小兒急腹癥診斷和治療

小兒外科急腹癥的

診斷和處理

奉節(jié)縣人民醫(yī)院小兒外科

第一頁(yè)，共75頁(yè)。

一、概述外科急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)治療（常需以手術(shù)為主要治療手段）往往可危及生命的若干腹內(nèi)病變。如何搞好急腹癥教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。第二頁(yè)，共75頁(yè)。小兒外科急腹癥特點(diǎn)：①起病急、病情重且發(fā)展迅速、變化快②病因復(fù)雜、涉及學(xué)科廣③患兒不合作④易導(dǎo)致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重者影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫(yī)師責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處理的理論和實(shí)踐，診治要求及時(shí)、準(zhǔn)確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。第三頁(yè)，共75頁(yè)。㈠腹痛的分類與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。⒈按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。第四頁(yè)，共75頁(yè)。⒉軀體性腹痛的特點(diǎn)：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經(jīng)反射缺如或少見

⑸體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛第五頁(yè)，共75頁(yè)。⒊內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

⑴痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

⑶疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑸常伴有植物神經(jīng)反射

（是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的癥狀，多由心理社會(huì)因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時(shí)性失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌出現(xiàn)相關(guān)改變而組織結(jié)構(gòu)上并無相應(yīng)病理改變的綜合征）

⑹體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛第六頁(yè)，共75頁(yè)。㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點(diǎn)：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。⒈新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。第七頁(yè)，共75頁(yè)。⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長(zhǎng)及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年長(zhǎng)兒腹痛時(shí)?？摁[或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護(hù)腹部，而對(duì)腹痛性質(zhì)、經(jīng)過常常描述不確切，定位能力差。對(duì)腹痛病兒的正確診斷，有賴于醫(yī)生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細(xì)全面地進(jìn)行檢查，方能及時(shí)做出正確的診斷和處理。第八頁(yè)，共75頁(yè)。

二、病因（一）兒內(nèi)科疾?、备箖?nèi)疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。第九頁(yè)，共75頁(yè)。⒉腹外疾?。?⑴呼吸系統(tǒng)疾病：上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾?。杭毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎⑶神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇⑷代謝性疾?。旱脱前Y、糖尿病、尿毒癥、卟啉病第十頁(yè)，共75頁(yè)。⑸傳染?。簜⒘餍行阅X脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態(tài)反應(yīng)性疾?。哼^敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘第十一頁(yè)，共75頁(yè)。（二）兒外科疾病

⒈急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發(fā)穿孔、梗阻，胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎⒉腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因所致的機(jī)械性腸梗阻⒊泌尿道結(jié)石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)⒍肝膿腫、膈下膿腫

第十二頁(yè)，共75頁(yè)。⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。

臍膨出

腹裂第十三頁(yè)，共75頁(yè)。三、小兒外科急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”定位診斷定性診斷定因診斷第十四頁(yè)，共75頁(yè)。培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：

⑴急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷⑵“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥候群⑶定位、定性、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：⑴詳細(xì)詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)之上第十五頁(yè)，共75頁(yè)。㈠詳細(xì)、正確地采集病史。病史對(duì)小兒急腹癥的診斷極為重要，既要真實(shí)又要全面，重點(diǎn)放在腹痛和消化道癥狀上，特別應(yīng)了解以下幾點(diǎn)：⒈小兒外科急腹癥的年齡特點(diǎn)：⑴新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發(fā)育畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等⑵4個(gè)月～2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等第十六頁(yè)，共75頁(yè)。⑶2歲～學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷⑷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。⒉發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。第十七頁(yè)，共75頁(yè)。⒊腹痛部位：一般來說，起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖部位，可以做出病變所在部位的初步判斷，應(yīng)注意以下幾種情況：⑴轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹部或臍周，然后轉(zhuǎn)移至右下腹。⑵異位內(nèi)臟引起的腹痛，如異位闌尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。第十八頁(yè)，共75頁(yè)。⑶放射性疼痛：由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢沖動(dòng)在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：①急性膽囊炎及膽管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③腎及輸尿管結(jié)石可放射至同側(cè)腹部；④右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。第十九頁(yè)，共75頁(yè)。⑷可按小兒腹痛發(fā)作部位，分為以下幾種類型：①上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。②右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲癥。③左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。第二十頁(yè)，共75頁(yè)。④臍周圍痛：多為小腸病變，如腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等，但小嬰兒通常不管何處痛，都指向臍部。⑤右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。⑥左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。⒋腹痛的性質(zhì)：往往表示病變的不同性質(zhì)，在鑒別病變上有重大意義。⑴持續(xù)性鈍痛或隱痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。⑵陣發(fā)性絞痛：一般是管腔阻塞或括約肌痙攣收縮的結(jié)果，而根據(jù)絞痛發(fā)作頻度和劇烈程度，有時(shí)還可反映出梗阻的性質(zhì)（單純性或絞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。⑶既有持續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加?。憾啾硎狙装Y與梗阻并存。絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻性的陣發(fā)性絞痛，至發(fā)生血運(yùn)障礙后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛而又陣發(fā)性加劇。第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。⒌腹痛程度：⑴一般來說，腹痛程度反映了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病變的腹痛可以表現(xiàn)得比較劇烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別。第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的絞痛多較劇烈，病人常滿床翻滾，如膽道蛔蟲癥呈陣發(fā)性鉆頂痛；③胃十二指腸潰瘍穿孔常呈突發(fā)性而劇烈的刀割樣疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有時(shí)非常劇烈，可能導(dǎo)致休克，但病人多寧愿平臥或側(cè)臥、俯臥而不敢多動(dòng)。第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。⒍伴隨的消化道癥狀：因患兒不能用言語(yǔ)或不能準(zhǔn)確用言語(yǔ)表達(dá)其病變情況或疼痛所在，其體征也不如成年患者表現(xiàn)明確，故其診斷主要依靠一般的臨床分析，包括：⑴惡心、嘔吐情況：①須明確其嘔吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，還是咽下后隔一段時(shí)間發(fā)生的噴射性嘔吐；②其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等；第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。⑵腹脹現(xiàn)象：患兒是否有腹脹，其腹脹僅限于上腹部還是累及全腹，有無腹壁靜脈顯露、腹壁紅腫現(xiàn)象。食后嘔吐時(shí)間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時(shí)間越長(zhǎng)，而腹脹越嚴(yán)重，甚至累及全腹部。第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。⑶大便情況：患兒是否有過胎便，第一次排出胎便距出生的時(shí)間；注意大便的性狀及顏色。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征急性出血性壞死性小腸炎則排出帶腐肉臭的紅豆湯樣便。腹痛發(fā)作后停止排便、排氣，可能是機(jī)械性腸梗阻。需綜合全面的材料分析，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息。第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。⒎伴隨的其他癥狀：⑴如腹痛伴發(fā)熱，咳嗽則為呼吸系統(tǒng)疾?、瓢槟蝾l、尿痛、血尿或膿尿者，多為泌尿系統(tǒng)疾患，但闌尾膿腫也可有尿路刺激癥狀或里急后重等腸道刺激癥狀，須注意鑒別。⑶伴黃疸者多系肝膽疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。㈡仔細(xì)、耐心體檢：體檢對(duì)疾病的診斷有著十分重要的意義，腹部檢查對(duì)急腹癥的診斷具有決定性價(jià)值，要多次反復(fù)對(duì)比進(jìn)行。⒈全身情況：生命體征監(jiān)測(cè)，有無脫水、休克等表現(xiàn)，有無心肺病變的表現(xiàn)，有無黃疸（肝膽疾?。?、結(jié)膜蒼白（出血性疾?。?、皮疹（流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過敏性紫癜等）。第三十頁(yè)，共75頁(yè)。

⒉腹部檢查：對(duì)是否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質(zhì)，最具有診斷和鑒別的意義。腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征的部位、范圍和程度，腹股溝區(qū)的查體，直腸指診等。第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴爭(zhēng)取小兒合作接受檢查，嬰幼兒可利用玩具或吸奶；年長(zhǎng)兒力求讓患兒自己用一個(gè)手指，指明疼痛部位或范圍；⑵不合作者，可于啼哭吸氣時(shí)檢查或待病兒睡眠時(shí)進(jìn)行檢查；⑶檢查者應(yīng)態(tài)度和藹，手宜溫暖，動(dòng)作輕柔緩慢；第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。⑷檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對(duì)比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭(zhēng)取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要注意觀察實(shí)施各種手法時(shí)，患兒面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時(shí)有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器穿孔。腹內(nèi)觸及腫塊者對(duì)疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常在腹痛緩解時(shí)，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時(shí)可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)。第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。㈢輔助檢查⒈化驗(yàn)：血常規(guī)、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X現(xiàn)檢查：診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣體、腸腔內(nèi)氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸袢、雙泡征（十二指腸梗阻）、杯狀充盈缺損（空氣灌腸診斷腸套疊）、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石陰影（尿路結(jié)石或膽結(jié)石）、右上腹部或右下腹部鈣化斑塊（胎糞性腹膜炎）等。第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。⒊Ｂ超：有無腹水、結(jié)石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉(zhuǎn)不良）、同心圓包塊（診斷腸套疊）、腹內(nèi)臟器外傷。第三十六頁(yè)，共75頁(yè)。⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗(yàn)結(jié)果可將病變分為三類：⑴有急腹癥指征的陽(yáng)性表現(xiàn)：①能抽得全血20ml（小兒10ml）；②紅細(xì)胞≥1.0×1012/L；③白細(xì)胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染色涂片找到細(xì)菌；⑥有膽汁；⑦有食物微粒。⑵有繼續(xù)嚴(yán)密觀察的指征（中界）：①抽出液目視為粉紅色；②紅細(xì)胞（0.5－1.0）×1012/L（鈍性損傷后）；③白細(xì)胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175單位/dl。⑶可暫時(shí)保守治療的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白細(xì)胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75單位/dl。第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。⒌腹部CT、ECT：腹內(nèi)各臟器改變、美克爾憩室等⒍腹腔鏡檢查：直視腹內(nèi)各臟器改變。腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對(duì)性的治療，是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一，對(duì)腹腔臟器干擾小，對(duì)患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、痛苦小、美容、住院時(shí)間明顯縮短。第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？其次判斷外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。㈠首先判斷有無外科急腹癥？⒈內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：⑴有引起腹痛的內(nèi)科疾病本身固有的癥狀和體征；⑵一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑶發(fā)病一般緩慢，腹痛可輕可重，腹痛部位不明確，短期內(nèi)病情不惡化，喜按。但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對(duì)原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。第四十頁(yè)，共75頁(yè)。⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛；⑸發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象；⑹可有其他部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎，肺部有羅音；⑺急診腹透無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，特殊檢查有內(nèi)科疾病病變的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。⒉外科急腹癥的特點(diǎn)：⑴腹痛起病急，多先于發(fā)熱或嘔吐；⑵腹痛較劇烈，且部位明確，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化，拒按；常頻發(fā)嘔吐，或嘔吐物含糞便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥；⑷可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體；第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。⑸可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等；⑹腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失；⑺可捫及腹部包塊及索狀物；⑻急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等；⑼發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，進(jìn)行性貧血等；⑽既往有腹部手術(shù)史而突發(fā)腹痛。第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。表1外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。㈡其次判斷外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)：

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……⑴一般起病較急，腹痛為持續(xù)性；⑵炎性病變所在處癥狀、體征最明顯；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒癥狀的出現(xiàn)在腹痛后明顯。第四十五頁(yè)，共75頁(yè)。⒉急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。⑴發(fā)病突然，呈突發(fā)性持續(xù)性腹痛；⑵腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹；⑶腹膜刺激征陽(yáng)性；⑷腸鳴音減弱或消失；⑸腹部X線檢查可見膈下游離氣體；⑹診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。⒊急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)：腸、膽、輸尿管、卵巢……⑴起病急驟，開始癥狀即劇烈；⑵腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加?。虎嵌喟橛袊I吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲；膽道梗阻時(shí)，可伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等；⑷輔助檢查可提供診斷依據(jù)。第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點(diǎn)：外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）⑴嘔血、便血等，可有外傷史；⑵可為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；⑶可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；⑷紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白進(jìn)行性下降；⑸診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。㈢最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度：⒈根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識(shí)判定；⒉根據(jù)病變的某些特征判定，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎；臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲多為機(jī)械性腸梗阻；果醬樣血便多為腸套疊。⒊配合必要的檢查：化驗(yàn)、X線、B超等。第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。病史體檢

輔助檢查腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內(nèi)科急性腹痛定性定位定因急腹癥診斷思維及程序第五十頁(yè)，共75頁(yè)。臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。急性腹痛多病情復(fù)雜，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理十分重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰，“走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。第五十一頁(yè)，共75頁(yè)?！耙辉苯忉尲毙愿雇此霈F(xiàn)的癥候群對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿②將疾病出現(xiàn)的癥候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的癥候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前出血點(diǎn)+血便（量少）腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。五、小兒外科急腹癥的處理原則㈠診斷不明時(shí)的處理⒈嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；⒉觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓、監(jiān)測(cè)生命體征、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防治休克；⒊未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。㈡外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇⒈需要立即手術(shù)⑴血管性疾?。耗c旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)等絞窄性腸梗阻、嵌頓疝、水或空氣灌腸不能整復(fù)的腸套疊、粘連性腸梗阻后期、脾或性腺扭轉(zhuǎn)；⑵急性管腔穿破：異物、醫(yī)源性或藥物誘導(dǎo)的消化道穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性穿孔、病理性穿孔（壞死性小腸結(jié)腸炎、腸傷寒、痢疾、美克爾憩室穿孔）、新生兒胃穿孔、先天性巨結(jié)腸并穿孔等；第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。⑶急性出血：外傷致實(shí)質(zhì)性臟器損傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、外傷造成腹內(nèi)的主要血管損傷、美克爾憩室大出血等；⑷腹內(nèi)急性炎癥：急性闌尾炎化膿穿孔、急性膽囊炎、膽管炎并穿孔等；急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥；⑸先天性腹壁缺損，如腹裂、臍膨出囊壁破裂等。第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。⒉可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分的術(shù)前準(zhǔn)備⑴腸梗阻：先天性疾?。ㄏ忍煨阅c閉鎖和狹窄、先天性無肛、環(huán)狀胰腺等）、粘連性腸梗阻早期、術(shù)后腸套疊、腫瘤（淋巴瘤）；⑵感染、寄生蟲?。涸缙诩毙躁@尾炎、寄生蟲性腸、膽管梗阻、急性膽囊炎、膽管炎；腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腫較??；急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；⑶不危及生命的出血：炎癥性腸病、腫瘤內(nèi)出血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹內(nèi)臟器外傷；第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。⑷外傷：胰腺損傷；⑸腫瘤：腹腔內(nèi)和腹膜后病變（淋巴管瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤）；⑹消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎已局限；⑺術(shù)后吻合口瘺，腹膜炎局限且引流通暢；⑻原發(fā)性腹膜炎；⑼其它：膽道結(jié)石引起的梗阻第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。⒊一般不需要手術(shù)的外科急腹癥⑴麻痹性腸梗阻，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓；⑵蛔蟲、糞石所致的急性腸梗阻；⑶腹膜后血腫無進(jìn)行性失血表現(xiàn)。第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。㈢急腹癥外科干預(yù)治療的反指征雖有腹痛癥狀，但其實(shí)并非外科急腹癥的情況：⒈呼吸系統(tǒng)病變：因前腹壁由第7-12肋間神經(jīng)和第1腰神經(jīng)所支配，故下胸部炎癥?？梢鹕细共康奶弁春蛪和矗ㄈ缦氯~肺炎和胸膜炎）。通過胸部檢查，必要時(shí)佐以X線拍片做出鑒別。⒉心血管系統(tǒng)病變：心肌缺氧時(shí)引起的疼痛常在胸骨后，但有時(shí)可放射到上腹部，因而疑為潰瘍病穿孔等急腹癥。過去有心臟病史者，對(duì)診斷有幫助，可疑病例請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，并作心電圖等檢查。第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。⒊食管病變：急性食管炎、憩室炎或食管痙攣引起的疼痛，主要在胸骨后，但也可放射到上腹部。食管炎或潰瘍出血，也可能被誤診為一般的上消化道出血（尤其食管靜脈曲張出血），而進(jìn)行錯(cuò)誤的手術(shù)治療。為了避免此種嚴(yán)重的錯(cuò)誤，有時(shí)需做鋇餐造影或食管鏡檢查。⒋背部病變：脊髓、髓腔或脊柱本身病變（直接損傷、血腫刺激、癌腫轉(zhuǎn)移等）或椎旁肌肉的外傷，有時(shí)可因下胸部神經(jīng)和第一腰神經(jīng)的刺激而引起劇烈的腹痛，應(yīng)詳細(xì)檢查脊柱和神經(jīng)有無損傷（后者常表現(xiàn)為神經(jīng)分布范圍的皮膚過敏或感覺遲鈍）。第六十頁(yè)，共75頁(yè)。⒌前腹壁損傷：前腹壁的開放性損傷，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)一般不難確定是否已穿破腹膜并累及內(nèi)臟，但前腹壁的閉合性挫傷是否伴有內(nèi)臟損傷有時(shí)不易肯定。一般說來，單純腹壁挫傷者輕按傷處時(shí)其觸痛范圍僅僅限于損傷之處，腹肌收縮時(shí)會(huì)引起疼痛和觸痛的加劇，而腹內(nèi)病變?cè)诟辜∈湛s時(shí)往往觸痛反而減輕。⒍內(nèi)科疾病：帶狀皰疹、過敏性紫癜、鉛中毒、脊髓結(jié)核、急性胃腸炎、食物過敏中毒、腎上腺衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。㈣腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用⒈有些小兒外科急腹癥的癥狀和體征不典型，給臨床診斷和治療帶來困難。⒉急診腹腔鏡手術(shù)不僅可以對(duì)腹部病變及時(shí)做出診斷和處理，而且可使一些患者避免不必要的剖腹手術(shù)，可以在明確病變性質(zhì)、部位和范圍的前提下，根據(jù)擬行手術(shù)方式協(xié)助選擇一個(gè)最準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口。第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。⒊腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對(duì)性的治療。避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大切口小手術(shù)，探查不全面的弊病。⑴在診斷方面，與其他各種輔助檢查相比更準(zhǔn)確、更直觀，如能發(fā)現(xiàn)放射性核素掃描發(fā)現(xiàn)不了的小的腸重復(fù)畸形或美克爾憩室病灶，并同時(shí)給予相應(yīng)治療。⑵在治療方面，急腹癥的處理更簡(jiǎn)潔，方法更靈活，可以在腹內(nèi)處理，也可提出腹外處理后還納。第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。⒋腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一，對(duì)腹腔臟器干擾小，對(duì)患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、痛苦小、美容、住院時(shí)間明顯縮短?？蓱?yīng)用于診斷和治療闌尾炎、消化道出血、腸重復(fù)畸形、美克爾憩室、腸套疊、膽道穿孔、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻等。第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。六、臨床常見的小兒外科急腹癥的特點(diǎn)急性闌尾炎腹股溝斜疝嵌頓急性腸套疊

由“小病”發(fā)展到“大病”“小病”也可釀大禍第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。㈠急性闌尾炎⒈由于小兒的生理解剖特點(diǎn)，小兒急性闌尾炎的診斷較成人困難，尤其是嬰幼兒。發(fā)生闌尾穿孔時(shí)易造成彌漫性腹膜炎，且年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型，無明確的轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹瀉、腹脹、中毒癥狀重。而且，病史采集、體格檢查困難及病情變化快等特征，處理十分棘手，就診時(shí)患兒因闌尾穿孔而形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎者約有30-40%。對(duì)難于確診、又不能排除急性闌尾炎的急腹癥，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。在家長(zhǎng)配合的情況下，應(yīng)積極剖腹探查，以明確診斷、及時(shí)處理，以防漏診、誤診及嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)小兒急性闌尾炎積極外科處理是恰當(dāng)?shù)?。⒉耐心、?xì)致和反復(fù)進(jìn)行腹部檢查是確定診斷的關(guān)鍵，檢查的重點(diǎn)應(yīng)放在右下腹是否有固定壓痛，此征對(duì)診斷有決定性意義。第六十六頁(yè)，共75頁(yè)。㈡腹股溝斜疝嵌頓⒈新生兒及嬰幼兒嵌頓疝容易誤診、漏診，合并癥高，睪丸或卵巢易壞死⑴對(duì)于患兒不明原因的哭鬧、煩躁、嘔吐、拒乳、腹脹、便血等應(yīng)高度警惕。⑵新生兒及嬰幼兒腹股溝斜疝初發(fā)時(shí)疝塊較小，而腹壁脂肪較厚，發(fā)病時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)檢查患兒腹股溝區(qū)有無腫物，肛診十分必要，與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)內(nèi)環(huán)處組織飽滿，甚至可觸及內(nèi)環(huán)處的蒂狀物。⑶新生兒腸壁菲薄，透光試驗(yàn)對(duì)于鑒別診斷不可靠。⑷對(duì)于已確診為嵌頓疝的病例，若出現(xiàn)腹股溝區(qū)及陰囊或大陰唇紅腫明顯、腹脹、腹壁紅腫、血便等，行B超和腹部X線檢查。⑸新生兒腹股溝斜疝嵌頓禁忌手法復(fù)位，應(yīng)積極手術(shù)探查。第六十七頁(yè)，共75頁(yè)。⒉女童腹股溝斜疝：⑴腹股溝區(qū)觸痛性腫塊，易誤診為腹股溝淋巴