危及生命的腹痛的急診鑒別與處理(20100726新職工培訓(xùn))課件

危及生命的腹痛

的急診鑒別與處理急性腹痛的處理原則

盡快進行全面深入的問診、體格檢查和必要的實驗室檢查和影像學(xué)檢查，迅速作出基本判斷、擬出初步診斷、制定治療方案。在診斷明確時，除盡早采取手術(shù)、藥物治療外，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕患者的癥狀。在診斷難以明確時應(yīng)積極對癥治療、密切觀察病情的變化，盡早建立靜脈通路以糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡、抗感染治療，患者有休克時應(yīng)當(dāng)迅速采取抗休克治療措施，切忌使用鎮(zhèn)痛劑，以避免掩蓋癥狀和病情的演變。如果在觀察中發(fā)現(xiàn)有可疑活動性出血、腹膜炎、保守治療無好轉(zhuǎn)反而加重時，應(yīng)積極剖腹探查。

病例A納差、全腹不適的老婦轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)入留觀室第3日病情惡化、生命體征不穩(wěn)定（休克、昏迷等）?？剐菘?、抗感染、呼吸機面罩輔助通氣等搶救。第4日宣告臨床死亡。死亡診斷：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血癥，腦梗塞。在第1日進入留觀室當(dāng)時床位醫(yī)生查體“…腹軟，全腹無明顯壓痛…”；36小時后外科醫(yī)生會診“…目前無外科指征…”；30分鐘后外科醫(yī)生隨訪“…囑予以腹部B超（檢查）…”；再20分鐘后“…B超示腹腔積氣…”。注意：老年人急性腹痛易被誤判生命體征與陽性體征常與其不正常程度表現(xiàn)不一致。疼痛可能不嚴(yán)重，發(fā)熱不顯著，腹膜炎征象減弱或不出現(xiàn)。白細(xì)胞計數(shù)不敏感：必須立即手術(shù)治療者中、白細(xì)胞計數(shù)超過10000的，65歲以上39％，65歲以下71％。男，18歲，惡心、全腹隱痛3小時。體檢：生命體征正常，臍周輕壓痛，右下腹麥?zhǔn)宵c無壓痛。輔檢：血尿常規(guī)、B超，均正常。擬診：腹痛待查：1、急性胃腸炎？2、急性闌尾炎？治療：抗感染等治療。轉(zhuǎn)歸：3小時后癥狀緩解，回家。到家4小時后復(fù)發(fā)，至第二家醫(yī)院觀察7小時后，剖腹探查確診為急性闌尾炎。急性闌尾炎（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（2）右下腹McBurney點壓痛（3）腹膜刺激征（4）血白細(xì)胞計數(shù)男，40歲，持續(xù)性中上腹燒灼樣痛2小時伴惡心。有胃穿孔史（20年前）。體檢：生命體征正常，無肌衛(wèi)，劍下輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)、血淀粉酶、B超、腹部立臥位X片，均x2次（間隔3小時），均正常。擬診：腹痛待查。內(nèi)外科會診。治療：抗感染、對癥等治療。轉(zhuǎn)歸6小時后癥狀稍有緩解，回家。到家7小時后復(fù)發(fā)，至第二家醫(yī)院行腹部CT平掃示：腹部空腔臟器穿孔性病變。剖腹探查確診為胃穿孔。十二指腸潰瘍并穿孔消化道穿孔（1）消化道疾病、腹部創(chuàng)傷史（2）腹膜刺激征

①化學(xué)刺激期②反應(yīng)性期③化膿性感染期（3）休克（4）血白細(xì)胞計數(shù)（5）X片：腹腔游離氣體（6）CT病例D腹痛、頭暈的青年婦女女，30歲，持續(xù)性下腹隱痛4小時伴頭暈。監(jiān)護人述平時較“嬌氣”。體檢：無肌衛(wèi)，左下腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對癥等治療。宮外孕（1）育齡婦女（2）異常月經(jīng)史（3）腹膜刺激征（4）休克（5）血常規(guī)（6）尿妊娠試驗宮外孕病例E腹痛的青年婦女轉(zhuǎn)歸6小時后面色蒼白、癥狀無緩解；腹部CT平掃見子宮至右側(cè)附件之間囊性包塊8x9cm；剖腹探查確診為卵巢黃體破裂。卵巢黃體破裂轉(zhuǎn)歸持續(xù)1小時，血壓無變化；右下肢感覺障礙進行性加重。CTA（胸腹）確診為全層主動脈夾層撕裂。心外科手術(shù)。腹主動脈夾層破裂出血死亡率極高。典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。腹部增強CT。唯一有效的治療方式是迅速采取手術(shù)。主動脈弓夾層降主動脈夾層病例G上腹隱痛、大汗的中年人男，45歲，上腹陣發(fā)性隱痛3小時伴惡心，無高血壓、心臟病史。體檢：面色蒼白、大汗淋漓，無肌衛(wèi)，中上腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。擬診：急性胃腸炎治療：抗感染、抑酸、解痙、支持治療。轉(zhuǎn)歸3小時后，癥狀稍緩解，回家。途中心跳呼吸驟停，返院搶救，心電圖示急性心肌梗死；心肺復(fù)蘇成功、腦復(fù)蘇失敗，6個月后死亡。急性心肌梗死（1）心血管病史（2）上腹痛（3）治療無效（4）心電圖（5）CTnT其它病種絞窄性腸梗阻（小腸、結(jié)腸）急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）子宮內(nèi)膜異位

（巧克力囊腫Chocolatecyst）脾破裂腸系膜上動脈栓塞肺栓塞（PE）其它注意點精分、糖尿病，癥狀和體征會被明顯掩蓋鎮(zhèn)痛、類固醇、抗生素，體征和實驗室檢查結(jié)果會被明顯影響疼痛與嘔吐的關(guān)系劇烈腹痛持續(xù)時間（＞6h，＜48h）糖尿病酮癥酸中毒的病人糖尿病酮癥酸中毒的病人常伴有嚴(yán)重的腹痛，表現(xiàn)為脫水、過度通氣、廣泛性腹部觸痛和肌衛(wèi)、甚至板樣強直，腸鳴音減弱或消失，反跳痛明顯。低血容量、低血壓、低血鉀可能是誘因藥物治療糾正體內(nèi)代謝失衡可使癥狀明顯消失。在任何情況下，糖尿病酮癥酸中毒的治療必須先于外科干預(yù)。病情不穩(wěn)定，外科手術(shù)死亡率極高。最易誤診的腹痛闌尾炎消化道穿孔宮外孕腹