雙肺多發(fā)囊腔結節(jié)影

雙肺多發(fā)囊腔結節(jié)影第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四臨床資料男，39歲，家具經(jīng)銷商，以“間斷咳嗽、咳痰、胸悶3月”為主訴于2014.2.8入院；3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，伴胸悶、盜汗，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、喘息、胸痛、咯血等癥狀，就診于湖北省某醫(yī)院，胸部CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎，未做處理；第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1月前就診于我院，門診行纖維支氣管鏡檢查，細胞病理：未見腫瘤細胞；常規(guī)肺功能+氣道反應性測定示中度阻塞性肺通氣功能障礙、小氣道功能重度減低、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷“慢阻肺”，給予信必可都寶160/4.5ug每日兩次吸入，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四門診診斷：

1.慢性阻塞性肺疾病?2.支氣管哮喘？

3.間質(zhì)性肺疾??？8月來體重下降10千克；吸煙指數(shù)：20x5年.支；第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

T.36.5℃P.93次/分

R.23次/分Bp.130/80mmHg

神志清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕羅音。心率93次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無杵狀指（趾）。雙下肢無水腫。第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四血常規(guī)：WBC7.65×109/LN%0.65E%0.03HBC161g/LPLT286×109/L。肝、腎功能、電解質(zhì)、ESR、CRP正常；ANA、ENA、ANCA、風濕三項均陰性；乙肝、HCV、HIV、TP均陰性；血氣分析：PH7.44PaO281mmHgPaCO239mmHgSaO296%(未吸氧)；ENO：33.4ppb。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四肺功能FEV12.42LFEV1%64.8%FEV1/FVC57.2%乙酰甲膽堿激發(fā)試驗：FEV1下降21%沙丁胺醇舒張試驗：

FEV1改善32.9%第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2014-02-08第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四胸部HRCT（2014.02.09）第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四胸部HRCT特點多發(fā)結節(jié)；多發(fā)囊腔；間質(zhì)性改變；上、中肺野分布為主；第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷A肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（ＰLCH）？B結節(jié)病？C肺淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）？D普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）？E肺結核？第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2014.03.01胸腔鏡開胸肺活檢第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理報告胸腔鏡肺活檢：支氣管粘膜慢性炎，部分區(qū)域肺泡腔擴張，腔內(nèi)可見漿液性滲出物及紅細胞，部分區(qū)域肺組織實變，可見langerhas細胞片狀增生，伴嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、少量中性粒細胞浸潤，呈肉芽腫性炎改變，局灶嗜酸性膿腫形成，免疫組化及組織形態(tài)，符合肺郎格漢斯細胞組織細胞增生癥。第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理會診：（2014.3.17，北京協(xié)和醫(yī)院）：（右上肺）

符合肺郎格漢斯細胞組織細胞增生癥。第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四最終診斷：肺郎格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四文獻復習朗格漢斯細胞組織細胞增多癥（Langerhans’cellhistiocytosis，LCH）大量朗格漢斯細胞增生、浸潤和肉芽腫形成，導致器官功能障礙為特征的一組疾病。單器官受累：多見于成人，預后較好；多系統(tǒng)受累：好發(fā)于兒童，預后較差；第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四成人朗格漢斯細胞組織細胞增多癥單器官受累-肺（占肺臟受累的85%）-骨骼-皮膚-垂體-淋巴結-其它部位：甲狀腺、肝臟、脾臟、腦多系統(tǒng)受累-多器官疾病伴肺部受累（占肺臟受累的15%）-多器官疾病不肺部受累-多器官組織細胞疾病第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四PLCH流行病學發(fā)病率約4/百萬，男性略多于女性；累及各年齡段人群；1941年Farber發(fā)現(xiàn)：嗜酸性肉芽腫、勒-雪病、韓-雪-柯?。?953年Lichtenstein命名為組織細胞增生癥X；1987年國際組織細胞協(xié)會命名為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四PLCH病因PLCH的發(fā)病與煙草暴露密切相關，多數(shù)（90%-100%）的PLCH患者都有吸煙史；目前沒有證據(jù)表明職業(yè)或地理因素與PLCH發(fā)病有關；第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四PLCH發(fā)病機制蛙皮素假說（bombesinhypothesis）認為蛙皮素樣肽類生成的增加對PLCH發(fā)病起作用。蛙皮素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在吸煙者的肺臟中生成增加。蛙皮素樣肽類對單核細胞有化學趨化作用，促使上皮細胞和成纖維細胞有絲分裂，刺激細胞因子分泌。蛙皮素多肽激活肺泡巨噬細胞，釋放細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）或其它介質(zhì)，可能會增強朗格漢斯細胞的募集和活化。同時蛙皮素多肽還能刺激成纖維細胞的增殖，促進肺纖維化的形成。第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四PLCH可能與惡性腫瘤有關：淋巴瘤（包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）均報道與PLCH有關；病毒感染：EB病毒、乳頭狀瘤病毒等；第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

PLCH的臨床表現(xiàn)存在很大的差異；1/4的患者沒有呼吸道癥狀，因而容易漏診；最常見的是干咳和活動后呼吸困難；1/3的患者伴有全身癥狀，如消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗和食欲減退；10%的患者胸膜下囊腔破裂導致自發(fā)性氣胸，可以是首發(fā)癥狀；約1/5的患者出現(xiàn)胸痛；第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四咯血少見，僅見于5%的PLCH患者，大多數(shù)并非由PLCH引起，提示可能合并肺真菌球或肺癌。5%-15%的患者因為朗格漢斯細胞累及其他器官或系統(tǒng)，從而出現(xiàn)相應的癥狀，如累及肝或脾，可能出現(xiàn)腹部不適；累及表淺淋巴結，相應淋巴結腫大；累及下丘腦，可能出現(xiàn)煩渴、尿崩。體格檢查肺臟多無異常發(fā)現(xiàn)，杵狀指少見。終末期患者可見肺動脈高壓和肺心病的體征。第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查

胸部正位片PLCH表現(xiàn)為雙肺邊界不清的微結節(jié)或網(wǎng)結節(jié)浸潤，以上、中肺為著，肋膈角通常不受累；囊狀改變是疾病特征性的改變，可以與結節(jié)同時存在；第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

胸部HRCT

具有特征性表現(xiàn)和分布特點

早期病變以小葉中心性結節(jié)為主，直徑約1-5mm，結節(jié)邊緣不規(guī)則，呈星芒狀；囊腔改變是相對較晚的病變，囊壁厚薄不規(guī)則、大小不一（5-10mm），呈彌漫性分布，以中上肺野為著，下肺尤其肋膈角罕見受累；PLCH患者肺部病變呈現(xiàn)從結節(jié)到囊性結節(jié)、厚壁囊腔、再到薄壁囊腔的變化規(guī)律；晚期出現(xiàn)纖維化和蜂窩肺；第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四PLCH胸部HRCT表現(xiàn)A小葉中央型、星芒狀結節(jié)；B直徑大小不等、壁厚薄不一囊腔樣改變；C病變上、中肺野為主，肋膈角罕見受累；D纖維化改變；E以上均正確；第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四肺功能一氧化碳彌散量（DLCO）下降見于60%～90%的患者；肺活量（VC）和肺總量（TLC）降低；殘氣量（RV）與TLC比值增高；20%～30%的患者有氣流受限，第1秒用力呼氣容積（FEV1）與肺活量（VC）的比值降低；10%～15%的患者靜息肺功能正常；第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗支氣管鏡下氣管、支氣管無異常表現(xiàn)，或粘膜呈現(xiàn)與吸煙相關的非特異性改變。粘膜活檢對診斷沒有幫助，但有益于排除其他診斷。由于肺臟病變呈灶狀分布，經(jīng)支氣管透壁肺活檢（TBLB）診斷率較低（10%～40%），而且PLCH肺臟呈囊腔病變，增加了并發(fā)氣胸的風險；支氣管肺泡灌洗液（BALF）細胞分析有助于診斷：BALF中CD1a（OKT6）陽性的朗格漢斯細胞>5%（正常<1%），結合胸部影像可以提示PLCH的診斷，但敏感性較低（25%～50%）；BALF有助于鑒別結節(jié)病、過敏性肺炎、肺結核、肺癌和肺泡出血等彌漫性肺疾病；第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四肺活檢外科肺活檢取得的肺組織確切，具有較高的診斷價值；外科肺活檢是疾病診斷的金標準；有一定的創(chuàng)傷性；如果掌握典型的影像學改變（HRCT），可以做出臨床診斷，避免外科肺活檢；第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理表現(xiàn)

PLCH肺臟大體標本表現(xiàn)雙肺散在結節(jié)伴囊腔樣改變；也可見支氣管內(nèi)腫塊，單結節(jié)病變罕見；結節(jié)的形狀不規(guī)則，邊緣呈星狀；雙上、中肺葉受累顯著，肺底部通常不受累；終末期為纖維化和囊腔改變，呈蜂窩肺；第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四低倍鏡下，相對正常的肺組織中散在以細支氣管為中心的星狀間質(zhì)性結節(jié)是PLCH的主要組織病理學特征；病變時相不均一，結節(jié)、囊腔和纖維斑痕同時存在。多數(shù)病例可見直徑為1mm~5mm結節(jié)；結節(jié)包含著混合的細胞群，有不同數(shù)量的朗格漢斯細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、成纖維細胞和胞漿含有煙塵顆粒的巨噬細胞；隨著疾病進展，結節(jié)逐漸減少，囊腔逐漸增多，終末期朗格漢斯減少或消失，可見間質(zhì)纖維化和小囊腔形成；肺氣腫較常見；胸部影像中的結節(jié)影對應的組織病理改變?yōu)樾菭铋g質(zhì)性結節(jié)，囊腔影為擴張的細支氣管；

第40頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四診斷

中青年吸煙者；胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺彌漫的結節(jié)和囊腔影，以上、中肺野為著，不累及肋膈角；結合BALF中CD1a陽性的朗格漢斯細胞大于5%，可以臨床診斷為PLCH；臨床不能明確診斷的病例，通常需要外科肺活檢；第41頁，共42頁，2023