危重癥兒童的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

危重癥兒童的腸內(nèi)營養(yǎng)治療第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三01.兒童機(jī)體的能量需要02.兒童營養(yǎng)支持的選擇03.腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施04.討論第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三01.兒童機(jī)體的能量需求第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三㈠基礎(chǔ)代謝所需小兒體表面積大，代謝旺盛，故基礎(chǔ)代謝較成人相對高，約占總能量的５０％～６０％。﹤1歲：55Kcal/Kg/d

1歲時(shí)：50Kcal/Kg/d

7歲時(shí)：44Kcal/Kg/d

12歲時(shí)：30Kcal/Kg/d

在清醒、安靜、空腹?fàn)顟B(tài)下，處于20～25℃環(huán)境中人體維持基本生理活動（包括體溫、呼吸、循環(huán)、肌張力、腺體活動）所需的最低能量。

第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三㈡生長發(fā)育所需＜６個(gè)月：４０～５０Kcal/Kg/d６～１２個(gè)月：１５～２０Kcal/Kg/d＞1歲：５Kcal/Kg/d青春前期又增高為小兒所特有，與生長速度呈正比。能量不足，可使生長發(fā)育緩慢或停止。１歲以內(nèi)生長最快，需要量最多。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三㈢食物的特殊動力作用攝取和吸收利用食物時(shí)，可使機(jī)體的代謝增加超過基礎(chǔ)代謝率。

三種營養(yǎng)素的SDA以蛋白質(zhì)最高嬰兒ＳＤＡ約占總能量的７～８％

混合食物的年長兒則約占5%30%4%6%第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三㈣活動所需

此項(xiàng)能量所需與下列因素有關(guān)身體大小活動類別，強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間﹤１歲活動少約需１５～２０Kcal/Kg

１２～１３歲約需３０Kcal/Kg第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三㈤排泄損失能量

食物不能完全消化吸收，殘余部分排出體外，代謝產(chǎn)物也需從體內(nèi)排出。

正常攝取混合食物的兒童，這部分能量損失不超過總能量的１０％。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三

?年齡越小，相對總熱量需要越大＜１歲１１０Kcal/Kg/d

每３歲減去１０Kcal/Kg１５歲時(shí)約６０Kcal/Kg/d

?總熱卡不足可以導(dǎo)致小兒消瘦、營養(yǎng)不良總熱卡過多可致肥胖。總結(jié)第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三02.兒童營養(yǎng)支持的選擇第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三兒童營養(yǎng)狀態(tài)特征體重小生長代謝快液體需要量大身體結(jié)構(gòu)比例與成人不同體內(nèi)熱量儲備少器官發(fā)育不成熟的耐受性差對營養(yǎng)物質(zhì)缺乏第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三MODS(多器官功能障礙綜合征)SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)危重癥患兒(敗血癥，嚴(yán)重感染、胰腺炎、腹部大手術(shù)、腫瘤、燒傷等)危重癥患兒面臨營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)龔四堂.實(shí)用兒科臨床雜志.2007;2(7):484-486曾其毅.中國小兒急救醫(yī)學(xué).2006;13(2):97-99腸道菌群失調(diào)內(nèi)毒素入血腸道及全身免疫功能下降腸道黏膜受損，功能障礙應(yīng)激反應(yīng)高代謝狀態(tài)腸道供血不足負(fù)氮平衡死亡營養(yǎng)支持第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)不良低體重正常體重住院患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)生率24%低體重(<90%),14%營養(yǎng)不良(<85%)Anthropometry&diagnosesin623consecutivechildren@hospitaladmission,UnivofMunich.Pawelleketal,ClinNutr.2008;27:72-6.第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)

消化道激素

營養(yǎng)素 胃腸分泌

腸粘膜生長腸外營養(yǎng)

消化道激素

營養(yǎng)素胃腸分泌

腸粘膜萎縮（—）（—）？營養(yǎng)支持的選擇第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三胃腸道功能良好 欠佳 差胃腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)

完全 部分 完全

經(jīng)口進(jìn)食 短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況 且具有適當(dāng)?shù)? 能 不能 外周靜脈通路

能 不能口服喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng)

(強(qiáng)化飲食) (要素飲食) 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑營養(yǎng)支持的選擇第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的選擇多國指南推薦：PICU患兒營養(yǎng)支持治療的首選方式是腸內(nèi)營養(yǎng)如果腸道有功能，就應(yīng)給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)(A級推薦)。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》當(dāng)需要特殊營養(yǎng)支持時(shí)，通常應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)(B級推薦)。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)成人及兒童患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢保持腸黏膜屏障和功能的完整性，降低細(xì)菌移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少，改善生存率；縮短住院時(shí)間，減輕患兒負(fù)擔(dān)；中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr.2002:26(1s).第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三在入ICU后24-48小時(shí)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)營養(yǎng)RobertG.Martindale,StephenA.McClave,VincentW.Vanek,et.al.CritCareMed.2009;37(5):1-30.指南推薦：ICU患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持治療SCCM/ASPEN指南爭議？？第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三ChiarelliA,EnziG,CasadeiA,etal.AmJClinNutr1990;51:1035–1039盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早取得臨床獲益80%70%60%50%40%30%20%20%10%0%住院時(shí)間感染率100908070605040302010070%69.230%89.0(天)延遲營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)57.1%22.2%P≤0.05早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三足量給予腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取最大臨床獲益25%可避免血行感染(內(nèi)科ICU患者)

50%可保持腸道完整性(骨髓移植患者)64%可避免感染(燒傷患者)100%可避免能量不足營養(yǎng)支持要達(dá)到能量目標(biāo)的多大比例才能使患者獲益？RubinsonL,etal.CritCareMed.2004;32(2):350-7.SaxHC,etal.AmJSurg.1996;171(6):587-90.ZieglerTR,etal.ArchSurg.1988;123(11):1313-9.VilletS,etal.ClinNutr.2005;24(4):502-9.第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三03.腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施----2010中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三01.營養(yǎng)評估02.EN適應(yīng)癥與禁忌癥03.應(yīng)用途徑與方法04.EN并發(fā)癥及監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)治療05.能量及營養(yǎng)素的計(jì)算第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三分級年齡別體重年齡別身高身高別體重正常90-110＞95＞90輕度營養(yǎng)不良75-8990-9480-90中度營養(yǎng)不良60-7485-8970-79重度營養(yǎng)不良＜60＜85＜70三種評價(jià)指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)（中位數(shù)百分比）**:Nutritionclevaluationandtreatment.Peditricnutritionhandbook.6thedition.AmericanAcademyofPediatrics,USA.2009.P615-622身高別體重、年齡別身高、年齡別體重01.營養(yǎng)評估第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養(yǎng)評估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，及實(shí)驗(yàn)室檢查。住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市“0-18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”**中華兒科雜志2009,47（7）：490群體兒童（尤其5歲以下）為了進(jìn)行國際比較，也可采用2006年“WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”推薦意見：第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三國際上常見的兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分PNYS兒科主觀全面營養(yǎng)評價(jià)SGNA兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分PYMS兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具STAMP營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具STRONGkid國際上尚無公認(rèn)并推廣使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具；第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三

兒科營養(yǎng)不良評估篩選工具STAMP評分內(nèi)容（共9分）評分結(jié)果臨床診斷營養(yǎng)攝入人體測量指標(biāo)評分等級肯定存在營養(yǎng)不良指征（3分）無攝入（3分）>3個(gè)百分位數(shù)欄或體重<第2百分位數(shù)（3分）高度風(fēng)險(xiǎn)（>=4分）可能存在營養(yǎng)不良指標(biāo)（2分）最近減少（2分）>2個(gè)百分?jǐn)?shù)欄（1分）中度風(fēng)險(xiǎn)（2-3分）無營養(yǎng)不良指征（0分）無變化/良好（0分）相似的百分位數(shù)（0分）低度風(fēng)險(xiǎn)（0-1分）第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三◆主觀臨床評價(jià)：1分皮下脂肪和/或肌肉的減少和/或瘦削的臉◆高風(fēng)險(xiǎn)疾病（共23種）2分◆營養(yǎng)的攝取與丟失1分存在以下之一：最近幾天大便≥5次/天或嘔吐>3次/天入院前幾天主動攝食減少飲食上入院前已有進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的建議因?yàn)樘弁慈狈ψ銐虻臄z入◆體重減輕/體重增長過緩：1分在近幾周/月內(nèi)是否存在體重減輕1歲內(nèi)兒童存在體重增長過緩第一次評估在入院48小時(shí)之內(nèi)完成第1）、2）條由兒科醫(yī)生評定第3）、4）條與患兒父母或照顧者商量后評定營養(yǎng)不良及發(fā)育不良篩查工具（STONGkid）第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三STONGkid的23種營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)疾?。荷窠?jīng)性厭食燒傷支氣管肺發(fā)育不良（最大不超過2歲）乳糜瀉囊性纖維化未成熟兒或早產(chǎn)兒（糾正年齡小于6月）慢性心臟疾病AIDS炎癥性腸病腫瘤慢性肝臟疾病慢性腎臟疾病胰腺炎短腸綜合征肌肉疾病代謝性疾病外傷心理障礙/精神發(fā)育落后擇期大手術(shù)慢性腹瀉消化道畸形多種食物過敏/不耐受吞咽困難第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三◆評分結(jié)果及處理：0分：低風(fēng)險(xiǎn)?

無營養(yǎng)干預(yù)的必要，定期稱體重1次/周，1周后重新風(fēng)險(xiǎn)評估1-3分：中等風(fēng)險(xiǎn)?

通知醫(yī)生進(jìn)行全面診斷?

飲食上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)?2次/周稱體重，1周后復(fù)評4-5分：高風(fēng)險(xiǎn)?

通知醫(yī)生和營養(yǎng)師進(jìn)行全面的診斷?

個(gè)體化的營養(yǎng)建議和隨訪?

開始小口喂養(yǎng)直至進(jìn)一步的診斷第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三02.EN適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)3-7d經(jīng)口攝食能力降低①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等②解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足①能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷等②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)性厭食等吸收障礙或代謝異常①吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、IBD等②代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等③其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三禁忌證(B)完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機(jī)會性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三腸道有功能，就應(yīng)予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3-7天應(yīng)開始EN（C）推薦意見：第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三03.應(yīng)用途徑與方法口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（＜4-6周）且無吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒空腸造口需長期EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔14小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)2024小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管后應(yīng)常規(guī)回抽，測定回抽液pH值，必要時(shí)通過攝片以確定位置；(D)。如果管飼長達(dá)2—3個(gè)月，可考慮胃造口；(B)。推薦意見：第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方?制劑的選擇第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三幼兒和兒童多聚配方（完整營養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養(yǎng)素組成）第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí)，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動（B）推薦意見：第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三04.EN并發(fā)癥及監(jiān)測技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥（1）喂養(yǎng)有困難患兒開始EN時(shí),從10-20ml/kg.d的速度開始，以10-20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)和并發(fā)癥（B）推薦意見：第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥可

能

病

因腹瀉灌注速度過快、使用高滲溶液配方、在配方中加入了具高滲能力的藥物、胃管移位進(jìn)入小腸、胃排空功能紊亂、對液體膳食不耐受、血清白蛋白過低、膳食纖維攝入減少、大便干結(jié)或大便過稀嘔吐灌注速度過快、胃排空延遲、胃排空功能紊亂、胃食管返流、導(dǎo)管置于胃與食管連接處之上便秘膳食纖維攝入不足、液體攝入不足、生理功能障礙脫水濃縮配方、液體攝入不足、液體丟失增加喂養(yǎng)管阻塞不及時(shí)沖洗喂養(yǎng)管呼吸困難和缺氧有呼吸困難的患兒管飼速度過快，造成胃過度膨脹吸入性肺炎輸注速度過快，輸注時(shí)未采用半臥位第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三ASPEN針對危重患兒的營養(yǎng)支持指南05.能量及主要營養(yǎng)素的計(jì)算爭議第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三兒童營養(yǎng)素推薦攝入量(RNIs)蛋白質(zhì)(g)能量(Kcal)維生素C(mg)維生素B1(mg)維生素B2(mg)鈣(mg)鐵(mg)鋅(mg)4歲301300(男)1250(女)701.20.780012127歲401700(男)1550女)801.20.98001213.511-14歲60-752400(男)2200(女)901.21.2100016(男)18(女)18(男)15(女)成人65(男)55(女)2600(男)2100(女)1001.4(男)1.3(女)1.4(男)1.2(女)80015(男)20(女)15(男)11.5(女)方法一《2013中國居民膳食參考攝入量》第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三年齡熱量(千卡/公斤體重/天)蛋白質(zhì)(克/公斤體重/天)脂肪(克/公斤體重/天)碳水化合物(克/公斤體重/天)0-1月110-1203-43-514-171-12月100-1102.5-33-414-161–