胸腔鏡在普胸外科中作用

概念

微創(chuàng)外科（Minimallyinvasivesurgery，MIS)：以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳的外科療效的一種新的外科技術(shù)第一頁(yè)，共77頁(yè)。概念

外科微創(chuàng)化一直貫穿于外科各個(gè)領(lǐng)域，也是胸心外科手術(shù)需要遵循的原則和追求的境界。電視胸腔鏡技術(shù)（Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)的出現(xiàn)，使胸心外科手術(shù)微創(chuàng)化有了新的發(fā)展，上了一個(gè)新的臺(tái)階第二頁(yè)，共77頁(yè)。兩個(gè)概念精髓手術(shù)對(duì)患者的各器官功能的損傷是微小的切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小第三頁(yè)，共77頁(yè)?；痉▌t安全性根治性微創(chuàng)性第四頁(yè)，共77頁(yè)。VATS發(fā)展歷史——國(guó)際1910年：首次將膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用于胸腔探查（Jacobeus）1930s-1940s：松解胸膜黏連1950s：胸腔積液、膿胸、血胸（歐洲）1970s-1980s：胸膜疾病、外周肺活檢（北美）1973年：將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查（Ben-Isaac）1990s：電視胸腔鏡，內(nèi)鏡器械迅速發(fā)展--新時(shí)代第五頁(yè)，共77頁(yè)。VATS發(fā)展歷史——國(guó)際1991年：自發(fā)性氣胸（Landrenau和Lewis）1993年：在美國(guó)德克薩斯州SanAntonio召開首屆世界胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會(huì)胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，幾乎擴(kuò)展到所有胸部疾病，包括某些心血管疾病肺葉切除術(shù)（Kirby）1997年：VATS冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)獲得成功第六頁(yè)，共77頁(yè)。VATS發(fā)展歷史——國(guó)內(nèi)1992年：北大人民醫(yī)院開展第一例VATS手術(shù)1994年：在北京召開了第一屆全國(guó)胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會(huì)，開展VATS手術(shù)不到100例2006年：第八屆全國(guó)胸腔鏡學(xué)術(shù)會(huì)，全國(guó)手術(shù)總例數(shù)達(dá)到萬余例，幾十家醫(yī)院開展了百例以上VATS手術(shù)江蘇省人民醫(yī)院：1997年首次開展VATS手術(shù)，目前已經(jīng)完成數(shù)千例，包括肺葉切除術(shù)、解剖性肺段切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、胸腺擴(kuò)大切除術(shù)等第七頁(yè)，共77頁(yè)。優(yōu)勢(shì)術(shù)后疼痛明顯減輕：鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量和應(yīng)用時(shí)間減少；有效地咳嗽排痰，肺部并發(fā)癥減少術(shù)后肺功能情況和活動(dòng)能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)（Nakata研究了胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開胸手術(shù)患者術(shù)后一周和二周肺功能情況，比較PaO2、SO2、FEV1和FVC等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)）第八頁(yè)，共77頁(yè)。優(yōu)勢(shì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)開胸手術(shù)（Demmy、Curtis比較胸腔鏡組和常規(guī)開胸手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前活動(dòng)能力的時(shí)間，胸腔鏡組為2.2個(gè)月，常規(guī)開胸手術(shù)組為3.6個(gè)月，兩者相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別）第九頁(yè)，共77頁(yè)。PK第十頁(yè)，共77頁(yè)。基本手術(shù)程序及器械全身麻醉（雙腔氣管插管）常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸腔鏡器械：Trucar套管，內(nèi)鏡持物鉗、剪及持針器，止血鉗，鈦夾、鎖扣夾，施夾器，電鉤等特殊器械：Endo-GIA，Endo-TA，超聲刀，結(jié)扎術(shù)等吸引器系統(tǒng)第十一頁(yè)，共77頁(yè)。麻醉全麻雙腔氣管插管：是術(shù)側(cè)肺萎陷、術(shù)野良好暴露的保證患者氣管偏細(xì)或小兒：?jiǎn)吻还芙?cè)插管，單肺通氣；單腔管氣管內(nèi)插管，患側(cè)支氣管內(nèi)置封堵器單腔管氣管內(nèi)插管：患側(cè)人工氣胸第十二頁(yè)，共77頁(yè)。體位常用體位—側(cè)臥位、上肢抬高：最常用體位。為了使肋間隙增寬，便于胸腔鏡手術(shù)操作，術(shù)中可調(diào)解手術(shù)床呈“折刀位”第十三頁(yè)，共77頁(yè)。第十四頁(yè)，共77頁(yè)。體位側(cè)臥位：肺葉、肺段手術(shù)，肺大皰斜臥位：縱隔腫瘤仰臥位：雙側(cè)肺大皰，漏斗胸側(cè)俯臥位：食管癌Semi-Fowler體位：手汗癥第十五頁(yè)，共77頁(yè)。體位消毒鋪巾按開胸手術(shù)準(zhǔn)備，備好開胸包，以便必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸醫(yī)生、鏡頭、手術(shù)器械都應(yīng)對(duì)準(zhǔn)病灶醫(yī)生、鏡頭、病變與屏幕互成一條直線第十六頁(yè)，共77頁(yè)。第十七頁(yè)，共77頁(yè)。適應(yīng)癥第十八頁(yè)，共77頁(yè)。肺及胸膜病變氣胸（血?dú)庑兀鹤园l(fā)性、繼發(fā)性、復(fù)發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)原發(fā)性/轉(zhuǎn)移性肺癌慢性阻塞性肺氣腫：肺減容術(shù)急性/亞急性膿胸乳糜胸：胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)胸膜活檢第十九頁(yè)，共77頁(yè)。食管病變賁門失弛緩癥：食管肌層切開術(shù)（Heller術(shù)）食管平滑肌瘤切除術(shù)食管囊腫切除術(shù)食管癌根治術(shù)抗返流手術(shù)食管穿孔修補(bǔ)術(shù)第二十頁(yè)，共77頁(yè)?？v隔病變胸腺瘤切除術(shù)伴有重癥肌無力的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除術(shù)后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)心包囊腫切除術(shù)第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。其他胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)：手汗癥NUSS手術(shù)：漏斗胸膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)胸椎融合術(shù)膈疝/膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。禁忌癥第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。中央型肺癌嚴(yán)重肺氣腫無順應(yīng)性肺深部的肺實(shí)質(zhì)腫塊嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖肺門淋巴結(jié)鈣化明顯外侵的惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。自發(fā)性氣胸和肺大皰第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。適應(yīng)癥首次發(fā)作的氣胸，胸腔閉式引流后48h仍有漏氣或胸部CT、X線胸正側(cè)位像發(fā)現(xiàn)有肺大皰雙側(cè)自發(fā)性氣胸血?dú)庑貜?fù)發(fā)性氣胸第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)步驟

在腋中線第六肋間做1.5cm切口，插入套管，經(jīng)套管插入胸腔鏡。肺萎陷后在胸腔鏡的引導(dǎo)下，分別在腋前線第三和腋后線第六肋間（或肩胛骨下角前緣）各做1.5cm切口，插入套管，并經(jīng)套管插入內(nèi)鏡操作器械，兩個(gè)孔的距離應(yīng)保持在10cm以上第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)步驟

胸腔鏡下全面檢查肺表面，肺大皰常位于上葉尖段和下葉背段，容易被發(fā)現(xiàn)，如果沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可經(jīng)氣管插管讓病肺充氣，尋找漏氣的肺大皰

需要仔細(xì)檢查葉間及上、下葉肺邊緣有無微小的肺大皰第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)步驟

肺大皰切除：經(jīng)一個(gè)套管插入肺抓鉗夾住大皰，經(jīng)另一個(gè)套管插入內(nèi)鏡切割縫合器，在胸腔鏡監(jiān)視下，距大皰基底0.5cm～1.0cm的正常肺組織處切除肺大皰。有時(shí)需要2～3次切割縫合才能完成大皰切除微小的肺大皰：結(jié)扎術(shù)(Ligasure)，低能量電灼第三十頁(yè)，共77頁(yè)。第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)步驟胸膜粘連固定：①胸膜機(jī)械性磨擦②無菌滑石粉胸膜固定③壁層胸膜剝脫檢查無漏氣后置管、關(guān)胸第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。肺楔形切除術(shù)第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。適應(yīng)癥周圍型肺良性腫瘤性質(zhì)未定的肺結(jié)節(jié)孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤心肺功能差，不能耐受開胸手術(shù)的T1N0M0周圍型非小細(xì)胞肺癌第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用對(duì)于位于肺周邊、經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查>1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位；<1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位，注射亞甲藍(lán)、置入導(dǎo)引鋼絲（Hookwire）第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。肺葉切除術(shù)第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。適應(yīng)癥非小細(xì)胞肺癌：周圍型（<6cm）；部分中央型（≤2cm且與葉支氣管無關(guān)）良性病變：炎性假瘤，肺錯(cuò)構(gòu)瘤，肺囊腫，結(jié)核球，肺隔離癥，硬化性血管瘤等？肺內(nèi)淋巴瘤第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。禁忌癥周圍型肺癌（腫塊直徑>6cm）?；中央型肺癌（>2cm且與葉支氣管有關(guān)）？淋巴結(jié)鈣化、與血管致密粘連肺與胸壁廣泛致密粘連不能耐受單肺通氣者第四十頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)方法手術(shù)切口

1、置鏡孔：第7或第8肋間腋中線，1.5cm

2、主操作切口：腋前線與鎖骨中線之間，4cm

上肺葉：第3或4肋間下肺葉：第5肋間右中肺葉：第4肋間

3、副操作孔：肩胛下角線，2cm第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)方法血管、支氣管、肺裂的處理肺裂完全：首先處理肺靜脈，支氣管、肺動(dòng)脈順序不限肺裂不完全：首先處理肺靜脈，再先后處理支氣管、肺動(dòng)脈，最后處理肺裂（FissurelessTechnique）

第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。肺癌手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)--2005年國(guó)際肺癌學(xué)會(huì)（IASLC）切除3組以上的肺內(nèi)或肺門淋巴結(jié)外還至少切除來源于縱隔的3組淋巴結(jié):1.右上、中葉肺癌—隆突下淋巴結(jié)和上縱隔中的至少兩組淋巴結(jié)2.右下葉肺癌—?dú)夤苤夤?、隆突下淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)（或食管旁淋巴結(jié)）3.左上葉肺癌—主動(dòng)脈弓下、隆突下和前縱隔淋巴結(jié)4.左下葉肺癌—隆突下、食管旁和下肺韌帶淋巴結(jié)第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版），2008年完全性切除1.所有切緣組織為陰性2.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃必須包括6組淋巴結(jié)，其中3組為肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門淋巴結(jié)，3組包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)3.切除的淋巴結(jié)或肺葉邊緣淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯4.最高淋巴結(jié)必須切除，鏡下陰性第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與縱隔淋巴結(jié)采樣作用仍有爭(zhēng)議美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤組（ACOSOG）（2006）：多中心前瞻性隨機(jī)研究N0或N1的NSCLC患者在肺葉切除術(shù)中接受縱隔淋巴結(jié)采樣和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，評(píng)估后者是否在生存期上優(yōu)于前者第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。MLND/MLNS?WatanabeS,AsamuraH.JThoracOncol.2009,4:652-657第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。TheAmericanCollegeofSurgeryOncologyGroup(ACOSOG)Z0030Study:N0orN1(lessthanhilar)non–smallcellcarcinomaMLNDdoesnotimprovelong-termsurvivalinpatientswithearly-stage(T1orT2,N0ornonhilarN1)NSCLC.MLNDalsodoesnotaffecttherateoflocalorregionalrecurrence.RecommendthatallpatientswithresectableNSCLCundergoMLNDbecausetheproceduredoesnotincreasemortalityormorbidity.Darling

GE.JThoracCardiovascSurg.2011,141:662-670第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。全鏡下肺葉切除的安全性McKenna（2005）:圍手術(shù)期死亡率為0.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.3%，均低于文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)開胸手術(shù)的發(fā)生率Ohtsuka等（2004）：胸腔鏡手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9%，遠(yuǎn)低于常規(guī)開胸手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥50%的發(fā)生率第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。全鏡下肺葉切除的可靠性何健行等（2006）：胸腔鏡手術(shù)平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)13.41個(gè)，與常規(guī)切口開胸清掃淋巴結(jié)數(shù)對(duì)比，差異無顯著性

Roviaro等、Solaini等（2004）：VATS+淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率、總生存期及局部復(fù)發(fā)情況與常規(guī)開胸組無顯著差異Demmy等（2004）：VATS能改善老年患者及高?；颊叱鲈汉蟮纳婺芰Φ谖迨?yè)，共77頁(yè)。McKenna—

Inexperiencedcenters,>50%lobectomiescouldbeVATS,includingcomplexprocedures,suchassegmentectomyandsleevelobectomy,withacceptablemorbidity,mortalityandashortlengthofstay.第五十一頁(yè)，共77頁(yè)?？v隔腫瘤切除術(shù)第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。適應(yīng)癥絕大多數(shù)后縱隔為良性、可以經(jīng)VATS切除，尤其圓形、卵圓形腫瘤，直徑＜5.0cm囊性中縱隔腫瘤（包括氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫）是VATS手術(shù)很好的適應(yīng)癥大部分前縱隔腫瘤為良性，可經(jīng)VATS切除；惡性腫瘤如果只侵及心包及肺葉、且范圍不大，可以行VATS手術(shù)第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。

第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。食管癌根治術(shù)第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。食管癌常用手術(shù)方式開胸手術(shù)經(jīng)膈裂孔食管切除術(shù)內(nèi)鏡下食管粘膜切除縱隔鏡手術(shù)胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。優(yōu)勢(shì)VATS食管癌手術(shù)開胸食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大出血多創(chuàng)傷小心肺干擾輕第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。適應(yīng)癥未侵犯食管全層的早期食管癌腫瘤已侵犯食管全層，但影像學(xué)檢查腫瘤無明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腫瘤小于5cm第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。禁忌癥同常規(guī)開胸手術(shù)胸腔廣泛致密粘連術(shù)側(cè)單肺隔離困難第六十頁(yè)，共77頁(yè)。目前腔鏡手術(shù)的方式胸腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合+頸部吻合（McKeown）

中、上段食管癌胸腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合+胸內(nèi)吻合（IvorLewis）

中、下段食管癌

第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)胸部體位左側(cè)側(cè)俯臥位采用人工二氧化碳?xì)庑兀?-10mmHg）第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。

胸部4個(gè)小切口：腋中后線6th1厘米--胸腔鏡肩胛下角下偏前6th0.5厘米肩胛下角下偏前9th1厘米腋中后線3、4th0.5厘米第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。腹部切口第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。游離頸部食管，放置吻合器釘砧，腹部5厘米小切口，制作管狀胃第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。

將胃從食管床路徑上提至頸部頸部將管胃從食管床拖出腹腔鏡觀察管胃有無張力及扭轉(zhuǎn)第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。消化道重建的路徑前縱隔（胸骨后）不易扭轉(zhuǎn)血供差食管床放療好后縱隔（食管床）血供好易扭轉(zhuǎn)第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。手工吻合器械吻合食管胃頸部吻合第六十