，外周氣道，肺實質，以及肺的血管系統(tǒng)。

a.中心氣道--粘液的高分泌。

b.外周氣道--氣道結構重建，癍痕組織形成。

c.當COPD患者出現(xiàn)典型的小葉中央型或全小葉型肺氣腫時，伴有呼吸性細支氣管的擴張以及毀損，會出現(xiàn)肺實質破壞。

d.肺血管的改變—血管壁增厚，平滑肌增生.精選課件病理生理學肺部的病理改變引起了相應的生理改變，最初是活動時出現(xiàn)，后來在靜息時亦出現(xiàn)。隨著COPD的漸進發(fā)展，上述變化依次出現(xiàn)。精選課件病理生理粘液高分泌、纖毛功能障礙引起慢性咳嗽、咳痰氣流受限（主要是小氣道）導致肺過度膨脹氣體交換異常，V/Q失調肺動脈高壓形成，進展為肺心病精選課件癥狀慢性咳嗽慢性咳痰氣短或呼吸困難偶爾咳嗽或每天出現(xiàn)咳嗽經常全天咳嗽，極少是僅僅夜間咳嗽任何形式的咳痰都可能是COPD進展性的(一直惡化)持續(xù)性的(每天都出現(xiàn))用力呼吸、胸悶、憋氣、氣喘運動耐力下降在呼吸道感染時癥狀加重精選課件體征體檢---對COPD診斷價值有限，除非肺功能嚴重受限氣流受限的評估肺功能檢查：FEV1下降FEV1/FVC下降其他支氣管擴張試驗激素可逆性試驗胸部X-線檢查動脈血氣檢查a1-抗胰蛋白酶的缺乏的篩選精選課件診斷程序病史吸煙有暴露危險因素過去有哮喘，過敏癥，鼻竇炎或鼻息肉，兒童時期的呼吸道感染以及其他的呼吸系統(tǒng)疾病有COPD或其他的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史癥狀漸進發(fā)展的過程急性發(fā)作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史-是否戒煙精選課件COPD的診斷以患者的癥狀為基礎，包括以氣道的高反應性為基礎的癥狀(咳嗽、咳痰)以及一些呼吸力學的改變而引起的癥狀(有呼吸困難、喘鳴、以及胸痛)。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都會發(fā)展為COPD，一般來講，常常在患者發(fā)展為氣流受限以前多年即出現(xiàn)咳嗽、咳痰。氣道粘液的高分泌以及氣道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽，咳痰。這些癥狀可在出現(xiàn)其他的癥狀或其它的生理異常的多年以前即已存在。精選課件COPD分級分級特征分級特征:輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1≥80%的預計值有或沒有慢性癥狀(咳嗽、咳痰):中度COPDFEV1/FVC<70%30%<FEV1<80%的預計值（ⅡA：50%≤FEV1<80%的預計值ⅡB：30%%≤FEV1<50%的預計值）有或無慢性癥狀(咳嗽咳痰、呼吸困難):重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%的預計值或FEV1<50%的預計值伴有呼吸衰竭或右心衰的臨床表現(xiàn)精選課件輔助檢查氣流受限的評估肺功能檢查：FEV1下降FEV1/FVC下降精選課件輔助檢查

支氣管擴張試驗激素可逆性試驗

—

吸入激素6周-3月，F(xiàn)EV1增加200ml和較前增加155

胸部X-線檢查動脈血氣檢查

a1-抗胰蛋白酶的缺乏的篩選精選課件鑒別診斷(1)診斷疾病特征COPD在中年發(fā)作病情緩慢進展長期的吸煙史運動時出現(xiàn)呼吸困難絕大部分為不可逆性氣流受限哮喘幼年發(fā)病經常是兒童期癥狀很少從一天持續(xù)到第二天癥狀常發(fā)生在夜間或清晨過敏、鼻炎或和濕疹同時存在有哮喘家族史氣流受限大多數是可逆的精選課件鑒別診斷(2)支氣管擴張癥大量的膿痰通常與細菌感染有關聽診時粗大的濕羅音胸部的X-線以及CT檢查示支氣管擴張，支氣管壁增厚充血性心力衰竭聽診時肺底部細小的爆裂音X-線檢查示心影增大，肺部水腫肺功能檢查顯示肺的容量受限而不是氣流受限精選課件鑒別診斷(3)結核任何年齡胸部X-線檢查顯示肺部浸潤影病原學診斷結核的高發(fā)區(qū)毀損性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，非吸煙者有風濕性關節(jié)炎的病史或煙塵接觸史呼氣時CT顯示低密度區(qū)彌漫性泛細支氣管炎多為男性以及非吸煙者幾乎都有慢性鼻竇炎胸部X-線以及HRCT檢查顯示彌漫性的消極結影以及高充氣狀態(tài)相間隔精選課件COPD緩解期的治療(1)根據疾病的嚴重性進行逐級遞增治療。對患者進行健康教育（證據A）。目前所有的COPD治療方法都不能改變肺功能的長期降低，這是這種疾病的特點（證據A）。因此COPD的藥物治療是用于改善癥狀和/或減少并發(fā)癥。精選課件COPD緩解期的治療（2）對于有癥狀的患者支氣管擴張劑是中心治療藥物（證據A）。主要的氣管擴張劑包括β2-激動劑、膽堿能拮抗劑和茶堿，應用其中的一種藥物或多種藥物聯(lián)合應用（證據A）。吸入皮質激素僅用于有癥狀的COPD患者且應用糖皮質劑素后肺功能改善者，或者那些FEV1<50%預計值以及反復發(fā)作需用抗生素或口服糖皮質激素治療的患者（證據B）。精選課件COPD緩解期的治療（3）應當避免長期應用糖皮質激素治療，因為有可能出現(xiàn)副作用（證據A）。運動鍛煉對所有的COPD患者都有利，可提高活動耐力和減輕呼吸困難、疲勞的癥狀（證據A）。已證明長程氧療（每天吸氧>15小時）可明顯提高生活質量。精選課件其他藥物治療疫苗(1-2次/年，冬、秋）a1抗胰蛋白酶抑制劑（過于昂貴）抗生素（不推薦應用）痰液溶解劑（有膿痰者）抗氧化劑（減少病情惡化次數和程度）免疫調節(jié)劑（證據有限）止咳藥呼吸興奮劑（不推薦應用）麻醉劑（避免應用）其他（白三烯受體拮抗劑等）精選課件非藥物治療外科治療肺大皰切除肺減容術肺移植精選課件非藥物治療肺康復目的：減輕癥狀，改善生活質量，提高日?；顒拥捏w力和精神的參與能力，具體包括：詳細的詢問病史和認真的查體對支氣管擴張藥應用前后的肺功能進行測定評價運動能力測定呼吸急促程度和/或健康狀態(tài)的影響對肌肉萎縮（選擇性的）患者吸氣和呼氣肌以及下肢的肌力（例如股四頭肌）進行測定精選課件非藥物治療氧療

—

長程氧療（>15小時/天）可提高存活率（證據A），指征：PaO2≤7.3Kpa（55mmHg）或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；PaO2在7.3Kpa（55mmHg）和8.0Kpa（60mmHg）之間或SaO289%，且有肺過度充氣、充血性心力衰竭或紅細胞增多癥（紅細胞比積>55%）的證據。精選課件急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作需要進行藥物干預感染可能是最重要的因素吸入支氣管擴張劑(B2激動劑和/或抗膽堿能藥物)，糖皮質激素對于控制COPD的急性發(fā)作有效（權衡療效及安全性，口服強地松龍30-40mg/日10-14天是合理的如果有氣道感染的臨床征象，應使用抗生素

NIPPV可以提高血氣水平和PH值，減少死亡率，減少機械通氣和住院時間有創(chuàng)通氣的指征精選課件嚴重COPD急性加重期患者的處理評價癥狀、血氣、胸部X線的嚴重程度 給予控制性氧療，30分鐘后復查血氣 支氣管擴張劑-增加吸入劑量或頻度

-聯(lián)合使用β2激動劑和抗膽堿能藥物

-使用儲霧罐或氣體驅動的霧化器

-如果需要，考慮靜脈使用茶堿 糖皮質激素-口服或靜脈 抗生素-有細菌感染跡象時，口服或靜脈給予。 考慮機械通氣 自始至終-監(jiān)測液體平衡及營養(yǎng)狀況

-考慮給予皮下肝素

-識別并治療相關情況（如：心衰、心律失常）

-密切監(jiān)測患者狀況 精選課件無創(chuàng)機械通氣指征COPD急性加重期均可予以無創(chuàng)機械通氣治療。即使有意識障礙，甚至昏迷的COPD病人也可試用無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）。精選課件有創(chuàng)機械通氣的指征嚴重的呼吸困難，以至輔助呼吸肌參與運動及腹肌矛盾運動呼吸頻率>35次/分低氧血癥(PaO2<5.3kPa,40mmHg;或PaO2/FiO2<200)嚴重酸中毒(pH<7.25)或高碳酸血癥(PaCO2>8.0kPa,60mmHg)呼吸暫停精選課件有創(chuàng)機械通氣的指征嗜睡、神志不清心血管并發(fā)癥低血壓、休克、心衰其它并發(fā)癥酸堿平衡紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、大量胸腔積液無創(chuàng)通氣失敗精選課件減少危險因素主要觀點減少香煙，職業(yè)粉塵，以及化學物質的暴露，減少室內外的空氣污染戒煙是最有效、最經濟的手段短期香煙依賴性治療臨床勸戒、宣教支持、治療外的社會支持針對香煙于依賴治療的藥物許多職業(yè)因素可預防和控制精選課件中醫(yī)學對于COPD沒有專門的記載，但根據COPD癥狀及臨床表現(xiàn)等可納入“喘證”、“肺脹”、“肺萎”、“咳嗽”等范疇。祖國醫(yī)學認為COPD的病位主要在肺，同時可影響其它臟腑，主要還有心、脾腎及腦。精選課件中醫(yī)病因病機久病體虛感受外邪反復發(fā)作肺脾腎俱虛痰濁、水飲、瘀血交阻相互影響相互轉化氣逆壅塞肺氣脹滿不能斂降肺脹精選課件證治分類

表寒里飲：小青龍湯加減痰濁壅肺證飲郁化熱：小青龍加石膏湯痰濁夾瘀：滌痰湯加活血藥物痰熱郁肺證：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減痰熱內盛：滌痰湯加竹瀝等肝風內動：滌痰湯加鉤、藤全蝎等陽虛水泛證：真武湯合五苓散加減肺腎氣虛證:平喘固本湯合補肺湯加減正虛喘脫證：參附湯送服黑錫丹痰蒙神竅證精選課件病案一

鄧某，女48歲主訴：浮腫已半年，1周來加重入院?；颊哂?個月前感冒后，開始出現(xiàn)咳嗽，喘氣，下肢浮腫，經治療后好轉，但經常心悸，2月前癥狀加重，動則心悸氣短，下肢逐漸浮腫，心下痞滿，咳嗽，吐白痰，納差，大便一般，小便少。舌淡，苔白膩，脈細數。經西醫(yī)檢查,診斷慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，心力衰竭心功能III級。

查體：神清，雙下肺可及濕性羅音，HR120bpm，律尚齊，肝脾未觸及腫大，肝區(qū)、腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度水腫。精選課件證：心腎陽虛痰濕阻遏肺氣雍塞治：溫陽宣肺豁痰利濕方：真武湯加減藥：附子6g杭芍9g白術9g云苓12g麻黃3g

甘草9g生石膏12g生姜9g杏仁9g

白茅根30g車前子15g大棗5枚

上方服3劑后，尿量顯著增加，達1500-1900ml，下肢浮腫明顯減退，用藥5劑后僅小腿略腫，咳嗽減輕。上方中加理氣之品，厚樸6g，陳皮6g，服6劑后腫消，心率減慢，雙下肺可聞及濕性羅音，考慮還有胸悶氣短等癥狀，上方去白茅根、厚樸、車前子，加止咳降氣蘇子9g，再服5劑后，咳嗽止，僅有氣喘，心下稍痞滿，又予以厚樸麻黃湯清肺瀉熱，豁痰平喘，服藥1周后諸證均消，飲食正常，二便調。出院返家。精選課件病案二

王某男43歲近四年來每逢冬季咳嗽喘氣，痰涎壅盛，少食乏力，急躁易怒，舌淡苔黃厚膩，脈沉弦滑。精選課件證：肝熱肺郁痰熱壅盛治：清熱、化痰、降氣方：蘇子降氣湯加減藥：炒蘇子4.5g橘紅4.5g姜川樸4.5g炙白前4.5g

杏仁泥9g炒枳殼4.5g炒黃芩4.5g炒山梔