咳嗽咳痰咯血

咳嗽咳痰咯血第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽是一種反射性防御動作，把呼吸道異物、分泌物排出體外。頻繁咳嗽則為病理現(xiàn)象—

感染擴(kuò)散、出血、氣胸等。

借助咳嗽把呼吸道內(nèi)病理性分泌物、病原體、塵埃等混合物（痰）排出現(xiàn)象。

咳嗽、咳痰【概述】2

咳嗽（cough）1咳痰(expectoration)第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四【發(fā)生機(jī)制】

咳嗽：來源于耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜的感覺刺激→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽、將呼吸道內(nèi)分泌物排出。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四咳痰：呼吸道炎癥→粘膜充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加漿液滲出、腺體及杯狀細(xì)胞粘液分泌增多→與炎癥細(xì)胞、塵埃、壞死組織一起→咳嗽排出→可能查到病原體第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

感染（細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲）腫瘤，支氣管擴(kuò)張，出血，異物或理、化（NH4、吸煙）刺激、過敏因素作用于呼吸道。

受刺激形成反射性咳嗽(炎癥、氣胸、腫瘤或胸穿等)【病因】

1.呼吸道疾病2.胸膜病變第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四3.心血管疾病

左心功能不全（肺淤血，肺水腫）漿液、血液滲出或肺栓塞時引起咳嗽4.中樞神經(jīng)因素

可抑制或隨意咳嗽

(皮膚受冷、腦炎、腦膜炎)【病因】

5.其他因素所致慢性咳嗽第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1.咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽無痰或少痰（咽喉炎、喉癌、氣管支氣管異物，胸膜炎等）濕性咳嗽伴有痰液（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、空洞肺結(jié)核等）

【臨床表現(xiàn)】第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四【臨床表現(xiàn)】2．咳嗽時間與規(guī)律突發(fā)性咳：吸入剌激氣體、壓迫氣管支氣管分叉處、或異物發(fā)作性咳嗽：百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核長期慢咳：慢支、支氣擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核等夜間咳嗽（左心衰、慢支、肺結(jié)核），可能與肺淤血、迷走神經(jīng)興奮性↑有關(guān)第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四【臨床表現(xiàn)】3．咳嗽的音色（指咳嗽聲音特點(diǎn)）金屬音：氣管受壓（縱隔腫瘤、支氣管肺癌等）雞鳴樣：連續(xù)陣發(fā)劇咳伴高吸氣回聲（百日咳，氣管受壓等）嘶啞性：聲帶炎癥、腫瘤、壓迫喉返神經(jīng)低微無聲：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹或極度衰竭者第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四4．痰液性質(zhì)粘液性：急性支氣管炎、哮喘、大葉性肺炎等漿液性：肺水腫膿性：化膿性感染（支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）痰多靜置分三層：上層——泡沫中層——漿液或漿液膿性下層——壞死組織血性：損毛細(xì)血管或血液滲入肺泡【臨床表現(xiàn)】第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四5．痰量一般每口痰約1～2ml

＜10ml/天為無痰（－）

10～50ml/天少量咳痰（+）

50～100ml/天中等量咳痰（++）＞100ml/天大量痰（+++）痰量增多見于肺膿腫、支擴(kuò)、慢性肺結(jié)核

、肺泡癌等【臨床表現(xiàn)】第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四6．氣味、顏色惡臭味痰：厭氧菌感染黃色痰：呼吸道感染綠色痰：銅綠假單胞菌感染白粘絲痰：真菌感染紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺Ca）鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎

粉紅色泡沫痰：肺水腫大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物：包蟲病【臨床表現(xiàn)】第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1.發(fā)熱：呼吸道感染、肺結(jié)核等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸等3.呼吸困難：呼吸道梗阻、肺結(jié)核、肺瘀血、水腫、氣胸或胸腔積液等4.大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫5.咯血:肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、二窄6.哮鳴音：哮喘、喘息性慢支、氣管異物等7.杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫【伴隨癥狀】第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

[問診要點(diǎn)]

1.發(fā)病年齡，咳嗽時間長短等2.咳嗽程度、音色等3.咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病例分析：

患者，男性，55歲，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛，呈持續(xù)性鈍痛。近半月癥狀加重，發(fā)熱，咳嗽呈金屬聲調(diào)，多痰，50ml/天，黃白色，時有少許痰中帶血。吸煙30年，20支/天分析：咳嗽、咳痰3個月（時間）金屬聲調(diào)性咳嗽（音色）咯痰50ml/天（量）黃白色，時有血痰（性狀）發(fā)熱、胸痛（伴隨癥狀）特點(diǎn)：患者年齡大，吸煙30年，咳嗽、咳痰3月，結(jié)合咳嗽音色、痰性狀及伴隨癥狀.初步診斷：1.支氣管肺癌2.肺炎第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四咯血（hemoptysis）

喉及喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口咯出，大量咯血從鼻涌出，可窒息死亡。下列情況不屬咯血：

1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2．上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出者【概述】第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四咯血嘔血基本病因支擴(kuò)，Tb，肺炎，肺癌，心臟病等消化性潰瘍，急性胃粘膜病變，肝硬化，胃癌等出血癥狀喉癢，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血物及性狀鮮紅，混有泡沫與痰液，呈堿性棕黑或暗紅（鮮血），混食物殘?jiān)?，呈酸性出血后情況有血絲痰，無黑便（除非將血咽下）無痰，柏油便數(shù)天咯血與嘔血的鑒別

第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1.支氣管及肺部疾病支氣管：支擴(kuò)、支氣管結(jié)核、慢支、支氣管肺癌等肺部疾?。褐饕蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等，還有肺淤血、肺梗塞等機(jī)制：病變損傷支氣管粘膜毛細(xì)血管，或使其通透性↑，RBC外滲病變部位小血管壁被侵蝕破潰、出血【病因及發(fā)病機(jī)制】第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2.心血管疾病風(fēng)心二窄、先天心肺A高壓、原發(fā)性肺A高壓、肺栓塞、肺血管炎等機(jī)制：肺淤血、肺水腫，血液滲至肺泡內(nèi)或支氣管粘膜下靜脈曲張、破裂

【病因及發(fā)病機(jī)制】第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四3.其他血液病：白血病，血小板減少性紫癜，血友病，再障等急性傳染?。恒^端螺旋體病，流行性出血熱風(fēng)濕性疾病：SLE、Wegener肉芽腫氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等【病因及發(fā)病機(jī)制】第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1、年齡青壯年：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等>40歲長期吸煙：肺癌兒童慢性咳嗽伴咯血、貧血：特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥【臨床表現(xiàn)】第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2、咯血量的估計(jì)：少量：每日咯血量＜100ml中量：每日咯血量100～500ml大量：每日咯血量＞500ml，

或一次咯血＞100ml

第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四小量咯血:慢性支氣管炎、支原體肺炎支氣管肺癌大咯血:空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四3、顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫鐵銹色：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣：克雷伯菌肺炎粉紅色泡沫談：左心衰暗紅色：二尖瓣狹窄粘稠暗紅色：肺栓塞第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四【伴隨癥狀】

伴發(fā)熱、胸痛：肺Tb、肺炎、肺膿腫、鉤體病或肺梗死等；伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎；伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫等；伴黃疸：鉤體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞;皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱、鉤體病等；伴杵狀指：支擴(kuò)、支氣管癌、肺膿腫等。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1．確定是否咯血咯血或嘔血？（從病史、體征、出血方式及性狀等方面進(jìn)行鑒別）【問診要點(diǎn)】第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四【問診要點(diǎn)】2.注意發(fā)病年齡、咯血量、顏色和性狀

青年：Tb、支擴(kuò)、二窄；老年：癌大量：肺Tb空洞；痰中血—肺癌鮮紅：Tb、支擴(kuò)；鐵銹色：肺炎球菌；磚紅膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎；暗紅：二窄、肺栓塞；粉紅泡沫漿液性：左心衰第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

有發(fā)熱、胸痛、咳嗽，應(yīng)考慮肺炎、Tb、肺膿腫。伴嗆咳、杵狀指應(yīng)考慮肺癌。皮膚粘膜出血要考慮血液病、風(fēng)濕病、出血熱、鉤體病。3.伴隨癥狀第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四【診斷要點(diǎn)】4.結(jié)合病史問診肺Tb接觸史、吸煙史、過敏史、塵粉作業(yè)及月經(jīng)史。如寄生蟲病所