高血壓治療的新思路射頻消融治療課件

頑固性高血壓的射頻消融治療頑固性/難治性高血壓定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)高血壓患者中約有15%～20%屬于頑固/難治性高血壓腎交感神經(jīng)與高血壓腎臟的交感神經(jīng)纖維主要分布在腎動(dòng)脈壁的淺表部位，交感神經(jīng)在腎臟自主神經(jīng)支配中占主導(dǎo)地位激活腎交感神經(jīng)能增加去甲腎上腺素的產(chǎn)生和釋放。去甲腎上腺素作用于β1腎上腺素能受體可介導(dǎo)腎素的釋放，作用于α1受體導(dǎo)致鈉的重吸收和腎血管收縮，這些可導(dǎo)致了腎血流量的減少、血壓的升高腎臟交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，可直接作用于近腎小球細(xì)胞，導(dǎo)致腎素釋放增加腎交感神經(jīng)系統(tǒng)可以通過作用于腎動(dòng)脈收縮和減少到達(dá)致密斑的血鈉含量，干擾腎血流動(dòng)力學(xué)和鈉的重吸收，間接導(dǎo)致腎素釋放增多腎交感神經(jīng)與高血壓交感神經(jīng)、去甲腎上腺素以及腎素最終通過交感-腎上腺素能系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致了血壓的升高腎臟交感神經(jīng)促進(jìn)了高血壓的發(fā)生發(fā)展，而這種機(jī)制依賴于腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維的激活動(dòng)物實(shí)驗(yàn)早期的治療方法-腎交感神經(jīng)切除術(shù)在發(fā)現(xiàn)有效的藥物治療前，頑固性高血壓是一種破壞性疾病，5年死亡率幾乎達(dá)到100%人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到交感神經(jīng)對(duì)高血壓影響的重要性，發(fā)明了包括腎臟的交感神經(jīng)在內(nèi)的內(nèi)臟交感神經(jīng)切除術(shù)來治療重度或者頑固性高血壓Smithwick等報(bào)道1506例接受了內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)治療的患者，手術(shù)組生存率較對(duì)照組高一倍以上，并且在高血壓的各個(gè)發(fā)展階段均有獲益。一半以上的內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)患者中血壓都得到了滿意的控制，此外，交感神經(jīng)切術(shù)使得血壓對(duì)降壓藥物變得更為敏感，因而可減少降壓藥物的種類和劑量腎交感神經(jīng)切除術(shù)有效的抗高血壓藥物出現(xiàn)后引起高血壓治療策略的改變腎交感神經(jīng)切除術(shù)治療頑固性高血壓因?yàn)楸状笥诶丛谂R床普及選擇性交感神經(jīng)去除術(shù)仍然是令人感興趣的治療策略腎交感神經(jīng)分布臨床前試驗(yàn)澳大利亞Krum首先進(jìn)行了臨床前試驗(yàn)證實(shí)了安全性：觀察了接受去神經(jīng)活性的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的造影、病理和組織學(xué)改變(術(shù)后7，30，60，180天)術(shù)后7天內(nèi)皮完整隨訪過程中保持了血管結(jié)構(gòu)完整性30-60天血管修復(fù)完成180天時(shí)未發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄Lancet,2009,373:1275-1281射頻消融設(shè)備SYMPLICITYCATHETERSYSTEM手術(shù)操作示意射頻消融平均40分鐘的導(dǎo)管操作選擇性消融雙側(cè)腎動(dòng)脈交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維能量選擇(5-8W)沿腎動(dòng)脈軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個(gè)區(qū)域內(nèi)，斷續(xù)消融各2min臨床研究(多中心)-頑固性高血壓的腎消融交感神經(jīng)

KrumHetal.Lancet2009;373:1275–81.臨床研究-TheSymplicityHTN-2Trial:arandomisedcontrolledtrial

Renalsympatheticdenervationinpatientswithtreatment-resistanthypertension

目的：證實(shí)以導(dǎo)管消融為基礎(chǔ)的去腎交感神經(jīng)活性治療降低頑固性高血壓的有效性前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)臨床中心：24centersinEurope,Australia,NewZealandLancet2010;376:1903–09TheSymplicityHTN-2Trial初級(jí)終點(diǎn)：兩組間從基線到6月的診室收縮壓的變化次極終點(diǎn):–短期和長(zhǎng)期的安全性?操作相關(guān)的并發(fā)癥?6月eGFR減少>25%，造影發(fā)現(xiàn)的新的動(dòng)脈狹窄,>60%?復(fù)合心血管終點(diǎn)–其他血壓測(cè)量方法(如ABPM,達(dá)到目標(biāo)%,下降10%的百分比等)–左心室功能(心臟磁共振評(píng)價(jià)左室質(zhì)量)TheSymplicityHTN-2TrialTheSymplicityHTN-2TrialTheSymplicityHTN-2TrialTIMECOURSEOFOFFICEBPCHANGETheSymplicityHTN-2TrialHOME&24hAMBULATORYBPTheSymplicityHTN-2TrialRENALCHANGESTheSymplicityHTN-2TrialOTHERSAFETYTheSymplicityHTN-2Trial結(jié)論以導(dǎo)管消融為基礎(chǔ)的去腎交感神經(jīng)活性治療明顯降低頑固性高血壓的血壓水平短期隨訪沒有嚴(yán)重并發(fā)癥TheSymplicityHTN-2Trial局限性樣本量較小隨訪時(shí)間短開放的研究需預(yù)設(shè)最優(yōu)化藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)去神經(jīng)活性治療的療效無