胸痛鑒別診斷和診斷流程

2023/4/41病因1.多見(jiàn)至少有30種疾病2.胸痛或胸部不適占急診20％-30％。3.急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）4.門(mén)診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患5.其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病第一頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/42流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車(chē)（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826第二頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/43臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病第三頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/44第四頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/45重要性

危及生命的胸痛

1.急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）2.肺栓塞(PE)3.急性主動(dòng)脈夾層4.氣胸第五頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/46確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征1.部位、范圍2.性質(zhì)、放散3.時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）4.誘因、加重及緩解因素5.規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)6.與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系7.既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理第六頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/47查體1.皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗2.心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音3.血管：頸靜脈怒張、脈搏4.神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

第七頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/48重要的輔助檢查1.必查：心電圖、胸片2.有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

第八頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/49重要的輔助檢驗(yàn)1.心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）2.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）3.血常規(guī)及血型4.凝血功能確定與排除

第九頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/4101.建立重點(diǎn)排除疾病組2.逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變3.考察確診條件，必要時(shí)增加檢查4.確診確定與排除

第十頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/411重要的癥狀、體征

1.胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE2.胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE4.突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層第十一頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/412重要的癥狀、體征

5.突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸6.呼吸困難：心力衰竭7.呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎8.上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病第十二頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/413心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)1.多有高血壓、心臟病史;2.疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;3.常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;4.血壓常有改變(降低或增高);5.心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。6.心電圖多有異常。

第十三頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/414心絞痛特點(diǎn)1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉?.放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。3.胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。4.持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。5.誘因：體力或情緒。6.緩解因素：休息或含服硝酸甘油。第十四頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/415典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解A.具備上述三條為典型心絞痛B.有二條為不典型心絞痛C.少于一條為非心原性胸痛第十五頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/416急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測(cè)因素1.年齡>60歲、男性、有心梗病史。2.胸痛時(shí)心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。3.有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞?yīng)密切隨訪。第十六頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/417急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無(wú)

ST抬高的心梗第十七頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/418ST段不抬高ACS的治療對(duì)策ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)1.高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)2.入院24小時(shí)以內(nèi)藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)3.入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急介入干預(yù)4.充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效病人第十八頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/419ST段抬高型ACS治療策略1.AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。2.AMI在3--6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。3.AMI在6--12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。4.AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。第十九頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/420再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療的好處1.有效2.對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低3.方便，迅速應(yīng)用4.廣泛應(yīng)用溶栓治療不足之處1.再通率為60~80%且殘留狹窄2.再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%3.再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高4.臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)5.不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)6.1~2%出血并發(fā)癥7.心肌缺血發(fā)生率高8.心源性休克效果差第二十頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/421ST段抬高型ACS的溶栓治療1.溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、<6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

>1.0mv2.應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。3.癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無(wú)條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。4.AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCA。第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/422急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在＜3ｈ時(shí)，藥物間有差異，＞3ｈ時(shí)有一定的差異。

60分 90分非溶栓對(duì)照組15%21%溶栓組

SK48%51%

APSAC60%70%ｔ-PA（3ｈ）60%74%強(qiáng)化ｔ-PA（90min）70%84%第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/4232、ST或LBBB的AMI者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率3、ST加LBBB的AMI者死亡率21%（P＜0.00001），獲益程度與ST部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/4244、獲益與溶栓開(kāi)始時(shí)間遲早有關(guān)延遲／獲益關(guān)系為非線性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無(wú)明顯關(guān)系第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/425再灌注治療策略：直接PCI好處1.更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí))2.顱內(nèi)出血少3.早期了解冠脈病理解剖和左室功能不足之處1.對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高2.治療廷遲(平均醫(yī)院-球囊時(shí)間為120分鐘)3.沒(méi)有被廣泛應(yīng)用第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/426直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、《12小時(shí)2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

》1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/427為什么AMI后需PCI1.急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療2.不完全AMI后殘余狹窄所至缺血癥狀3.溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/428AMI后PCI的分類(lèi)1.直接PCI：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及TIMI血流Ⅲ級(jí)率高。2.即刻PCI：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提倡？。3.延遲PCI：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。4.挽救PCI：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒(méi)有明顯增加，成功率高。5.易化PCI：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/429AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？1.存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！2.溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi)

-YES！3.心源性休克，36小時(shí)內(nèi)

-YES！4.沒(méi)有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi):3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。

第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/430再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI時(shí)間時(shí)間第三十頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/4312004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/432冠脈造影后的選擇第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/433肺栓塞1.癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。2.危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。3.心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。4.胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。5.血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。6.螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。7.肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/434肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評(píng)分第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/435肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高11第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/436肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/437主動(dòng)脈夾層1.70歲以上的男性占75％2.危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓3.高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/4384.查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等5.10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。6.沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層7.突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/439自發(fā)性氣胸1.胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。2.危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。3.癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很?chē)?yán)重。4.查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音5.胸片：立位可明確診斷。第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/4401.患者2.家庭醫(yī)生3.急診調(diào)度中心4.急救車(chē)救護(hù)5.醫(yī)院胸痛“快速通道”

5個(gè)關(guān)鍵部分第四十頁(yè)，共46頁(yè)。2023/4/441胸痛“快速通道”

5個(gè)關(guān)鍵部分患者：1.開(kāi)通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開(kāi)始灌注越早，再灌注獲益越大。2.癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。3.50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。