肝性腦病的發(fā)病機(jī)制護(hù)理課件

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

(hepaticencephalopathy)消化內(nèi)科沈雪梅Q(chēng)UESTIONS:為什么鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥可以引起肝性腦病?血氨增加的因素？病因：

主要：肝硬化尤其是肝炎后肝硬化

其他：@門(mén)體分流(porto-systemic)術(shù)引起（改善門(mén)靜脈高壓）@重癥肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎的急性或爆發(fā)性肝衰竭階段@其他肝膽疾病病理基礎(chǔ)：

肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)-體靜脈分流術(shù)造成或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物未被肝解毒和清除，便經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血-腦脊液屏障而直接進(jìn)入腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā)病機(jī)制：（尚未完全明確）1氨中毒學(xué)說(shuō)2胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用3假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)4r-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)5氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)

1）氨的形成和代謝

血氨主要來(lái)自胃腸道、腎和骨骼肌生成的氨，其中胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶(hù)。

正常人胃腸道每日產(chǎn)氨約4g，主要以非離子型氨（NH3）在結(jié)腸部位彌散進(jìn)入腸黏膜。游離的NH3有毒性，能透過(guò)血-腦屏障；NH4

+則相對(duì)無(wú)毒，不能透過(guò)血-腦屏障。NH3+H+=NH4

+

PH>6，NH3大量彌散入血PH<6，以NH4+形式從血液轉(zhuǎn)至腸腔，排除體外。機(jī)體清除氨的主要途徑為:A腎排氨的主要場(chǎng)所。1）腎臟的排酸保堿功能使其在排酸的同時(shí)，大量的排出NH3

2）來(lái)自腸道的氨在肝內(nèi)合成尿素B肝、腎、腦等組織消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺C血氨過(guò)高時(shí)少量氨可從肺部呼出D由腸道排出肝性腦病是血氨增高的原因：外源性攝入過(guò)多含氮食物或藥物內(nèi)源性上消化道出血后，停留在腸道內(nèi)的血液分解為氨感染性腎前性與腎性氮質(zhì)血癥時(shí)，血中的大量尿素彌散至腸腔轉(zhuǎn)變成氨門(mén)體分流時(shí)，腸道的氨未經(jīng)解毒直接入血鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥總而言之：氨的生成過(guò)多和（或）代謝清除減少都會(huì)引起血氨增加，引發(fā)肝性腦病。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低，使腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能。氨是具有神經(jīng)毒性的化合物，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接受損害。氨在大腦的去毒過(guò)程中，需消耗大量的輔酶、ATP、谷氨酸，產(chǎn)生大量的谷氨酰胺谷氨酰胺是一種有機(jī)滲透劑，可導(dǎo)致腦水腫

谷氨酸是大腦的重要神經(jīng)興奮遞質(zhì)2.胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝形成甲基硫醇及其衍變物二甲基亞砜,二者均可引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。

肝臭

甲基硫醇AND二甲基二硫化物

在肝衰竭的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用胺、硫醇或短鏈脂肪酸都不足以引發(fā)肝性腦病。由此可見(jiàn)，胺、硫醇或短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能是誘發(fā)肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。3.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)原理：神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)完成的。興奮：兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、門(mén)冬氨酸抑制：5-羥色胺、r-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)4.r-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)

ＧＡＢＡ是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時(shí)，ＧＡＢＡ的濃度增高，血－腦屏障的通透性增加，大腦突觸后神經(jīng)元的ＧＡＢＡ受體增多．這種受體不僅與ＧＡＢＡ結(jié)合，還與巴比妥類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)藥物結(jié)合．

上述三者的任何一種與受體結(jié)合后，均可導(dǎo)致神經(jīng)受體抑制．5.氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)肝硬化失代償期病人血漿中的芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、洛氨酸、色氨酸）增多，而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少。

正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解，支鏈氨基酸主要在骨骼肌分解，胰島素可使支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織。

肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸分解減少而使血中濃度增加；支鏈氨基酸則由于胰島素被肝的滅活減少，使其在血的濃度減少。繼續(xù)假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)…3.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)